задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ответы к задаче № 4 В данном случае у больной отмечается высокая психическая лабильность, намечается большой объём хирургического вмешательства. 1. Премедикация в обязательном порядке (схемы №2 по Бернадскому, по Панину, по Чернышевой). 2. На ночь, перед операцией: диазолин 1 драже + феназепам 1 таб. Утром: диазолин 1 драже + атаракс 1 гранула. За 30 минут до начала операции: 2 мл димедрола + 2 мл анальгина 50% в/м. После чего вводится анестетик без вазоконстриктора в виде соответствующей анестезии и проводится необходимое вмешательство. 3. Проводится туберальная анестезия вы сочетании с палатинальной плюс инфильтрационное обезболивание в области 14 зуба. 4. Предпочтителен лидокаин 2% без адреналина, либо скандонест, мепивакаин. 5. Обязательные условия для проведения торусальной анестезии: максимально широко открытый рот (иначе торус недостижим из-за перекрытия верхними зубами) и расположение шприца на противоположных молярах. Точка вкола – на 0,5 см ниже верхнего третьего моляра в латеральную часть крылочелюстной складки. Далее – до упора в кость. 6. Появление онемения в области нижней губы и угла рта соответствующей стороны, а также боковой поверхности языка. Задача № 5. Через 5 минут после проведения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина в количестве 5 мл для удаления 14 зуба, у больного появилось ощущение слабости, бледность кожных покровов, ощущение тяжести за грудиной, шумное дыхание, осиплость голоса, сердцебиение, холодный пот, АД снизилось до 90/50 мм.рт.ст. Затем, после судорог, возникла потеря сознания. 1. О каком осложнении может идти речь? 2. С какими состояниями необходимо дифференцировать описанное осложнение? 3. По каким признакам может проводиться дифференциальная диагностика? 4. Изложите последовательность неотложных мероприятий по борьбе с возникшим состоянием. 5. Каковы возможные варианты течения описанного патологического состояния? 6. Перечислите осложнения местной анестезии общего характера? 7. Профилактика осложнений при местном обезболивании. Ответы к задаче № 5 1. Анафилактический шок. 2,3. С обмороком (давление не падает, нет болей за грудиной); коллапсом (сознание сохранено, нет болей за грудиной); анафилактоидными реакциями (имеются кожные проявления, сознание сохранено, давление слабо падает). 4. Первым делом вводятся препараты коры надпочечников (кортикостероиды) из расчёта 4-5 мг на кг веса больного для нейтрализации массивного выброса гистамина в кровяное русло. После чего (в срочном порядке!) место инъекции анестетика любыми способами блокируется с тем, чтобы сделать невозможным всасывание антигена в кровь больного. Поддерживается сердечная деятельность (мезатон в/в, коргликон в/в) и дыхательная (цититон или лобелин в/м, кордиамин п/к). Больной сразу укладывается, обеспечивается приток свежего воздуха в большом количестве. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия, срочно вызывается бригада скорой помощи. 5 Вариантов два: выведение больного из состояния анафилаксии с дальнейшим обследованием и лечением у аллерголога и невыведение больного из данного состояния 6. Обморок, коллапс, аллергические реакции. 7. Перед любыми манипуляциями крайне важно выяснить аллергологический анамнез больного. В том случае, если введение препарата первое – неожиданностей быть не должно. Если ваша анестезия - вторая по счёту, проведение специальной аллергической пробы является обязательной! Только после пробы можно приступать к вмешательству. Задача № 6. У пациентки, находящейся на 4 месяце беременности возникла необходимость удаления разрушенного 38 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. 1. Существуют ли противопоказания к удалению зуба? 2. Какие анестетики наиболее предпочтительны в данной ситуации? 3. Как необходимо подготовить больную к операции удаления зуба? 4. В какой период беременности наиболее рационально проводить плановые стоматологические вмешательства? 5. Какую анестезию следует выполнить? 6. Какие чувствительные нервы, помимо ветвей V пары, участвуют в иннервации слизистой оболочки ретромолярного треугольника и как их блокировать? 7. Каким инструментом можно удалить 38 зуб? Опишите методику. 8. Особенности послеоперационного периода у беременных. Ответы к задаче № 6 1. Беременность - относительное противопоказание к операции. 2. Предпочтительны анестетики без содержания вазоконстрикторов. 3. Провести предварительную беседу, успокоить пациентку. Использовать при этом элементы суггестии, НЛП. 4. Плановые хирургические стоматологические вмешательства беременным лучше проводить во втором триместре. При возникновении срочных показаний фактор срока беременности значения не имеет. 5. Следует выполнить либо торусальную анестезию, либо мандибулярную в сочетании с выключением щёчного нерва. 6. Ретромолярный треугольник, кроме ветвей третьей ветви тройничного нерва, может получать иннервацию от веточек языкоглоточного нерва. Их выключение нетрудно обеспечить инфильтрационной анестезией. 7. Кроме щипцов «горизонтальных без шипов» можно использовать прямой элеватор при условии, что имеются три соседних с 38 устойчивых опорных зуба. Врач, располагаясь спереди от пациента, вводит жало прямого элеватора между пришеечными третями корней 38 и 37 зубов под углом в 40- 45 градусов. Охватив левой рукой НЧ больного, опираясь на заднюю поверхность корня 37 зуба, он поворачивает ребро элеватора кверху, выталкивая 38 зуб из лунки по плавной дуге. Повторяя это движение 5-6 раз врач добивается вывихивания удаляемого зуба из лунки. Извлечь вывихнутый зуб можно теми же «горизонтальными» щипцами. 8. Особенностью послеоперационного периода у беременных является склонность к поздним луночковым кровотечениям из-за снижения активности свёртывающей системы крови. В этой связи необходимо постоянное наблюдение за такими пациентками вплоть до полного заживления лунки удалённого зуба. При возникновении кровотечения следует обойтись только физическими или механическими способами остановки, не прибегая к химическим или биологичсеким. Задача № 7. Каретой скорой медицинской помощи в челюстно-лицевое отделение городской больницы доставлен больной в возрасте 45 лет с жалобами на сильные ноющие боли в области припухлости на верхней челюсти справа, высокую температуру (до 39,5° С), потрясающие ознобы, общую слабость, недомогание, плохой сон и аппетит. Состояние больного средней тяжести. Заболевание связывает с удаленным три дня тому назад 17 зубом, который был долгое время разрушен и неоднократно беспокоил. Местно: выраженная асимметрия лица за счет припухлости в верхнем отделе правой щёчной, скуловой и подглазничной областях справа. Естественные складки сглажены, угол рта справа опущен, глазная щель справа сужена. Кожные покровы над припухлостью гиперемированы, имеется коллатеральный воспалительный отек мягких тканей, пальпация в центре припухлости болезненна. Кожа в этом участке с трудом собирается в складку. Пальпируются увеличенные множественные, болезненные регионарные лимфатические узлы. Открывание рта слегка затруднено – контрактура 1 степени. В полости рта: имеется гиперемия слизистой оболочки в области альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон в проекции удалённого 17 зуба. Переходная складка от 17 до 13 зуба сглажена. Пальпируется болезненный инфильтрат по переходной складке от 17 до 13 зуба с флюктуацией в центре. Лунка удаленного ранее 17 зуба заполнена остатками распавшимся кровяного сгустка, стенки её покрыты серовато- грязным налетом. Имеется неприятный запах изо рта, подвижность интактных 16, 15 и 14 зубов. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Классификация заболевания. 3. Какие дополнительные методы обследования, позволяющие уточнить диагноз, не указаны в условии задачи? 4. Поставьте окончательный диагноз. 5. Составьте план комплексного лечения. 6. Ваше отношение к зубам, находящимся в очаге воспаления при этом заболевании? 7. Исход заболевания? Возможные осложнения? Ответы к задаче № 7 1. Острый остеомиелит верхней челюсти справа от 17 зуба. 2. Остеомиелиты острые делятся на серозную стадию и гнойную, а по распространению – на ограниченную форму, локальную и диффузную. 3. Возможно также вовлечение в процесс верхнечелюстного синуса (ВС) с симптомами острого серозно-гнойного гайморита. При исследовании крови будет иметь место выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 35-50 мм/час). 4. Острый локальный остеомиелит верхней челюсти справа от 17 зуба. 5. Лечение будет заключаться в реализации следующих основных этапов: а) удаление только причинного зуба и вскрытие образовавшихся гнойных очагов; б) назначение соответствующих доз антибиотиков и сульфаниламидов; в) антигистаминные, десенсибилизирующие препараты; г) дезинтоксикационная терапия; д) иммунокоррекция и иммуностимуляция; е) на стадии реконвалесценции – ФТ и витаминотерапия до полной реабилитации. 6. Интактные зубы, расположенные рядом с причинным зубом не удаляются! 7. При адекватном и своевременном лечении исход только один: выздоровление. При несвоевременном обращении больного или не совсем верном лечении возможен переход в хроническую стадию со всеми вытекающими последствиями. Задача № 8. Больной 38 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жалобой на болезненную припухлость под нижней челюстью слева. Увеличение припухлости возникает при приеме пищи и сопровождается резкими болями колющего характера. Спустя 20-ЗО минут припухлость постепенно уменьшается, вместе с этим ослабевает интенсивность боли. Болен около 7-8 месяцев, когда впервые обратил внимание на возникающую боль при еде и появление припухлости в поднижнечелюстной области. Периодически припухлость и боли исчезали, но ненадолго. Последний месяц при приеме пищи боли возникали постоянно и были более резкими по сравнению с предыдущим периодом. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре патологии не выявлено. При бимануальной пальпации в левой поднижнечелюстной области определяется слегка увеличенная левая поднижнечелюстная слюнная железа, безболезненная, мягко-эластической консистенции. В среднем отделе левого Вартонова протока при бимануальной пальпации определяется наличие овальной формы болезненного уплотнения размерами 1,0 х 0,3 см. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования можно провести? 3. Причины возникновения заболевания. 4. Классификация данной патологии. 5. Опишите методику хирургического лечения данной патологии. 6. Возможные осложнения. Ответы к задаче № 8 1. Сиалолитиаз, конкремент в протоке. 2. Необходима РГ дна полости рта по Коваленко для уточнения расположения конкремента. 3. Основной причиной возникновения камней в слюнных железах (СЖ) является снижения клиренса слюноотделения. Это бывает при гипофункции СЖ. Также важным моментом в камнеобразовании может быть нарушение водно-солевого обмена в организме, нарушение деятельности желез внутренней секреции, хронические болезни ЖКТ. 4. Слюннокаменная болезнь (СКБ) делится на начальную и развившуюся, захватывающую одну и более СЖ, с образованием камней внутри паренхимы СЖ и в её протоках, сочетающуюся с камнеобразованием в других органах (печени, почках) и изолированную. 5. Под торусальной или мандибулярной анестезией прошиваются и подтягиваются кверху ткани позади камня вартонова протока. Это необходимо для того, чтобы камень не ускользнул во время операции в ампулу железы. После делается разрез над уплотнённым участком протока вплоть до ощущения царапанья кончика скальпеля по поверхности конкремента. Небольшой кюретажной ложкой камень аккуратно извлекается из места его «прилипания» к внутренней поверхности вартонова протока в полость рта. При этом из увеличенной слюнной железы однократно выделится около 4-6 мл застойной слюны. Разрез дренируется, назначается массаж ПЧСЖ, уход за полостью рта. 6. К возможным осложнениям относятся раздробление камня при грубых действиях хирурга, проталкивание его в мягкие ткани с их последующим нагноением, нанесение значительной травмы больному при попытке использования зажимов для извлечения камня, кровотечение. Задача № 9. Больному 36 лет был нанесен прямой удар в подбородок при широко открытом рте, в момент крика о помощи. Почувствовал резкую боль в проекции обоих ВНЧ суставов, зубы впоследствии сомкнуть не смог. По этому поводу обратился в травмпункт, откуда, после выполнения рентгенограммы, был направлен в челюстно-лицевое отделение через 8 часов после получения травмы. При осмотре: лицо выглядит чрезмерно удлинённым из-за того, что больной не может сомкнуть зубные ряды, симптом Фабриканта (или симптом «нагрузки») резко положителен в области обоих ВНЧ суставов. Прикус по типу открытого, со смещением нижней челюсти кзади. Контакт зубов- антагонистов только в области последних моляров. R-граммы выполнены в неприемлемой проекции, нужной информации не несут. 1. О каком повреждении какой кости следует думать? 2. Какие диагностические и лечебные мероприятия следует выполнить? 3. Возможные осложнения и их предупреждение. Ответы к задаче № 9 1. Перелом НЧ в области шеек мыщелковых отростков со смещением отломков. 2. Следует выполнить РГ в двух проекциях для уточнения локализации отломков нижней челюсти. Это позволит определить, возможно ли обойтись бескровной репозицией отломков с фиксацией их консервативно- ортопедическими методами или следует прибегнуть к хирургическому остеосинтезу. 3. К возможным осложнениям при неадекватном лечении можно отнести состояние открытого прикуса, невозможность по жизни откусывания и полноценного пережёвывания пищи. Задача № 10. Больная 58 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в области височно-нижнечелюстных суставов обеих сторон. Начало заболевания пациентка связывает с появлением щелкания в обоих суставах после вывиха нижней челюсти при зевании 3 года тому назад, чему не придала тогда особого значения. Спустя 1,5-2 года в области суставов стали появляться ноющие боли, которые усиливались при движениях нижней челюстью, особенно при пережевывании жесткой пищи. Объективно: открывание рта чрезмерное, до четырёх пальцев пациентки между резцами. При этом подбородок совершает зигзагообразные движения вначале влево, а затем вправо. Пальпация в области ВНЧ суставов болезненна, при аускультации областей ВНЧ суставов движения суставных головок сопровождается хорошо слышным хрустом и глухими ударами на вершине амплитуды движения. В полости рта: отмечается двусторонний концевой дефект зубных рядов, отсутствуют 17, 16, 26, 27 зубы. Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. На рентгенограмме по Шюллеру-Майеру отмечается уплотнение кортикальных замыкательных пластинок суставных головок с явлениями остеосклероза. Суставные щели сужены в задних отделах ВНЧ суставов. При широко открытом рте суставные головки находятся кпереди от суставных бугорков, которые сглажены и имеют небольшую высоту, особенно правый. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Какие особенности анатомического строения ВНЧС Вы знаете? 3. Классификация разновидностей данного заболевания 4. Этиология и патогенез данного заболевания. 5. Дифференциальная диагностика. 6. Составьте план комплексного лечения. Ответы к задаче № 10 1. Привычный передний двусторонний вывих нижней челюсти, осложненный склерозирующим артрозо-артритом, синдромом болевой дисфункции суставов и миофасциальным синдромом. 2. ВНЧС имеет инконгруэнтные поверхности, для возмещения чего существует межсуставной диск, состоящий из фиброзных хрящевых элементов. Кроме того, суставные поверхности покрыты нежным волокнистым хрящом, который легко травмируется при трении о суставной бугорок (а это происходит постоянно при привычном переднем вывихе). ВНЧС имеет не одну или две, а три степени свободы движения в трёх плоскостях, что делает его уникальным. Сустав обладает не очень мощным внесуставным связочным аппаратом, что негативно сказывается на его «прочности». 3,4. Вывихи нижней челюсти делятся на острые (передний и задний, одно- и двухсторонний) и привычные (передний одно- и двусторонний). Встречаются также застарелые невправленные вывихи. Острым вывих считается в течение 12-24 часов после травмы. Спустя неделю – застарелым. Если вывих удаётся больному вправить самостоятельно, то в большинстве случаев формируется привычный вывих. Зачастую привычные передние вывихи ВНЧС сопровождаются возникновением склерозирующего или деформирующего артрозо-артрита и болевым синдромом типа Костена или миофасциального болевого синдрома (МФС). 5. Суть ДД состоит в определении положения суставных головок нижней челюсти (НЧ). Если одна головка в ямке, а другая нет – вывих односторонний. Если головка кпереди от козелка уха вывих передний, кзади – задний. Если больной открывает рот шире, чем положено в норме – вывих привычный, если это произошло впервые – острый. 6. Этапы лечения данного больного: а) ограничение амплитуды движений в ВНЧС на длительный срок (вплоть до шинирования); б) ликвидация стойкого болевого очага в области ВНЧС и жевательных мышц (блокады, электрофорез с анестетиками, иглорефлексотерапия, ГНЛ); в) меры по укреплению повреждённых внесуставных связок и капсулы сустава (УВЧ, калий-йод электрофорез); г) лечебный массаж. |