задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 4 Пациентке В., 28 лет, с диагнозом укороченное небо — недостаточ- ность ротоглоточного затвора, закрытая ринолалия рекомендовано опера- тивное вмешательство — велофарингопластика по Санвенеро–Расселли (II этап), которая заключается в выкраивании лоскута слизисто- фасциальной структуры в области задней стенки глотки, формировании из лоскута заднего отдела мягкого неба с язычком и зашивании раны «мате- ринской почвы». Какой путь интубации трахеи следует избрать? Укажите полное название данного вида интубации. Назовите преимущества данного вида интубации перед другими применительно к рассматриваемой ситуации. Какие интубационные трубки (с обязательным указанием диамет- ра и длины) являются наиболее приемлемыми для данного вида интубации трахеи? Ответ к задаче 4 У данной пациентки следует избрать интубацию трахеи через нос. Полное название данного вида интубации — назотрахеальная ин- тубация трахеи. Назотрахеальная интубация позволяет освободить лицевую об- ласть и полость рта от интубационной трубки и ее вспомогательных эле- ментов. Для назотрахеальной интубации наиболее приемлемыми являются мягкие армированные трубки из синтетических полимеров диаметром 8–10 мм и длиной 10–28 см. Задача 5 Пациенту И., 35 лет, рекомендовано оперативное вмешательство — удаление ретенированного дистопированного зуба 4.8. В анамнезе у паци- ента выявлены частые аллергические реакции, проявляющиеся кожными высыпаниями. Он прошел обследование в аллергологическом центре, ус- тановить аллерген не представилось возможным. Где следует проводить оперативное вмешательство? Какие лекарственные средства в обязательном порядке должны быть включены в премедикацию? Какова схема применения данных лекарственных средств? Ответ к задаче 5 Оперативное вмешательство должно выполняться в условиях ста- ционара. В премедикацию в обязательном порядке должны быть включены антигистаминные препараты, например димедрол, супрастин. Антигистаминные препараты следует вводить внутримышечно за 30–60 минут до начала общего обезболивания. Задача 6 Пациентке Ф., 25 лет, с диагнозом врожденная правосторонняя гипо- гинезия ушной раковины (тяжелой степени) проведена операция — то- тальная правосторонняя отопластика (II этап — создание плоского эпите- лизированного кожного лоскута). Оперативное вмешательство проводи- лось под эндотрахеальным наркозом и длилось 2,5 часа. После прекращения наркоза пациентка проснулась на столе с восстановлением спонтанного дыхания. Экстубация проводилась в условиях операционной, и для полного выхода из наркоза пациентку перевели в палату пробужде- ния, где у нее была отмечена рекураризация. Что подразумевает понятие «рекураризация»? Какой должна быть тактика врача при рекураризации? Какие профилактические мероприятия необходимо обеспечить, чтобы избежать рекураризации? Ответ к задаче 6 Рекураризация — состояние, возникающее за счет кумулятивного действия миорелаксантов, которое в челюстно-лицевой хирургии чаще на- блюдается после длительных оперативных вмешательств и характеризует- ся повторным расслаблением гладкой мускулатуры, возникающим после первичного пробуждения пациента от наркоза. Следствием рекураризации может быть выключение жизненно важных функций (дыхания, сердечной деятельности). Тактика врача при рекураризации должна влючать следующее: поддержание жизненно важных функций (дыхания, сердечной деятельно- сти), при необходимости повторную интубацию и подключение к системе искусственной вентиляции легких. Пациент до полного выхода из наркоза должен находиться под на- блюдением врача-анестезиолога, обеспечивающего мониторирование жиз- ненно важных функций: частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. После пробуждения пациента на операционном столе и экс- тубации следует фиксировать его внимание на необходимости глубокого дыхания и не давать пациенту возможности повторно погрузиться в сон. Задача 7 Пациенту К., 35 лет, проводится оперативное вмешательство — открытая репозиция мыщелкового отростка нижней челюсти справа с одно- временным накостным чрезочаговым остеосинтезом системой титановых минипластин по поводу травматического одностороннего полного перелома мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Планируемое время опера- ции 1 час 30 минут. Оперативное вмешательство выполняется под эндотра- хеальным наркозом с интраоральной интубацией через левый угол рта. Следует учитывать, что важнейшим условием безопасности пациента во время анестезиологического пособия является обеспечение мониторин- га жизненно важных функций. Какие показатели состояния пациента при данном виде обезболи- вания должны мониторироваться в обязательном порядке? Какие показатели состояния пациента мониторируются дополни- тельно? Ответ к задаче 7 При эндотрахеальном наркозе в обязательном порядке должны мониторироваться: оксигенация (по цвету кожных покровов и пульсоксиметрии); кровообращение (по ЧСС, АД, ЭКГ); вентиляция (по частоте дыхания (ЧД), экскурсии грудной клетки). Дополнительно мониторируются следующие показатели: содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси; концентрация кислорода во вдыхаемой смеси; концентрация закиси азота и ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе; почасовой диурез (через постоянный трансуретральный катетер, введенный в мочевой пузырь). Тема 9. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Задача 1 Пациенту З., 41 год, перед лечением зуба 2.6 на верхней челюсти слева была выполнена туберальная анестезия раствором 2%-ного лидокаи- на с адреналином. Через 3 часа пациент стал жаловаться на боли в области боковой стенки носа, под глазом и над скуловой костью слева. Какое местное осложнение проводниковой анестезии следует кон- статировать в данной клинической ситуации? Как лечить данное осложнение? Ответ к задаче 1 У пациента развилась ишемия ограниченного участка кожи лица. Данное осложнение объясняется попаданием раствора анестетика с вазо- констриктором в область мелкого сосуда, обеспечивающего трофику тка- ней. Осложнение, как правило, развивается за счет механизма действия ва- зоконстриктора. Специальных лечебных мероприятий в данной клинической си- туации не требуется, ишемия кожи проходит самостоятельно по мере ме- таболизма анестетика. Задача 2 Пациентке М., 32 года, перед удалением зуба 3.7 была выполнена мандибулярная анестезия. После извлечения инъекционной иглы имело место истечение крови из места вкола. Какое местное осложнение проводниковой анестезии следует кон- статировать в данной клинической ситуации? С чем оно связано? Как лечить данное осложнение? Ответ к задаче 2 У пациентки развилось местное осложнение проводниковой ане- стезии — кровотечение из места вкола иглы. Данное осложнение может быть связано с травмированием иглой кровеносного сосуда при вколе и продвижении иглы в тканях; с нарушением свертывающей системы кро- ви у пациентки в сторону гипокоагуляции при дефиците факторов свер- тывания; с приемом пациенткой прямых и непрямых антикоагулянтов, например аспирина, кардиомагнила, гепарина и гепаринсодержащих препаратов. Для лечения данного осложнения требуется: местно — гемостаз компрессией или с использованием гемостатической губки, пленки. При неэффективности местного лечения необходимо применение гемостатиче- ских лекарственных средств, например «Викасола», 12,4%-ного раствора этамзилата натрия. Задача 3 Пациент Р., 37 лет, обратился к стоматологу-хирургу по поводу уда- ления зуба 4.7. Пациенту была проведена мандибулярная анестезия. После окончания действия анестетика он предъявил жалобы на парестезию и отек передних ⅔ языка справа. Какое местное осложнение проводниковой анестезии следует кон- статировать в данной клинической ситуации? С чем оно связано? Как лечить данное осложнение? Ответ к задаче 3 У пациента развилось местное осложнение мандибулярной анесте- зии — травматическое повреждение язычного нерва справа. Данное ос- ложнение может быть связано с нарушением техники выполнения анесте- зии: продвижению инъекционной иглы необходимо предпосылать некото- рое количество анестетика, что обеспечивает гидравлическую препаровку тканей, в том числе сосудов и нервов. Также данное осложнение может возникнуть при использовании для анестезии иглы с изогнутым концом. Как правило, повреждение нерва происходит при ее извлечении. Лечение данного осложнения должно складываться из следующих составляющих: медикаментозного лечения; применения лечебных физических воздействий (рефлексотерапии или физиотерапии). Медикаментозное лечение. Для достижения противовоспалительно- го, десенсибилизирующего эффекта, снятия отека ствола нерва использу- ются: глюкокортикоиды (преднизолон) — не менее 60 мг в сутки (разде- лив на два приема) в течение 7 дней с последующим уменьшением дозы до 5–10 мг в сутки; дегидратирующие средства: «Фуросемид» — 0,04 г (1 таблетка 1 раз в сутки утром) или «Диакарб» — 0,25 г (1 таблетка 1 раз в день утром) в те- чение трех дней; препараты калия: «Панангин» (1 драже 3 раза в сутки после еды) или «Аспаркам» (1 таблетка 3 раза в день после еды) в течение 5 дней; никотиновая кислота — внутримышечно 0,17 % 1 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней; антигистаминные препараты: «Тавегил» — 1 мг (1 таблетка 2 раза в сутки) или «Фенкарол» — 0,025 г (1 таблетка 2 раза в сутки) в течение 10 дней; стол № 8 (диета с ограничением соли). Для улучшения трофики тканей, а также как общеукрепляющие средства применяли препараты, влияющие на тканевой обмен, витамины, биогенные стимуляторы: «Трентал» — внутривенно 0,1 г (1 ампула в 250–500 мл изотониче- ского раствора натрия хлорида или в 5%-ном растворе глюкозы в течение 90– 180 минут) 10 дней; «Метандростиналон» — по 0,005 г (1 таблетка 1–2 раза в сутки пе- ред едой, курс лечения 1 месяц) или «Феноболин» — внутримышечно по 0,025 г (через каждые 7–10 дней, курс лечения 1,5–2 месяца); витамин В12 — по 200–400 мкг 1 раз в 2 дня в течение 40–45 дней; витамин В1 — по 0,01 г (1 таблетка 2–3 раза в день) в течение 30–40 дней; витамин С — по 0,1 г (1 таблетка 3 раза в день после еды) в течение 10–15 дней; алоэ — по 0,05 г (1 таблетка 3–4 раза в день за 15–20 минут до еды). При развитии болевого синдрома пациенту назначают анальгетики, а в восстановительном периоде используют: «Дибазол» — 0,02 г (1 таблет- ка 3 раза в день) или «Прозерин» — по 0,01 г (по 1 таблетке 2–3 раза в день за 30 минут до еды). Пациентам, обратившимся за специализированной помощью в первые сутки после воздействия травмирующего агента, про- водится профилактика инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью назначают антибиотики, например «Ампиокс» — по 0,25 г (по 2 капсулы) 4 раза в день. Пациентам, которым не проводится рефлексотерапия, с целью пре- одоления рефлекторно-сосудистых реакций, носящих патологический ха- рактер и вызванных реакцией на заболевание, назначают седативные сред- ства, транквилизаторы и нейролептики: раствор натрия бромида 3 % (по 1–2 столовые ложки на ночь); «Мепротан» — по 0,2 г (1 таблетка 2–3 раза в день с постепенным уменьшением дозы к концу лечебного курса) или «Диазепам» — по 0,005 г (1 таблетка 1–2 раза в день с постепенным уменьшением дозы к концу лечебно- го курса); «Этаперазин» — по 0,004 г (1 таблетка 3–4 раза в день после еды). Задача 4 Пациентке Ф., 33 года, перед удалением зуба 4.6 была выполнена мандибулярная анестезия. Через несколько минут развился парез мимиче- ской мускулатуры справа, который характеризовался клиническими при- знаками слабости мимической мускулатуры на стороне проведения анесте- зии: невозможностью закрыть глаз (нарушение функции круговой мышцы глаза), отвисанием верхней губы (нарушение функции нерва, поднимаю- щего верхнюю губу), опущением угла рта, перекашиванием лица пациент- ки в состоянии покоя в здоровую сторону. Какое местное осложнение проводниковой анестезии следует кон- статировать в данной клинической ситуации? С чем оно связано? Как лечить данное осложнение? Ответ к задаче 4 При введении раствора местного анестетика под капсулу около- ушной слюнной железы, располагающейся позади ветви нижней челюсти, может констатироваться блокада лицевого нерва, что соответствует изло- женной клинической ситуации. Данное местное осложнение произошло потому, что в момент выполнения мандибулярной анестезии врач кончи- ком иглы не касался кости. Развившийся парез мимической мускулатуры сохраняется в тече- ние периода действия введенного анестетика: пять часов для раствора 2%-ного лидокаина с адреналином. Специального лечения указанное мест- ное осложнение не требует. Однако следует помнить, что в течение всего периода действия анестезирующего раствора защитный рефлекс века на стороне анестезии будет отсутствовать. Закрывание, моргание и прищури- вание глаза становится невозможным. В связи с этим у пациентов должны быть удалены контактные линзы, если таковые имеются, и до прекращения действия анестетика и восстановления функции мимической мускулатуры лица на стороне поражения должна быть наложена повязка на глаз, реко- мендуется закапывание 30%-ного раствора сульфата натрия (альбуцида) по 2 капли 3 раза в день. |