задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ответы к задаче № 41 1. Невралгия средних зубных ветвей 2 ветви тройничного нерва. 2. Причина – грубая хирургическая травма. 3. В целом тактически врач действовал верно. 4. Во время цистэктомии и ампутации верхушки корня 15 зуба, вероятно, была допущена ошибка: слишком большой захват прилежащих костных структур и повреждение средних верхних зубных нервов. 5. Поскольку причина (радикулярная нагноившаяся киста) удалена, следует лечить возникшее состояние травматического неврита: использование лекарственного «коктейля»: лидокаин 2%-4 мл, платифиллин 0,1%-1 мл, витамины В1 и В6 по 1 мл по типу инфильтрационной анестезии. Эту процедуру необходимо проводить один раз в сутки, ежедневно, в течение 7-8 дней. Параллельно назначить больному транквилизаторы, снотворные, подобрать дозу анальгетиков и антиконвульсантов (тегретол, этосуксимид). Больному также надо назначить ФТ (электрофорез с 2% лидокаином на болевые точки, МВ, ГНЛ, массажи). Только комплексное лечение в течение Задача № 42. Больная М., 17 лет, обратилась с жалобами на резко ограничение открывания рта, затрудненный прием пищи, асимметрию лица. В анамнезе: сведение челюстей наступило в 10-летнем возрасте, вскоре после падения с лестницы. Объективно: астеник, отмечается отставание в росте. Кожные покровы тела бледные, подкожно-жировой слой выражен слабо. Лицо асимметрично за счет уплощения правой стороны в проекции тела и ветви нижней челюсти. Подбородок смещен влево и кзади. Открывание рта до 3 мм. Передние верхние зубы распложены веерообразно. Прикус глубокий, «крышеобразный». При пальпации суставных головок определяется крайне незначительная подвижность правой суставной головки, левая совершенно неподвижна. 1. Каков диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Каковы последствия данного заболевания? 4. Каковы основные принципы хирургического лечения? Ответы к задаче № 42 1. Фиброзный анкилоз ВНЧС справа, костный анкилоз слева посттравматического происхождения. 2. Для уточнения диагноза следует провести двустороннюю РГ ВНЧС по Шюллеру-Майеру, КТ, МРТ. 3. двустороннее костное анкилозирование, резкое недоразвитие НЧ. 163 4. Принцип лечения костного анкилоза заключается в образовании ложного сустава как можно ближе расположенного к месту расположения нормального сустава. При лечении фиброзного анкилоза достаточно редрессации НЧ и длительной механотерапии. Задача № 43. Больной 27 лет обратился с жалобами на невозможность открывания рта. Питается только жидкой пищей, ограничение движений нижней челюсти происходило в течение 2 лет. Два года назад в результате травмы произошел перелом скуловой кости и скуловой дуги справа со смещением фрагментов кости. Лечился в стационаре. При внешнем осмотре в месте соединения скуловой кости и скуловой дуги справа кожа рубцово изменена, втянута. При пальпации определяется рубцовый конгломерат, идущий т скуловой дуги к венечному отростку. Движения суставных головок сохранены. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Каковы причины, вызывающие данную патологию? 3. Методы лечения этой патологии. 4. Причины рецидивов данного заболевания и их профилактика. Ответы к задаче № 43 1. Посттравматическая внесуставная контрактура НЧ. 2. Травма и избыточное рубцевание. 3. Лечение в данном случае только хирургическое. 4. Рецидивы контрактур возникают в случае нерадикального иссечения рубцового блока тканей и неадекватной послеоперационной механотерапии__ ПЕРЕЧЕНЬ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА Задача 1. Больной, 38 лет, находится па. лечении в клинике в течение недели с диагнозом: флегмона дна полости рта. В первые трое суток после проводимого лечения состояние больного незначительно улучшилось, затем вновь стало ухудшаться. Отмечалось распространение воспалительного процесса на переднебоковую поверхность шеи. В настоящее время состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, землистого оттенка. На коже тела имеется множество гнойничков. Больной находится в коматозном состоянии. При пальпации определяется резкая болезненность в области печени и правого тазобедренного сустава. Тоны сердца приглушены. 1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. 2. Каких сведений не достает для уточнения диагноза? 3. Составьте план лечебных мероприятий. Ответ. Можно предположить развитие у больного одонтогенного сепсиса. Об этом свидетельствует резкое ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии, распространение процесса на соседние клетчаточные пространства. О генерализации процесса свидетельствует наличие гнойничков на коже, болезненность при пальпации печени и правого тазобедренного сустава, которые могут свидетельствовать о развитии там метастатических гнойных очагов. 2. Недостает сведений характеризующих симптомы интоксикации больного: лихорадка, показатели крови, мочи, артериального давления, пульса. Нет данных о результатах посевов периферической крови на микрофлору. 3. План лечебных мероприятии: 1. перевод больного в отделение интенсивной терапии; 2. ревизия вскрытых клетчаточных пространств; 3. консультация хирурга общего профиля; 4. проведение массивной терапии, направленной на уничтожение инфекционного начала, коррекцию общих нарушений в организме, поддержание и восстановление жизненно важных функций. Задача 2. У больного, 48 лет, находящегося на лечении по поводу флегмоны верхнебоковой области шеи, развывшейся в результате нагноения боковой кисты шеи справа, после проведенной операции вскрытия флегмоны состояние продолжало ухудшаться, симптомы интоксикации нарастали. Через несколько часов после операции появился сухой кашель, боль в области грудной клетки, нарастала одышка. Боль становилась менее интенсивной при положении головы в опущенном к груди состоянии. 1. Развитие какого осложнения можно предположить? 2. Каких симптомов не достает для уточнения диагноза? 3. С чем может быть связано развитие осложнений? Ответ. 1. Можно предположить развитие переднего медиастинита. 2. Для переднего медиастинита характерны загрудинные боли, усиливающиеся при перкуссии грудины. Усиление болей при вдохе, пастозность, отек и крепитация в области яремной впадины, вынужденное положение больного. Необходимо уточнить симптомы, характерные для поражения органов переднего средостения. Также не достает данных рентгенологического обследования, указывающих на точную локализацию и объем поражения. 3. Развитие осложнений может происходить на фоне изменения реактивности организма (гипоэргия, гиперэргия), при недостаточномм раскрытии воспалительного очага, неадекватном дренировании, неадекватно проводимом консервативном лечении. Задача 3. Больная, 34 лет, обратилась с жалобами на наличие образования на слизистой оболочке левой щеки, которое заметила случайно. Больная отмечает, что в настоящее время практически здорова, но в анамнезе имеется двусторонний хронический гайморит. Внешний вид больной без особенностей, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой оболочке левой щеки области по линии смыкания зубов определяется новообразование. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы, чтобы поставить окончательный диагноз и составить план лечения? 3. Имеет ли значение для составления плана лечения имеющийся хронический гайморит? Ответ. 1. Можно предположить любое мягкотканое новообразование левой щечной области справа. 2. В качестве дополнительных сведений необходимо выяснить длительность заболевания, наличие раздражающих агентов в полости рта. В качестве клинических данных необходимы: характерный вид очага поражения (экзофитное новообразование на ножке без инфильтрации прилегающих тканей); соотношение края патологического очага с окружающими тканями (возвышается над окружающей слизистой оболочкой, четкость границ), а также характер поверхности, болезненность, смещаемость. 3. Для составления плана лечения наличие хронического гайморита значения не имеет. Задача 4. Больной, 56 лет, обратился с жалобами на наличие образования на нижней губе слева, которое появилось месяц назад. Из анамнеза выяснено, что появлению образования предшествовало прикусывание слизистой оболочки нижней губы слева. Рана на губе заживала самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Из перенесенных заболеваний указывает на ишемическую болезнь сердца, стенокардию, язву двенадцатиперстной кишки. В настоящее время по общему статусу чувствует себя удовлетворительно. Внешний вид пациента без особенностей, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой оболочке нижней губы слева имеется образование округлой формы синюшного цвета мягкой консистенции, безболезненное при пальпации размером 1,5 см. в диаметре. 1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2. Наметьте план лечения. Ответ. Анамнестические данные о прикусывании нижней губы, характерная локализация новообразования синюшный цвет, свидетельствующий о застойных явлениях, а также его форма и отсутствие болезненности при исследовании обосновывают диагноз. 1. Ретенционная киста в области слизистой оболочки нижней губы слева. 2. Удаление образования в пределах здоровых тканей с наложением швов на слизистую оболочку. Материал отправляется на гистологическое исследование. Задача 5. Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие образования на нижней губе. Образование появилось около 8 месяцев назад, постепенно увеличивалось. Из анамнеза выяснено, что около года назад у больной был перелом нижней челюсти во фронтальном отделе. Внешний вид больной без особенностей, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, на слизистой оболочке нижней губы справа в проекции 43,42,41 имеется новообразование, возвышающееся над поверхностью, мягкое, безболезненное, бледно- розового цвета, на широком основании, размером 1,0 см. в диаметре. На 43 опорная коронка мостовидного протеза. Перкуссия 43,42,41 безболезненная. Подвижности на месте бывшего перелома нижней челюсти нет, но имеется утолщение кости по нижнему краю нижней челюсти в области 41,31, определяемое при пальпации. 1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Составьте план лечения. 4. Имеет ли значение для составления плана лечения предшествовавший перелом нижней челюсти? Ответ. Характерная локализация, форма, размеры, цвет и безболезненность при исследовании, а также раздражающий фактор - опорная коронка мостовидного протеза на 43 обосновывают диагноз. 1. Фиброма нижней губы справа. 2. Удаление образования путем иссечения в пределах здоровых тканей. Устранение раздражающего фактора (снятие мостовидного протеза). Материал отправляется на гистологическое исследование. 3. Для составления плана лечения предшествовавший перелом нижней челюсти значения не имеет. Задача 6. В клинику обратился больной, 28 лет, с жалобами на периодически возникающую кровоточивость в области боковой поверхности языка слева. Когда и в связи, с чем появились указанные жалобы, пациент точно сказать не может. Около восьми месяцев назад у больного был оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева, по поводу чего проведена операция остеосинтеза. При обследовании обнаружено нарушение конфигурация лица за счет отека мягких тканей в области нижней челюсти слева, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, на боковой поверхности языка слева определяется новообразование синюшного цвета, с бугристой поверхностью, с элементами изъязвления и кровоточивости, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации размером 1,5 х 2,5 см. Подвижности на месте бывшего перелома нижней челюсти слева нет, но при пальпации по нижнечелюстному краю в проекции 35,37 определяется утолщение кости. 1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Составьте план лечения. 4. Определите признаки, нехарактерные для данного заболевания, и дайте им объяснение. Ответ. 1. Явление кровоточивости в области языка слева, новообразование синюшного цвета с бугристой поверхностью и элементами изъязвления обосновывают данный диагноз. 2. Кавернозная гемангиома в области боковой поверхности языка слева. 3. Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с предварительным прошиванием окружающих тканей. Этот метод может сочетаться с введением склерозирующих веществ и последующим иссечением склерозированной части языка. 4. Не характерными признаками для данного заболевания являются: отек мягких тканей в области тела нижней челюсти слева, связанная, видимо, с лимфостазом из- за травмы и оперативного вмешательства в данной области. Утолщение нижнечелюстного края в проекции 36,37 вызвано явлениями консолидации и образования костной мозоли в области линии перелома. Задача 7. Больной, 50 лет, обратился с жалобами на безболезненную припухлость в области нижней челюсти справа, появившееся 5 лет назад, которая медленно увеличивается, безболезненное. Нижняя челюсть справа значительно утолщена, безболезненная, местами имеет плотную консистенцию. Кожные покровы над утолщением в цвете не изменены, подвижны. Полость рта санирована. Зубы на нижней челюсти справа интактны. Чувствительность нижней губы не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. При рентгенологическом обследовании определяется разрежение участка костной ткани в области тела нижней челюсти справа с четкими границами, напоминающее поликистозное образование. 1. Поставьте предварительный диагноз и проведите его обоснование. 2. Наметьте план дальнейшего обследования и лечения. 3. Как правильно собрать анамнез у стоматологического больного, имеющего новообразование? Ответ. 1. Предположительный диагноз - амелобластома нижней челюсти справа. Диагноз ставится на основании данных клинического и рентенологического обследований. 2. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование - биопсия. В плане лечения - удаление новообразования нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей. 3. При правильном сборе анамнеза заболевания необходимо определить момент обнаружения жалоб на наличие новообразования и связь с предшествующими факторами, длительность существования и скорость нарастания симптомов, их динамика. Следует выяснить проводилось ли лечение ранее и какое? Из анамнеза жизни обращается внимание на наследственность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности, неблагоприятные метеорологические условия, вредные привычки. Задача 8. Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования в области левой околоушной слюнной железы, сухость рта, хруст и щелкание в височно- нижнечелюстном суставе. Со слов больной, образование обнаружено врачом при диспансерном осмотре три года назад, в размерах не увеличивается, не беспокоит. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, эпидемический паротит, частые простудные заболевания. В нижнем полюсе левой околоушной слюнной железы определяется образование, размером 3,0 - 3,5 см., подвижность которого несколько ограничена, поверхность бугристая, плотноэластической консистенции, пальпация безболезненная, кожные покровы не изменены и свободно собираются в складку, открывание рта свободное. Слюна из околоушного протока выделяется пенистая, слизистая оболочка рта недостаточно увлажнена, отмечается отсутствие жевательных зубов на верхней челюсти слева и на нижней челюсти справа. Больной проводилось цитологическое исследование пунктата образования. 1. Поставьте предварительный диагноз и проведите его обоснование. 2. Составьте план лечения. 3. Определите признаки, нехарактерные для данного заболевания и дайте им объяснение. |