задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ответ к задаче 2 В данной клинической ситуации могут быть использованы сле- дующие виды инфильтрационной анестезии: анестезия при помощи безыгольного инъектора; непрямая анестезия; поднадкостничная анестезия; внутрикостная анестезия. Для выполнения анестезии в данной клинической ситуации, в со- ответствии с результатами обследования у врача-аллерголога, у пациента следует использовать ультракаин. Максимальная разовая доза ультракаина составляет 500 мг (12,5 мл). Наиболее точно максимальная разовая доза вычисляется из рас- чета 7 мг на 1 кг массы тела пациента. Задача 3 Пациенту К., 42 года, назначена операция по поводу удаления ретен- ционной кисты малой слюнной железы, локализующейся в преддверии по- лости рта в области нижней губы слева. Какую анестезию следует использовать в данной клинической си- туации? Какова методика выполнения избранной анестезии? Ответ к задаче 3 В данной клинической ситуации предпочтение следует отдать инъекционному обезболиванию — инфильтрационной анестезии для мяг- ких тканей («ползучему инфильтрату» по А. В. Вишневскому). При выполнении инфильтрационной анестезии для мягких тканей следует убедиться в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца. Шприц берут тремя пальцами (I, II, III) правой руки, как писчее перо, так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться дальше от каню- ли. Иглу вводят под углом 40–45º к поверхности слизистой оболочки. За- тем I палец перемещают на поршень. При этом шприц удерживают II и III пальцами. Анестетик (2–3 мл) вводят медленно, так как гидропрепаровка тканей может вызвать болевую реакцию. Если необходимо продвинуть иг- лу в глубь тканей, то на пути продвижения иглы следует создавать депо анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и пре- дотвращается травма кровеносных сосудов. Таким образом, ткани ин- фильтрируются раствором анестетика послойно. Задача 4 Пациент Л., 49 лет, обратился к стоматологу-хирургу с целью сана- ции полости рта. Пациент предъявляет жалобы на разрушенный ниже уровня десны зуб 2.5, который периодически беспокоит. Объективно: кон- фигурация лица пациента не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 2.5 в цвете не изменена, коронка зуба полностью разрушена ниже уровня десны. В проекции апекса верхушки корня зуба 2.5 виден функционирующий свищевой ход. Зонди- рование зуба 2.5 безболезненно, перкуссия слабо положительна. На рент- генограмме в области апекса корня зуба 2.5 определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Канал корня зуба 2.5 не пломбирован. Какую анестезию следует использовать в данной клинической си- туации? Какова методика выполнения избранной анестезии? Какому инструментарию следует отдавать предпочтение при вы- полнении избранной анестезии? Ответ к задаче 4 В данной клинической ситуации следует использовать инъекци- онное обезболивание — прямую инфильтрационную внутрикостную ане- стезию. При выполнении прямой инфильтрационной внутрикостной ане- стезии следует убедиться в хорошей фиксации инъекционной иглы на ка- нюле шприца. Шприц берут тремя пальцами (I, II, III) правой руки, как писчее перо, так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться дальше от канюли. Вкол иглы выполняют под слизистую оболочку в переходную складку в области проекции верхушки корня зуба 2.5 (скосом к кости под углом 40–45º к альвеолярному отростку). Далее I палец переводят на пор- шень и медленно вводят анестетик до 0,5 мл (¼ объема карпулы). Действие анестетика наступает быстро — в течение 60 секунд. При выполнении прямой инфильтрационной внутрикостной ане- стезии предпочтение следует отдавать карпульным шприцам и иглам для внутрикостной анестезии, специально адаптированным к указанным шприцам. Задача 5 Пациенту П., 34 года, поставлен диагноз фурункул щечной области слева. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гной- ного очага. Какую анестезию следует использовать в данной клинической си- туации? Какие особые условия следует соблюдать при выполнении из- бранной анестезии в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 В данной клинической ситуации предпочтение следует отдать инъекционному обезболиванию — инфильтрационной анестезии для мяг- ких тканей («ползучему инфильтрату» по А. В. Вишневскому). При выполнении инфильтрационной анестезии для мягких тканей следует послойно инфильтрировать ткани, избегая попадания в гнойный очаг с целью предотвращения распространения инфекции в тканях. Тема 6. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Задача 1 В приемный покой учреждения здравоохранения к дежурному стомато- логу-хирургу обратился пациент В., 37 лет, с жалобами на ухудшение общего состояния, нарушение сна, отсутствие аппетита, вялость, снижение работоспо- собности, на боль в области нижней челюсти, а также при глотании справа, при движениях языком, болезненное, несколько затрудненное открывание рта. Объективно: конфигурация лица изменена с правой стороны за счет коллате- рального отека мягких тканей поднижнечелюстной области. Кожные покровы челюстно-лицевой области сохранили физиологическую окраску и легко со- бираются в складку. Констатировано острое серозное воспаление поднижне- челюстных лимфатических узлов справа на стороне поражения. Открывание рта сопровождается болью, оно ограничено. При осмотре полости рта: слизи- стая оболочка в области челюстно-язычного желобка гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Челюстно-язычный желобок сглажен. В за- интересованной области отмечается выбухание гиперемированной слизистой оболочки, ограниченный болезненный инфильтрат, флюктуация. Причинный зуб 4.6 патологически подвижен, на ⅔ разрушен кариозным процессом. При его перкуссии выявляется болезненность. Для проведения оперативного вме- шательства — первичной хирургической обработки гнойного очага — стома- тологу-хирургу предстоит выбрать метод обезболивания. Какой вид местной анестезии следует использовать в данной кли- нической ситуации? Какова методика выполнения избранной анестезии? Ответ к задаче 1 В указанной клинической ситуации следует использовать местную проводниковую мандибулярную анестезию, выполняемую внеротовым доступом — подскуловым способом по Берше–Дубову. При выполнении мандибулярной анестезии подскуловым спосо- бом по Берше–Дубову инъекционную иглу следует вводить в ткани непо- средственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Игла располагается под прямым уг- лом к кожным покровам и продвигается на 3–3,5 см (что определяется ин- дивидуальными антропометрическими особенностями) по направлению к сагиттальной плоскости строго перпендикулярно. При продвижении иглы вглубь предпосылается струя анестетика. Игла должна войти между голов- кой мыщелкового отростка и наружной крыловидной мышцей или выйти на ее внутреннюю поверхность, нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются рядом. Для анестезии используется 3–5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 10–20 минут. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка З., 29 лет, с диагнозом радикулярная киста от зуба 3.2. Врач планирует такие опера- тивные вмешательства, как резекция верхушки корня зуба 3.2 и цистэкто- мия. Для проведения операции стоматологу-хирургу предстоит выбрать метод обезболивания. Какой вид местной анестезии следует использовать для обезболи- вания при планируемом оперативном вмешательстве? Укажите анатомо-топографические ориентиры, необходимые для выполнения избранной анестезии. Какова методика выполнения избранной анестезии? Ответ к задаче 2 Для обезболивания при планируемом оперативном вмешательстве (резекции верхушки корня зуба 3.2 и цистэктомии) следует использовать местную проводниковую анестезию у подбородочного отверстия (мен- тальную). Подбородочное отверстие локализуется на 1,2–1,3 см выше ниж- него края тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра или межальвеолярной перегородки, находящейся меж- ду первым и вторым премолярами. При выполнении ментальной анестезии следует помнить, что подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу. При выполнении анестезии у подбородочного отверстия (менталь- ной) внутриротовым доступом врачу следует встать справа и сзади от па- циента, попросить его сомкнуть зубы, затем отвести левую щеку пациента шпателем, который удерживается левой рукой. Вкол иглы выполняют на уровне середины коронки первого моляра, отступя несколько миллиметров кнаружи от нижнего свода преддверия полости рта. Иглу продвигают на глубину 0,75–1 см (что определяется индивидуальными антропометриче- скими особенностями) вниз, кпереди и внутрь по направлению к подборо- дочному отверстию. В целях профилактики осложнений вводить иглу в ментальное отверстие не следует. При продвижении иглы вглубь предпо- сылается струя анестетика. Для анестезии используется 1–2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5 минут. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Ф., 32 года, с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.2 для вы- полнения оперативного вмешательства — резекции верхушки корня зу- ба 3.2. Врач выполнил торусальную анестезию и приступил к проведению операции. Однако пациент сообщил, что чувствует боль. Какова вероятная причина неэффективности торусальной анестезии? Какой тактики в сложившейся клинической ситуации следует придерживаться стоматологу-хирургу? Укажите анатомо-топографические ориентиры и методику выпол- нения торусальной анестезии по М. И. Вейсбрему. Ответ к задаче 3 Наиболее вероятной причиной неэффективности торусальной ане- стезии, выполненной для обезболивания при резекции верхушки корня зу- ба 3.2, следует считать то, что данный зуб локализуется в минимальной области анестезии. Необходимо помнить, что эффективность обезболива- ния в области резцов всегда несколько меньше из-за анастомозов с проти- воположной стороной. В сложившейся клинической ситуации стоматологу-хирургу необ- ходимо дополнительно выполнить двустороннюю инфильтрационную ане- стезию в области зуба 3.2 с обязательным учетом предельной разовой дозы применяемого анестетика. При выполнении местной проводниковой анестезии на нижнече- люстном возвышении (торусальной) по М. И. Вейсбрему необходимо оп- ределить анатомический ориентир — torus mandibulae, который локализу- ется в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мы- щелкового отростков, кпереди от костного язычка нижнечелюстной кости. Ниже и кнутри от указанного возвышения располагаются нижний альвео- лярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При данном виде анестезии перечисленные нервы выключаются одновременно. Пациента просят максимально широко открыть рот. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Иглу вводят перпендикулярно сли- зистой оболочке щеки. Местом вкола является точка, образованная пересе- чением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, и бороздки, образованной лате- ральным скатом крыловидно-челюстной складки и щекой. Иглу продвига- ют до кости (на глубину 0,25–2 см, что определяется индивидуальными антропометрическими особенностями). Затем вводят 1,5–2 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и щечный нервы. Выводя иглу на не- сколько миллиметров, инъецируют 0,5–1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 минут. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка О., 36 лет, с диагнозом хронический гранулирующий периодонтит зуба 3.7 для вы- полнения оперативного вмешательства — удаления зуба 3.7. Врач выпол- нил проводниковую анестезию (мандибулярную) по методике Гоу-Гейта и попросил пациентку оставить рот максимально широко открытым в те- чение 2–4 минут. Пациентка проигнорировала просьбу и сразу после окончания выполнения анестезии закрыла рот. Стоматолог-хирург через 20 минут приступил к операции. Однако пациентка сообщила, что чувст- вует боль. Какова вероятная причина неэффективности мандибулярной ане- стезии, выполненной по методу Гоу-Гейта? В чем заключается особенность методики выполнения мандибу- лярной анестезии по методу Гоу-Гейта? Ответ к задаче 4 Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейту оказалась неэффективной из-за того, что пациентка не оставалась с максимально широко открытым ртом в течение 2–4 минут после инъекции, что было необходимо для соз- дания депо анестетика в области ствола нерва. Особенность мандибулярной анестезии по методике Гоу-Гейта за- ключается в том, что при выключении нижнего альвеолярного нерва вво- дить анестетик следует не в зону расположения костного язычка ветви нижней челюсти, как это принято при стандартной мандибулярной анесте- зии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все три ветви нижнечелюстного нерва. При выполнении ане- стезии в данной модификации инъекционную иглу вводят в среднюю зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количест- вом сосудов. Зона введения анестетика располагается в области шейки мыщелкового отростка ниже места прикрепления латеральной крылонеб- ной связки. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Ю., 31 год, с ди- агнозом хронический гранулематозный периодонтит зуба 4.5 для выполне- ния оперативного вмешательства — удаления зуба 4.5. Врач выполнил то- русальную анестезию. Через 10 минут стоматолог-хирург приступил к операции. Однако пациент указал на то, что ощущает сильную боль с язычной стороны. Как следует скорректировать обезболивание в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 В данной клинической ситуации следует дополнительно выполнить анестезию для выключения язычного нерва. Последнее достигается прове- дением анестезии у нижнечелюстного отверстия и на нижнечелюстном возвышении, а также в челюстно-язычном желобке. Язык следует отвести шпателем в противоположную сторону. Иглу вкалывают в слизистую обо- лочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего третьего моляра. В этом месте язычный нерв залегает поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания при данной анестезии соответствует области иннервации язычного нерва. Тема 7. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Б., 42 года, для выполнения оперативного вмешательства — удаления папилломы слизи- стой оболочки неба в области зубов 1.1 и 1.2. Для проведения операции врачу предстоит выбрать метод обезболивания. Какой вид местной анестезии следует использовать для обезболи- вания при планируемом оперативном вмешательстве? Какие существуют варианты выполнения избранной анестезии? Укажите анатомо-топографические ориентиры, необходимые для выполнения избранной анестезии. Ответ к задаче 1 В данной клинической ситуации следует использовать местную проводниковую резцовую анестезию. Существуют два метода выполнения местной проводниковой рез- цовой анестезии: внутриротовым доступом; внеротовым доступом. Для осуществления резцовой анестезии необходимо знать сле- дующие анатомо-топографические ориентиры: расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов равно около 1 см, а от альвеолярного края между верх- ними резцами — 0,8 см; резцовое отверстие располагается на пересечении линий, одна из ко- торых проходит по серединному небному шву, а другая соединяет дисталь- ные края обеих верхних клыков; резцовое отверстие локализуется за небольшим возвышением слизи- стой оболочки, именуемым резцовым сосочком. |