задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача № 28. Больная 36 лет поступила в клинику челюстно-лицевого отделения городской больницы с жалобами на наличие тупой, распирающей боли под глазом справа, боли в области лба и виска, закладывание носа, нарушение обоняния, периодическое выделение слизи и гноя из правой половины носа, головную боль, быструю утомляемость, недомогание, появляющееся к концу дня. Больной себя считает более 2-х лет. Тогда впервые появились резкие боли в 16 зубе, общая слабость, недомогание, сильная головная боль, боль в области верхней челюсти справа, повышение температуры до 38°С, затрудненное носовое дыхание и выделение мутной жидкости из правой половины носа при наклоне головы вниз. Было произведено эндодонтическое лечение 16 зуба и параллельно прошла курс лечения антибиотиками, сульфаниламидами и анальгетиками. Через две недели выделения из носа прекратились, улучшилось общее состояние, припухлость в подглазничной области справа исчезла. В течение двух лет болезненные проявления в области верхней челюсти возобновлялись неоднократно, причём возникали после простудных заболеваний.. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 °С. Местно: при внешнем осмотре грубых патологических изменений не выявлено. В полости рта: гиперемия и незначительный отек слизистой оболочки преддверия полости рта в проекции 17, 16, 15 и14 зубов. Перкуссия 16 зуба, покрытого металлической коронкой, болезненна. На дентальной рентгенограмме определяется отмечается наличие деструкции костной ткани у верхушек корней зуба с нечеткими границами размером 1,2 х 0,7 см. На рентгенограмме придаточных пазух определяется наличие интенсивной гомогенной тени в правой гайморовой пазухе, заполняющей весь её объём. В периферической крови отмечен умеренный лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ. 1. Поставьте диагноз. 2. Классификация заболевания 3. Какие дополнительные методы исследования можно провести? 4. Дифференциальная диагностика. 5. Объем лечения в условиях поликлиники. 6. Объем лечения в условиях стационара. 7. Особенности ведения больного в послеоперационном периоде. 8. Возможные осложнения в процессе лечения и их профилактика. Ответы к задаче № 28 1. Хронический правосторонний полипозный гайморит в стадии обострения от 16 зуба. 2. Хронические гаймориты делятся на одонтогенные, риногенные, контактные, одно- и двусторонние. Также они могут быть катаральными, гиперпластическими и полипозными. 3. Для уточнения диагноза можно провести: диафаноскопию, КТ, МРТ. Это позволит точно определить, какие стенки синус не подверглись патологическим изменениям, чтобы нанести минимальную травму больному. 4. ДД проводят с доброкачественными (ДО) и злокачественными (ЗО) опухолями ВЧ. При росте ДО не бывает выделений из носа и явлений обострения. При росте ЗО из носа имеется кровянистое отделяемое со зловонным запахом, стенки синуса разрушаются по мере роста ЗО. СОЭ при этом достигает 40-60 мм/час. 5. В условиях поликлиники можно лишь санировать полость рта и направить больного в специализированный стационар. 6,7. В стационаре: подготовка больного к операции под общей анестезией, радикальная гайморотомия по Колдуэлл-Люку с одномоментным закрытием перфорации в области лунки удалённого 16 зуба. Этот неприятный факт всегда имеет место при удалении причинного зуба при гайморите. Задача № 29. Больной 38 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жалобой на болезненную припухлость под нижней челюстью слева. Увеличение припухлости возникает при приеме пищи и сопровождается резкими болями колющего характера. Спустя 20-30 минут припухлость постепенно уменьшается, вместе с этим ослабевает интенсивность боли. Болен около 7-8 месяцев, когда впервые обратил внимание на возникающую боль при еде и появление припухлости в поднижнечелюстной области. Периодически припухлость и боли исчезали, но ненадолго. Последний месяц всегда при приеме пищи появлялись боли более резкие по сравнению с предыдущими. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре патологии не выявлено. При бимануальной пальпации определяется увеличенная левая поднижнечелюстная слюнная железа, болезненная в области передне-верхнего полюса. В этом участке пальпируется выраженное болезненное уплотнение. Пальпация левого вартонова протока безболезненна, из его устья выделяется небольшое количество мутной слюны. На рентгенограмме определяется наличие овальной формы плотной тени в ампуле поднижнечелюстной слюнной железы размерами 2 ,5 х 1,3 см. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования можно провести? 3. Причины возникновения заболевания. 4. Классификация данной патологии. 5. Назовите варианты методик хирургического лечения данной патологии. Ответы к задаче № 29 1. Сиалолитиаз с локализацией конкремента в ампуле левой поднижнечелюстной слюнной железе (ПЧСЖ). 2. Следует провести РГ ПЧСЖ как минимум в двух проекциях, контрастную сиалографию. Полное обследование для подготовки к общей анестезии. 3. Главной причиной камнеобразования в любом органе человеческого тела является снижение клиренса вырабатываемой им жидкости (слюны, желчи, мочи). Вторым не менее значимым фактором является нарушение водно- солевого баланса (большое количество употребляемой солёной, сладкой и острой пищи при малом потреблении жидкости). Это приводит к замедлению тока слюны, образованию комков слизи в железе или её протоке. В последующем происходит обызвествление этого комка и камень готов, увеличиваясь постоянно и неуклонно. Камни в ампуле ПЧСЖ могут расти годами, достигая размеров куриного яйца и веса в 50-60 граммов. 4. Силолитиаз (СЛ) подразделяется по локализации (камни в ОУСЖ, ПЧСЖ и ПЯСЖ), камни в паренхиме СЖ, в ампульной их части и в протоках. Камни могут быть одиночными и множественными, в одной СЖ или в двух и более. СЛ всегда сопровождается хроническими воспалительными процессами как в самих СЖ, так и в их выводных протоках (сиалодениты и сиалодохиты). Кроме того, хронические сиалодениты и сиалодохиты могут обостряться. 5. При СЛ, когда камень располагается в ампуле ПЧСЖ, возможно два варианта хирургического лечения. Первый: наружным доступом добраться до ПЧСЖ, рассечь ткани в проекции камня и убрать его, зашив всё в обратном порядке. Метод применим тогда, когда паренхима железы сохранила свою жизнеспособность, что определяется до операции методом контрастной сиалографии. Второй вариант: полное удаление хронически воспалённой ПЧСЖ с камнем и протоком. Это делается в том случае, когда паренхима железы практически не функционирует. У нашего больного есть все шансы обойтись первым вариантом: малый срок болезни, нечёткие воспалительные признаки. Задача № 30. Больной 47 лет поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие болезненной припухлости в позадичелюстной области справа. Боли усиливаются при приеме пищи, приобретая колющий характер. Отмечается также сухость в полости рта, бессонница, повышенная температура тела до 38,5°С. Заболел три дня назад, когда появилась, постепенно увеличивающаяся в размерах, припухлость в околоушной и позадичелюстной областях с нарастанием интенсивности боли и ухудшением общего состояния. Больной 2 месяца назад оперирован по поводу злокачественной опухоли желудка. Аналогичное состояние было 6-7 месяцев тому назад. Объективно: общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Местно: при внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица за счет припухлости, захватывающей позадичелюстную, подмассетериальную и поднижнечелюстную области. Мочка правого уха оттопырена. Открывание рта ограничено до 1,5 см. Естественные складки в этих областях сглажены. Кожа в центре припухлости гиперемирована, отёчна, пальпация в этом участке болезненна. В полости рта: слизистая оболочка вокруг зияющего устья правого стенонова протока гиперемирована, отечна. При массировании железы от центра к периферии из устья протока выделяется вязкая, тягучая слюна в небольшом количестве. Язык обложен сероватым налетом. По линии смыкания зубов на слизистой оболочке щек с обеих сторон имеются участки гиперкератоза с белесоватыми пятнами. На рентгенограммах околоушной области наличия конкрементов в околоушной слюнной железе не выявлено. 1. Поставьте диагноз. 2. Дайте информацию о причинах и механизме развития данного заболевания. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Лечение в поликлинике и стационаре. 5. Возможные осложнения. Прогноз. Ответы к задаче № 30 1.Острый серозно-гнойный паренхиматозный правосторонний паротит. 2. Заболевание явно развилось на фоне нейрогуморальных нарушений, произошедших на фоне серьёзных изменений в организме после тяжёлой полостной операции. 3. ДД не сложная, так как при любом другом паротите в анамнезе нет полостных операций или заболеваний половых желез. 4. В амбулаторных условиях, если процесс лишь в серозной стадии (до 2 суток от начала болезни), показано назначение антибактериальных препаратов, массажа припухшего участка ОУСЖ, назначение слюногонных препаратов, ФТ. В том случае, если имеет место нагноение дольки железы (как в нашем случае), в стационаре необходимо вскрыть гнойный очаг (очаги). При этом руководствуются проекцией расположения ветвей лицевого нерва и разрезы располагают радиально. Точка отсчёта – козелок уха. После адекватного раскрытия и дренирования гнойных очагов – антибиотики, сульфамиды, антигистамины, анальгетики, в стадии реконвалесценции – ФТ, витаминотерапия. 5. При неверном вскрытии гнойников – повреждение ветвей лицевого нерва, парез мимических мышц соответствующих участков лица. При неадекватном лечении – удлинение сроков выздоровления, распространение гноя на всю ОУСЖ и прилежащие участки. Прогноз – сомнительный, т.к. нарушены нейрогуморальные связи за счёт имевшей место быть полостной операции. Возможны рецидивы паротита, захват контралатеральной ОУСЖ, угасание функции СЖ, возникновение сухости в полости рта. Задача № 31. Больная 24 лет, страдающая эпилепсией, во время чистки овощей потеряла сознание. Очнулась на полу, в левой височной области, в мягких тканях находился воткнутый кухонный нож. После попытки инстинктивно удалить инородное тело из раны началось активное кровотечение струйного характера с пульсацией. Больная была в экстренном порядке доставлена в специализированное отделение каретой скорой помощи через 2,5 часа после травмы с давящей повязкой на голове. При осмотре: в левой височной области имеется колото-резаная рана длиной около 3 см, под самодельной повязкой, обильно пропитанной кровью. При попытке удалить повязку из раны отмечается струйное кровотечение пульсирующего характера. 1. Ранение какого сосуда имеется у данной пациентки? 2. Какие первоочередные действия следует предпринять? 3. Учитывая сроки после травмы, какая хирургическая обработка будет осуществлена? 4. Какой метод анестезии более приемлем? Ответы к задаче № 31 1. Кровотечение из ветви поверхностной височной артерии. Бытовая травма. 2. При повреждениях артериальных стволов и их ветвей, необходимо прижать повреждённый сосуд пальцем к кости и «перехватить» его сразу же зажимом без зубчиков на концах браншей. Не нужно забывать при этом, что кровотечение при повреждении артерии более мощное – из проксимального отдела, а менее мощное – из дистального. Таким образом, пережимать надо оба повреждённых концевых отдела артерии! Только после гемостаза дезинфицируется кожа вокруг повреждения, выполняется анестезия и начинается поэтапная ПХО. Параллельное введение ПСС обязательно! 3. Учитывая сроки доставки пациента в ЛПУ после травмы, ей будет произведена первичная ранняя ПХО. 4. В данной ситуации вполне достаточным будет использование инфильтрационной местной анестезии. Заканцивают ПХО наложением асептической повязки. .Задача № 32. У больного 24 лет, электрика, после полученного сутки тому назад удара кулаком в левую сторону лица, отмечается выраженная припухлость в этом участке, затруднение при боковых движениях нижней челюстью, незначительное повышение температуры тела. При осмотре: определяется наличие нескольких ссадин и кожно-подкожного кровоизлияния в нижнем отделе левой щечной области диаметром около 4-5 см, отек и припухлость мягких тканей. Пальпация в этом участке лица практически безболезненна, а в глубине тканей выявляется небольшое уплотнение. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывает рот свободно. Прикус не нарушен, симптом «нагрузки» на нижнюю челюсть отрицателен. Движения суставных головок челюсти при открывании рта синхронны. На R-граммах костной патологии не выявлено. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. Ответы к задаче № 32 1. Ушиб мягких тканей в нижнем отделе щёчной области слева, ушиб нижней челюсти, гематомы в мягких тканях. 2. Так как имеются ссадины на коже, которые могут послужить входными воротами для проникновения в область гематом инфекции, их следует обработать антисептиками и прикрыть повязкой, используя бактерицидный пластырь. Назначить холод в течение 3-4 часов на место ушиба, ограничить движения НЧ в ВНЧ суставах на 5-7 суток, перейти на мягкую пищу на этот срок. На следующие сутки: местно использовать троксевазиновую или гепариновую мазь для ускорения организации гематом, а через неделю – ФТ (УЗ, ГНЛ, МВ-терапию) Задача № 33. Больной поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии в бессознательном состоянии. Пострадал, со слов персонала скорой помощи, в дорожно-транспортном происшествии. Из носа и ушей кровь, массивный травматический отек средней зоны лица. Симптом «очков». Глазные яблоки не повреждены, но отмечается анизокория. При пальпации верхних челюстей они движутся вместе с носовыми и скуловыми костями. При пробе крови из носа на фильтровальной бумаге возникает «двойное пятно», а наволочка подушки выглядит «накрахмаленной». Осмотрен нейрохирургом. При люмбальной пункции – ликвор имеет розовый оттенок. 1. Учитывая тяжесть состояния, в каком отделении должен лечиться больной? 2. Неврологический диагноз? 3. Диагноз по челюстно-лицевой патологии? 4. Врачебные действия в дальнейшем? 5. Возможные осложнения, прогноз? Ответы к задаче № 33 1,4. Учитывая превалирующую черепно-мозговую травму, больной должен быть госпитализирован в нейрохирургическое отделение. После преодоления кризиса и выполнения всех необходимых лечебных мероприятий нейрохирургами, когда угрозы жизни больного уже не будет, вызывается для оказания помощи челюстно-лицевой хирург и офтальмолог. 2,3. Перелом верхней челюсти по верхнему типу (Фор 3). Перелом основания черепа, ликворрея, возможны субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния и гематомы. Травматический шок 2-3 степени. 5. Так как имеется тяжёлая черепно-мозговая травма, то при консолидации переломов костей лицевого скелета в дальнейшем имеется 50% вероятность развития нагноения костных ран, травматического остеомиелита. Это связано с резким угнетением состояния иммунитета и активности репаративной регенерации при ЗЧМТ. Задача № 34. Больная 32 лет во время уборки квартиры поскользнулась и ударилась правой стороной лица о край стола. Сознание не теряла, но почувствовала острую боль в месте травмы, из правой половины носа выделилась кровь. Через 4 дня, когда отек уменьшился, обнаружила западение под глазом справа. Кроме того, отмечает онемение кожи нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы справа. Прикус не нарушен, открывание рта не затруднено. При пальпации по нижнему краю орбиты определяется наличие «ступеньки». 1. Поставить полный, развёрнутый диагноз. 2. Наметить план комплексного лечения Ответы к задаче № 34 1. Перелом правой скуловой кости со смещением, правосторонний гемосинус, компрессия правого подглазничного нерва. Бытовая травма. 2. С учётом небольшого срока после повреждения возможна «бескровная» репозиция правой скуловой кости крючком Лимберга, Карапетяна, щипцами Бернадского-Ходоровича через прокол кожи под скуловой костью. Анестезия: местная инфильтрационная. Специальных средств послеоперационной фиксации кости не требуется. В течение месяца – охранный режим для повреждённого участка, использование сосудосуживающих препаратов в левый носовой ход для эффективного опорожнения правого ВЧ синуса от сгустков крови. . |