задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Задача № 1. Больной 27 лет обратился с жалобой на наличие безболезненного опухолевидного образования в подъязычной области справа, которое заметил около полутора месяцев назад. Связывает его появление с частым употреблением варёной рыбы, которую очень любит. Образование медленно увеличивалось в размерах. Неделю тому назад, после приема грубой пищи, обратил внимание на выделение изо рта большого количества вязкой прозрачной жидкости без вкуса и запаха, после чего образование уменьшилось, но через сутки оно вновь стало увеличиваться и достигло прежних размеров, что и вынудило пациента обратиться к врачу. При внешнем осмотре патологических изменений не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, открывание рта свободное. В подъязычной области справа имеется опухолевидное образование размерами 3,5 х 2,0 х 1см, вытянутой, округло-овальной формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное. Слизистая оболочка над ним истончена, полупрозрачная. Сквозь неё просвечивает скопившееся содержимое голубоватого оттенка. Основание языка незначительно смещено в здоровую сторону. При пункции опухолевидного образования получена вязкая, тягучая, прозрачная жидкость. 1. Поставьте диагноз. 2. Какова возможная причина заболевания? 3. Анатомо-топографическое положение подъязычных слюнных желез. 4. С чем связано уменьшение размеров новообразования? 5. Что представляет собой вязкая, тягучая жидкость? 6. Варианты хирургического лечения данного заболевания. 7. Какие осложнения возможны при проведении операции? Ответы к задаче № 1 1. Диагноз: Ранула или ретенционная киста правой подъязычной слюнной железы. 2. Наиболее вероятная причина – многократная травма в области выводных протоков ПЯСЖ рыбными косточками, последующее рубцевание и блокада выводных протоков. 3. ПЯСЖ располагаются над челюстно-подъязычной мышцей, рядом находятся язычные вена и артерия, подъязычный нерв, клетчатка. 4. Внезапное выделение в полость рта значительного количества вязкой прозрачной жидкости говорит о перфорации капсулы кисты либо при избыточном давлении в её полости, либо при травме. 5. Содержимое таких кист – не что иное, как концентрированная слюна с очень большим содержанием муцина. 6. Из-за сложной архитектоники области наиболее реальным вариантом лечения ранул является пластическая цистотомия (она же марсупиализация, она же ботрахопластика). Заключается в широком рассечении кисты по ходу подъязычного валика с последующим подшиванием краёв кистозной полости к слизистой оболочке дна полости рта. Первоначально вскрытая полость кисты заполняется рыхло йодоформной марлей, которая постепенно выталкивается оттуда рубцующимися тканями, а эпителий капсулы бывшей ПЯСЖ метаплазирует в обычный эпителий оболочки полости рта. Вариант цистэктомии очень редко применяется из-за тонкости оболочки, сложного анатомического строения и малого пространства для работы хирурга. 7. При цистэктомии возможно обильное кровотечение из артерии языка, вен, расположенных в этой области. Повреждение подъязычного нерва приводит к гемиплегии мышц языка, а воспалительные осложнения – к флегмоне всего подъязычного пространства и к рубцам, ограничивающим движения языком и нарушениям речи. Задача № 2. Больной Б., 37 лет, жалуется на наличие свищей на коже в заднем отделе поднижнечелюстной области справа, ограниченное открывание рта. Три месяца назад был удален разрушенный 48 зуб, после чего появились припухлость в области угла нижней челюсти справа, ограниченное открывание рта. Через месяц и две недели, после «прорыва» припухлости там появились свищи с небольшим количеством гнойного отделяемого. Температура тела почти все время была субфебрильной. При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области угла нижней челюсти справа и в заднем отделе поднижнечелюстной области, кожа над припухлостью синюшно-багрового цвета, с характерным видом «стёганого одеяла». Здесь же имеются 4 свища со скудным, гнойно-крошковидным отделяемым. При пальпации определяется умеренно болезненный, деревянистой плотности инфильтрат. Рот открывается на 1,5 см между центральными резцами, лунка 48 полностью зажила. 1. Какое заболевание можно предположить? 2. Каковы этиологические моменты развития данного заболевания? 3. Каковы пути распространения инфекции? 4. Какие клинические проявления характерны для данного заболевания? 5. Какой метод диагностики может помочь в постановке окончательного диагноза? 6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены? Ответы к задаче № 2 1. Наиболее вероятный диагноз: актиномикоз в области угла нижней челюсти справа, кожно-мышечная форма. 128 2. Заболевание вызывается лучистыми грибами, которые сапрофитируют в полости рта почти каждого здорового человека. Только высокий уровень сенсибилизации и резкое ослабление всех видов иммунитета может привести к возникновению актиномикоза. 3. Распространяется актиномикоз контактным, одонтогенным, лимфогенным и гематогенным путями. 4. Наиболее патогномоничные симптомы актиномикоза: деревянистой плотности инфильтрат в месте первичного внедрения лучистого грибка в ткани, синюшно-багровая окраска кожи над инфильтратом и симптом «стёганого одеяла», который возникает за счёт наличия множества свищей, устья которых образуют втянутости. Из свищей могу выделяться, наряду с гноем, крошковидные включения, содержащие элементы друз лучистого грибка. 5. Для уточнения диагноза необходимо использовать кожно-аллергическую пробу с актинолизатом по Аснину. Внутрикожно, во внутреннюю поверхность предплечья, вводится 0,1 мл актинолизата (продукт спонтанного лизиса колонии актиномицетов). В другое предплечье, симметрично. Вводится столько же стерильного мясопептонного бульона для контроля. Через 12-24 часа оценивают реакцию организма на введённый антиген. Если вокруг места введения никаких проявлений, лишь лёгкая краснота – реакция отрицательная. Если краснота вокруг места инъекции более 1,5-2 см и имеется волдырь – реакция положительная. Наиболее надёжным способом диагностики является сочетание иммуноспецифической реакции с гистологическим исследованием: взятием кусочка тканей во всю толщу из зоны поражения. 6. Лечение может быть иммунонеспецифическим (большие дозы антибиотиков, противогрибковые препараты, соли тяжёлых металлов, малые дозы рентгеновского излучения) и иммуноспецифическим (лечение актинолизатом). Актинолизатотерапия проводится с учётом рекомендаций большого русского учёного Безредки: начиная с дозы «переносимости» 129 (около 0.3 мл) с повышением ежедневно на 0.2 мл до дозы «терпимости» (около 1,6 мл). После этого выдерживается «плато» на максимально терпимой организмом дозе в течение недели и начинается снижение дозировки по 0,2 мл в сутки до первоначальных 0,3 мл. Через два месяца при необходимости курс повторяется. Лечение актинолизатом по методу Сутеева: внутримышечно, за один раз, вводится максимальная доза – 3 мл. При отсутствии отрицательных реакций через три дня вводится ещё столько же. Подобное лечение длится в течение месяца и даёт хороший клинический результат. Задача № 3. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на невозможность закрыть рот после акта зевания. При осмотре лицо больного вытянуто в длину за счет смещения нижней челюсти книзу и кпереди. Рот полуоткрыт, из него самопроизвольно вытекает слюна, попытки закрыть рот ни к чему не приводят, только вызывают боль в мышцах и в области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) с обеих сторон. Больной расстроен и беспомощен. Речь неразборчива. При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов наличия суставных головок в ямках не определяется. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие клинические данные, отсутствующие в описании, характерны для данного вида патологии? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Перечислите факторы, способствующие возникновению данного вида патологии. 5. Классификация данного вида патологии. 6. Проведите дифференциальную диагностику. 7. Методы устранения данной патологии через 1-З часа после случившегося. 8. Тактика ведения больных после устранения данной патологии. Ответы к задаче № 3 1. Диагноз: острый передний двусторонний вывих нижней челюсти. 2. У таких больных возникает чувство плохо контролируемой паники, толкающее их на необдуманные поступки, невозможность общения, приёма пищи, смыкания зубных рядов, чувство социальной ущербности. 3. Необходимо провести рентгенографию (РГ) по Шюллеру-Майеру или по Йозефу, или по Парма. Все они позволяют добиться главного: наименьшее количество наложений костных структур на область ВНЧС и определение положения суставных головок нижней челюсти. 4. Кроме акта зевания к этой патологии могут привести: громкий крик, чрезмерное открывание рта при откусывании большого куска пищи, рвота, удар в подбородок сверху вниз, а также длительное незакрывание рта на приёме у стоматолога. Нередко вывих нижней челюсти встречается при интубации трахеи у больных во время проведения наркоза. 5. Вывихи нижней челюсти делятся на острые (передний и задний, одно- и двухсторонний) и привычные (передний одно- и двусторонний). Встречаются также застарелые невправленные вывихи. Острым вывих считается в течение 12-24 часов после травмы. Спустя неделю – застарелым. Если вывих удаётся больному вправить самостоятельно, то в большинстве случаев формируется привычный вывих. 6. Суть ДД состоит в определении положения суставных головок нижней челюсти (НЧ). Если одна головка в ямке, а другая нет – вывих односторонний. Если головка кпереди от козелка уха вывих передний, кзади – задний. Если больной открывает рот шире, чем положено в норме – вывих привычный, если это произошло впервые – острый. 7. Лечение – классическое вправление НЧ. Больной сидит, плотно прижавшись всем телом и головой к твёрдой поверхности. Врач, обернув большие пальцы марлей, накладывает их на моляры нижней челюсти больного и в течение минуты (не менее!) отдавливает НЧ книзу, используя не только силу, но и собственный вес. При этом происходит растягивание напряжённых жевательных мышц. После НЧ смещается врачом кзади и слегка подталкивается вверх. В этот момент врачу необходимо быстро убрать пальцы на внутренние косые линии НЧ, чтобы не получить травму рефлекторно сжавшимися зубами пациента. Вывих вправлен. 8. После вправления вывиха НЧ её необходимо иммобилизировать на срок 2,5-3 недели либо с помощью теменно-подбородочной жёсткой повязки, либо гипсовой головной шапочки и стандартной пращи Энтина, либо с помощью двучелюстного лигатурного связывания зубов, либо с помощью аппарата Бетельмана, коронок Катца, шины Ядровой. Задача № 4. Пациентка 43 лет обратилась с целью санации полости рта. Любые стоматологические манипуляции вызывают у нее сильный, неконтролируемый страх. В процессе лечения пациентке предстоит удаление 18, 15, 14, 27, 36, 38, 44 и 46 зубов. 1. Какими способами и средствами можно уравновесить психологическое состояние пациентки? 2. Какими будут особенности премедикации при наличии у пациентки ишемической болезни сердца (сахарного диабета, бронхиальной астмы)? 3. Какой вид обезболивания может быть использован при удалении 18, 15 и 14 зубов? 4. Каким анестетикам будет отдано предпочтение при удалении зубов, если у пациентки гипертоническая болезнь? 5. Опишите методику проведения торусальной анестезии. 6. Каковы критерии наступления торусальной анестезии? |
