задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача № 17. Больной 58 лет обратился с жалобами на выраженную подвижность 42, 41, 31, 32 зубов на нижней челюсти, боль при попытке откусывания твёрдой пищи. Объективно: коронки 42, 41, 31, 32 зубов интактны, корни 42, 41, 31, 32 оголены на 2/3 своей длины. Подвижность зубов 3 степени. Слизистая оболочка вокруг указанных зубов обычной окраски. На R-грамме определяется оголение корней зубов 42, 41, 31, 32 на 2/3 длины, резорбция окружающей костной ткани, значительное расширение периодонтальной щели вокруг указанных зубов. 1. Поставьте диагноз. 2. Выберите анестетик и вид анестезии. 3. Чем Вы должны руководствоваться при выборе анестетика? 4. Какие щипцы Вы используете для удаления 42, 41, 31, 32 зубов? 5. Положение врача и положение больного при удалении 42, 41, 31, 32 зубов. 6. Этапы удаления 42, 41, 31, 32 зубов в данном конкретном случае. 7. Этапы заживления лунки. Ответы к задаче № 17 1. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, фаза ремиссии. 2,3. Учитывая выраженное оголение корней зубов и их высокую степень подвижности, в данном случае может быть использована инфильтрационная анестезия. Применим любой современный анестетик, поскольку никаких сопутствующих тяжёлых заболеваний у пациента при опросе не выявлено. 4. При удалении нижних фронтальных зубов с сохранёнными коронками следует использовать клювовидные щипцы с несходящимися узкими щёчками. 5. При удалении этих зубов врач должен находиться спереди и справа от больного, а удаляемые зубы должны находиться на уровне локтевого сустава рабочей руки врача или чуть ниже. 6. Удалять столь подвижные нижние резцы следует плавным и мощным люксационным движением в губную сторону и по дуге к себе, чтобы не травмировать зубы-антагонисты. 7. После удаления всех нижних резцов рационально будет резецировать выступающие участки слизистой оболочки, а длинную раневую поверхность ушить двумя-тремя П-образными швами из медленно резорбируемого материала. Задача № 18. Больная 37 лет обратилась с жалобами на обильное кровотечение из лунки 36 зуба, удаленного 3 часа назад. Сутки назад у неё начались регулы. 1. В чём заключается грубая ошибка хирурга стоматолога, удалившего зуб? 2. Какими могут быть общие и местные причины луночкового кровотечения? 3. Как определить, из какого участка тканей, окружающих лунку, отмечается кровотечение? 4. Какие возможные варианты остановки кровотечения следует применить при преобладании общих его причин? 5. Перечислите местные способы остановки луночкового кровотечения. 6. Профилактика луночковых кровотечений. Ответы к задаче № 18 1. Первичное отсроченное кровотечение на фоне нарушения свёртываемости крови за счёт menses. 2. Не следовало проводить пациентке плановой ОУЗ на фоне начавшихся регул. Врач не обратил внимания на пол и возраст пациента, не выяснил столь важного момента. Результат – осложнение. 3. Кровотечения из лунки удалённого зуба могут возникать также у пациентов с гипертонической болезнью, заболеваниями крови (лейкозы, анемии, гемофилии, тромбоцитопении), на фоне применяемых антикоагулянтов (после перенесённых инсультов, инфарктов, при угрозе тромбоэмболии). Местными причинами возникновения кровотечений могут быть как грубые действия врача, так и несоблюдение больным правил поведения после ОУЗ. 4. В случае проблем с АД или со свёртываемостью крови следует вводить гипотензивные препараты (в/в или в/м), а также вещества, стимулирующие свёртывающую систему крови (хлорид кальция, нативную плазму, тромбоцитарную массу, эпсилон-аминокапроновую кислоту, криопреципитат и пр.). Все они вводятся только внутривенно. 5. К местным способам остановки кровотечения следует отнести пережатие кровоточащего сосуда (если он расположен в мягких тканях), его ущемление фрагментом кости с использованием долота (если сосуд расположен в стенке лунки удалённого зуба). Возможна тугая тампонада лунки зуба гемостатической губкой (если кровотечение профузное), использование термокоагуляции, химиокоагуляции (30% ляпис, 5% йод, кристаллический марганец). Прекрасным гемокоагулянтом при профузных кровотечениях является женское грудное молоко. 6. Внимательное отношение к больному, тщательный сбор данных анамнеза, аккуратное проведение ОУЗ, контроль за образованием сгустка в лунке – слагаемые профилактики ранних кровотечений из лунки удалённого зуба. Задача № 19. Больная 27 лет обратилась в хирургический кабинет с жалобами на боль в области лунки удаленного накануне 45 зуба, неприятный запах изо рта, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела до 37,5 *С. При внешнем осмотре отмечается незначительный отек кожи в нижнем отделе правой щёчной области, регионарные лимфатические узлы слегка увеличены, безболезненны. Кожа в этих участках цвете не изменена. Открывает рот свободно. В полости рта: лунка отсутствующего 45 пустая, стенки ее покрыты грязно-серым налетом. Слизистая оболочка вокруг гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования нужно провести? 3. Перечислите возможные причины возникшего осложнения. 4. Какова лечебная тактика врача в подобной ситуации? 5. Какое местное лечение следует провести больной? 6. Какое общее медикаментозное лечения должно быть назначено этой больной? 7. Каким образом оценивается трудоспособность такого больного? 8. Возможный прогноз и сроки лечения. Ответы к задаче № 19 1. Альвеолит (остит стенок лунки удаленного 45 зуба). 2. Для того чтобы убедиться в отсутствии осколков корня удалённого зуба и фрагментов стенок лунки, зубного камня, необходимо выполнить дентальную РГ. 3. Альвеолит в области удалённого зуба может возникнуть при: потере больным сгустка из-за нарушения врачебных рекомендаций; возникшего после удаления кровотечения; применения анестетика с вазоконстриктором. В последнем случае лунка не заполняется тромбом, что приводит к осложнению при отсутствии контроля со стороны врача. 4,5,6,7. Лунка при остите стенок ни в коем случае не выскабливается во избежание генерализации воспалительного процесса! Производится промывание лунки струёй антисептика, вымываются все свободно расположенные некротические ткани. Лунка рыхло тампонируется йодоформной марлей с антибиотиками и анестезином. Назначается: анальгетики, антигистамины, мягкая пища на здоровую сторону, тщательный уход за полостью рта. Процедуры проводятся ежедневно до заживления лунки вторичным натяжением. В случае необходимости выписывается больничный лист на 3-5 дней. 7. Обычно лунка заживает в течение 8-9 суток. В этом участке всегда остаётся выраженное западение кости альвеолярного гребня (отростка), что неблагоприятно сказывается на последующем протезировании, усложняя рельеф будущего протезного ложа. Задача № 20. У пациентки, находящейся на 9 месяце беременности, возникла необходимость удаления разрушенного 16 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. 1. Существуют ли в данном случае противопоказания к удалению зуба? 2. Какие анестетики наиболее предпочтительны в данной ситуации? 3. Как подготовить больную к операции удаления зуба? 4. В какой период беременности наиболее рационально проводить плановые стоматологические вмешательства? 5. Какие варианты анестезий можно использовать? 6. Каким инструментом можно удалить 16 зуба? Опишите методику. 7. Особенности послеоперационного периода у этой пациентки. Ответы к задаче № 20 1. Беременность - относительное противопоказание к операции. 2. Лучше не применять анестетиков, содержащих вазоконстрикторы. 3. Перед ОУЗ необходимо успокоить больную, объяснив безопасность вмешательства как для её здоровья, так и для состояния ребёнка. 4. Все плановые вмешательства лучше проводить во втором триместре беременности. Однако, при возникновении срочных показаний, вмешиваться можно в любом периоде беременности. Следует только провести беседу с пациенткой, подготовить её к вмешательству, подобрать оптимальный вид анестезии и анестетик, аккуратно и быстро выполнить саму ОУЗ. 5. Для удаления 16 зуба возможно применить инфильтрационное обезболивание, туберальную анестезию в сочетании с палатинальной. 6. Поскольку 16 зуб разрушен, следует использовать универсальные штыковидные (байонетные) щипцы. Корни 16 зуба удаляются по одному, все три, межкорневая перегородка резецируется ниже уровня десневого края. Контроль за образованием сгустка! Чтобы не допустить перфорации дна верхнечелюстного синуса (ВЧ), врач должен действовать предельно аккуратно и осторожно, минимально травмируя ткани. Если перфорация всё- таки возникла (из-за близкого расположения), следует максимально возможно сдавить края лунки, наложить П-образный шов. Никаких тампонов в лунку! Задача № 21. Для удаления разрушенного 17 зуба врач попросил у медсестры S-образные щипцы с шипом справа. В момент люксации произошел перелом выступающей над слизистой оболочкой части зуба. 1. Какая ошибка была допущена при выборе щипцов? 2. Каким инструментом можно завершить удаление зуба? 3. Опишите технику удаления неразъединенных корней 17 зуба. 4. Что предпринять, если в момент удаления зуба произошла перфорация дна гайморовой пазухи? 5. Как поступить, если при удалении 17 зуба один из корней оказался в гайморовой пазухе? 6. Каким способом можно защитить лоскут, закрывающий перфорационное отверстие дна гайморовой пазухи? 7. В чём будет заключаться особенность послеоперационного периода у данного пациента? Ответы к задаче № 21 1. Осложнение (отлом остатка коронки 17 зуба) во время удаления, связанное с неправильным выбором инструмента. 2. Следовало выбрать аналогичные щипцы, но с шипом слева. 3. После синдесмотомии щипцы накладывают на удаляемый зуб с таким расчётом, чтобы шип на одной из щёчек вошёл между передним и задним щёчными корнями удаляемого 17 зуба. Это позволяет максимально плотно охватить зуб. Последующие люксационные движения эффективно вывихивают зуб из лунки. Выводить зуб надо в щёчную сторону, плавно, по дуге, чтобы не травмировать антагонисты. 4. При перфорации дна ВЧ синуса следует максимально сблизить края лунки удалённого зуба и попытаться наложить П-образный шов. Если этого сделать не удаётся, необходимо провести первичное пластическое закрытие лунки и перфорации дна синуса с помощью слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Никогда не следует вводить в лунку зуба тампоны (с чем бы то ни было) и ждать!!! Это закончится образованием стойкого антроорального свища и возникновением первично хронического гайморита. 5. В том случае, если один из корней был протолкнут в синус, ни в коем случае не пытаться его оттуда извлечь! Больного следует срочно отправить в ЧЛО для ревизии синуса и удаления попавшего туда корня под общей анестезией. Там же будет закрыто перфорационное отверстие в области лунки удалённого зуба. 6. Лоскут, выкроенный на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и перемещённый на лунку 17 зуба, следует защитить от механического давления либо с помощью 8-образной лигатуры на соседние 18 и 16 зубы с прокладкой под неё йодоформной марли, либо с помощью пластмассовой каппы из быстротвердеющей пластмассы, изготовленной тут же, у кресла больного. 7. После первичной пластики перфорационного отверстия больного следует перевести на жидкую и полужидкую пищу сроком на 2-2,5 недели, запретить ему чихать (только с открытым ртом), надувать щёки, тщательно соблюдать гигиену полости рта. Кроме того, в профилактических целях назначаются антибиотики, сульфамиды, антигистамины. Эти меры необходимы для предотвращения разрыва и отслоения краёв лоскута от краёв лунки удалённого зуба, а также нагноительных процессов. Швы следует удалять не ранее, чем на 9-10 сутки Задача № 22. В стоматологическую поликлинику обратился больной 49 лет с жалобами на наличие припухлости в области угла нижней челюсти справа, общую слабость, плохой сон, плохой аппетит, наличие повышенной (до 37,6*С) температуры. В анамнезе: в течение трёх лет состоит на учёте у фтизиатра по поводу специфического процесса в правом лёгком и поражения правого тазобедренного сустава. Реакция Манту, проведенная месяц тому назад, дала положительный результат. Считает себя больным около 2 месяцев, когда появились боли в 48 зубе, а затем припухлость в области угла нижней челюсти справа. По месту жительства стоматологом была произведена периостотомия в ретромолярном треугольнике, назначены антибиотики, сульфаниламиды. Состояние улучшилось, но спустя несколько дней вновь появилась болезненная припухлость в этой же области, которая, несмотря на продолжающееся лечение, неоднократно возобновлялась. В итоге хирург удалил 48 зуб, а через 10-12 дней на коже в области припухлости был произведен разрез, из которого выделялся густой гной, а затем творожистоподобная масса. При обострениях повышалась температура тела до 38-38,5°С. В момент стихания острых явлений температура тела снижалась до 37,3°С. В полости рта, в проекции удалённого 48 зуба, имеется неправильной формы язва с кратерообразными стенками. Имеется грязно-жёлтый налёт. С Пальпация вокруг язвы, особенно её стенок, резко болезненна. Из свища в проекции угла нижней челюсти справа (где раньше был сделан разрез) выделяется в небольшом количестве густой зеленоватый гной с казеозным распадом. На представленной рентгенограмме тела и ветви нижней челюсти справа на фоне остеопороза определяются единичные, различной величины и формы костные дефекты неправильной формы, с нечёткими контурами.. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Этиология данного заболевания. 4. Определите тактику врача поликлиники по отношению к данному больному. 5. Какое лечение необходимо провести и в условиях какого стационара? 6. В чём конкретно будет заключаться стоматологическая помощь? 7. Возможный исход данного заболевания? Ответы к задаче № 22 1. Осложнение после удаления зуба на фоне туберкулеза в виде обострения процесса. 2. ДД следует проводить с актиномикозом и сифилисом. Но при актиномикозе, как и при сифилисе, не бывает положительной пробы Манту или Пирке, не выделяется из разрезов казеозный распад, а в анамнезе не имеется туберкулёза. 3. ТВС вызывается специфическим возбудителем – палочкой Коха. Возникает при длительной и выраженной сенсибилизации (контакте с больными туберкулёзом) на фоне резкого ослабления иммунитета у больных астенического сложения с сопутствующими заболеваниями. 4. Больного после оказания ему квалифицированной помощи следует с сопровождающим отправить для лечения в городской или районный (областной, краевой, республиканский) тубдиспансер. В кабинете или отделении, где проводился приём такого больного, следует провести 147 деконтаминацию медперсонала и дезинфекцию инструментов и оборудования по ОСТу. 5. В тубдиспансере, при участии хирурга, следует проводить ежедневные перевязки гнойной туберкулёзной раны и одновременно провести массивную противотуберкулёзную терапию специфическими препаратами. Помнить, что у ослабленных больных с ТВС любая гнойная инфекция может быстро генерализоваться и привести к летальному исходу! 6. Помощь стоматолога заключалась в удалении поражённого 48 зуба. 7. При правильном адекватном лечении медленно наступит заживление всех ран и разрезов, улучшится общее состояние. Рассчитывать на полное выздоровление можно далеко не всегда. Под наблюдением туберкулёзные больные остаются на долгие годы. Задача № 23. В клинику челюстно-лицевой хирургии поступил больной 35 лет, с жалобами на резкую болезненную припухлость в области угла нижней челюсти слева, общую слабость, недомогание, плохой сон, потливость, озноб, высокую температуру. В районной поликлинике 5 дней назад был удален 36 зуб с разрушенной коронковой частью. Имелась небольшая деструкция костной структуры нижней челюсти у верхушек корней 36, определявшаяся рентгенологически. Боли прекратились, но на 2 день после удаления зуба появилась болезненная припухлость под краем нижней челюсти слева, постепенно увеличивающаяся в размерах, ухудшилось общее состояние. Обратился к лечащему врачу, который произвел периостотомию, назначил противовоспалительное лечение, но улучшения не наступало: припухлость увеличивалась, значительно ухудшилось общее состояние и больной был направлен в челюстно-лицевой отделение. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 39,5°С. Местно: асимметрия лица за счет наличия припухлости в нижнем отделе щёчной и поднижнечелюстной областях слева, которая распространяется и в подподбородочную область. Кожные покровы над припухлостью гиперемированы, кожа отёчна, лоснится, не собирается в складку, естественные складки сглажены. Пальпаторно в центре припухлости определяется плотный болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре, на коже при пальпации остаются пальцевые вдавления. Открывает рот с некоторым затруднением (из-за припухлости). В полости рта: лунка удалённого 36 зуба в удовлетворительном состоянии, закрыта сгустком. Вокруг – незначительный отёк слизистой оболочки. Оставшиеся большие и малые коренные зубы интактны, неподвижны, безболезненны при перкуссии. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Назначьте адекватное комплексное лечение. 4. Опишите характер операции. 5. В чем состоит особенность послеоперационного ведения данного больного? 6. Возможные осложнения? |