задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Л., 40 лет, для хирургической санации полости рта (удаления очагов хронической одонтогенной инфекции — зубов 2.7 и 2.8). Для проведения оперативного вмешательства врач выбрал туберальную проводниковую анестезию. Через 10 минут он приступил к операции. Однако пациентка указала на то, что ощущает сильную боль с небной стороны. Какова вероятная причина неэффективности обезболивания? Какой тактики в сложившейся клинической ситуации следует придерживаться стоматологу-хирургу? Ответ к задаче 2 Причина неэффективности обезболивания заключается в том, что зона обезболивания туберальной анестезии включает: первый, второй и третий моляры верхней челюсти заинтересованной стороны; надкостницу; слизистую оболочку альвеолярного отростка в области указанных зубов с вестибулярной стороны; слизистую оболочку и костную ткань заднена- ружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболива- ния постоянна. Передняя может варьировать: до середины коронки перво- го моляра или до середины первого премоляра, что объясняется, во- первых, различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а во-вторых, непостоянством ее отхождения от нижнеглазничного нерва. В сложившейся клинической ситуации следует дополнительно выполнить палатинальную (небную) проводниковую анестезию. При этом необходимо учитывать предельную разовую дозу используемого анестети- ка. При проведении небной анестезии необходимо определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, для че- го следует провести две линии: 1) горизонтальную — через середину ко- ронки третьего верхнего моляра; 2) перпендикулярную первой — через се- редину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти (следует помнить, что верхняя челюсть — это парная кость). Точка пересечения двух указанных линий и является проекцией небного отверстия на слизистую оболочку. При широко открытом рте па- циента иглу вводят на 1 см кпереди и кнутри от проекции небного отвер- стия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и несколько кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Анесте- зия наступает через 3–5 минут. Зона обезболивания данной анестезии включает: слизистую оболоч- ку твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего моляра до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличи- вается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверх- ность у третьего моляра. В отдельных наблюдениях граница обезболива- ния не распространяется кпереди далее, чем уровень второго премоляра. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу с целью удаления зуба 1.3 обратил- ся пациент К., 29 лет, которому были выполнены резцовая и инфраорби- тальная анестезии. Однако пациент ощущал болезненность во время мани- пуляции с небной стороны. Какова методика выполнения резцовой анестезии? Какова методика выполнения инфраорбитальной анестезии? Укажите причину болевых ощущений пациента. Ответ к задаче 3 Резцовая проводниковая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае при максимально отведен- ной голове пациента кзади и широко открытом рте придают игле парал- лельное положение по отношению к переднему участку альвеолярного от- ростка верхней челюсти с небной поверхности. Иглу вкалывают в слизи- стую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцового отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направле- ние иглы не совпадет с осью резцового канала, так как нижняя челюсть не позволяет соблюсти их параллельность. Продвинув иглу до контакта с ко- стью, вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Методика выполнения резцовой анестезии внеротовым способом за- ключается в том, что анестетик вводят у основания перегородки с обеих сторон от нее в преддверии носа. Инфраорбитальная проводниковая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае для определе- ния локализации накожной проекции устья подглазничного канала необ- ходимо учитывать анатомо-топографические ориентиры: при пальпации нижнего края глазницы определяется костный вы- ступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Последний, как правило, находится на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5–0,75 см ниже этого ориентира локализуется подглазничное отверстие; подглазничное отверстие находится на 0,5–0,75 см ниже точки пересечения нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего моляра; подглазничное отверстие находится на 0,5–0,75 см ниже точки пе- ресечения линии нижнеглазничного края с вертикальной линией, прове- денной через зрачок смотрящего прямо глаза. При выполнении анестезии следует помнить, что ось переднего от- резка канала направлена кпереди, внутрь, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами. Направление иглы во время выполнения анестезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх). Внеротовой способ выполняется в соответствии с указанными выше анатомо-топографическими ориентирами, при помощи которых определя- ют накожную проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в этой точке для предотвращения случайного ранения глазного яблока. Затем, отступя от проекции отвер- стия вниз и кнутри на 0,5 см, вкалывают иглу. Ей придают правильное по- ложение: вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному от- верстию. При этом иглу погружают до кости. В области устья подглазнич- ного отверстия вводят 0,5–1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3–5 минут. Причина болевых ощущений пациента с небной стороны во время операции может быть объяснена зонами обезболивания примененных ане- стезий. Зона обезболивания резцовой анестезии включает: слизистую обо- лочку и надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к серединному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны проходят через сере- дину клыков. Зона обезболивания инфраорбитальной анестезии включает: резцы, клыки и премоляры, костную ткань альвеолярного отростка, десну с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистую оболочку и кост- ную ткань передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенки верхнечелюстной пазухи, кожу подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы. Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка У., 38 лет, которой предстоит оперативное вмешательство на костной ткани альвео- лярного отростка верхней челюсти в области зубов 2.3, 2.4, 2.5, 2.6. Какие методы местной анестезии следует использовать для обез- боливания при планируемом оперативном вмешательстве? Какова методика выполнения указанных методов местной ане- стезии? Ответ к задаче 4 В указанной клинической ситуации следует использовать сле- дующие методы местной проводниковой анестезии на верхней челюсти: инфраорбитальную, резцовую, туберальную, небную анестезии. Инфраорбитальная проводниковая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае для определе- ния локализации накожной проекции входа в подглазничный канал необ- ходимо учитывать анатомо-топографические ориентиры: при пальпации нижнего края глазницы определяется костный вы- ступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Последний чаще находится на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5–0,75 см ниже этого ориентира локализуется подглазничное отверстие; подглазничное отверстие находится на 0,5–0,75 см ниже точки пе- ресечения нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего моляра; подглазничное отверстие находится на 0,5–0,75 см ниже точки пе- ресечения линии нижнеглазничного края с вертикальной линией, прове- денной через зрачок смотрящего прямо глаза. При выполнении анестезии следует помнить, что ось переднего от- резка канала направлена вперед, внутрь, вниз и пересекает ось канала про- тивоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхни- ми центральными резцами. Направление иглы во время выполнения ане- стезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх). Внеротовой способ выполняется в соответствии с указанными выше анатомо-топографическими ориентирами, при помощи которых определя- ют накожную проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в этой точке для предотвращения случайного ранения глазного яблока. Затем, отступя от проекции отвер- стия вниз и кнутри на 0,5 см, вкалывают иглу. Ей придают правильное по- ложение: вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному от- верстию. При этом иглу погружают до кости. В области устья подглазнич- ного отверстия вводят 0,5–1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3–5 минут. Резцовая проводниковая анестезия выполняется двумя доступами: внутриротовым и внеротовым. В первом случае при максимально откло- ненной голове кзади пациента и широко открытом рте придают игле па- раллельное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной поверхности. Иглу вкалывают в сли- зистую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцово- го отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то на- правление иглы не совпадет с осью резцового канала, так как нижняя че- люсть не позволяет соблюсти их параллельность. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Методика выполнения резцовой анестезии внеротовым способом заклю- чается в том, что анестетик вводят у основания перегородки с обеих сто- рон от нее в преддверии носа. Туберальная анестезия выполняется при полуоткрытом рте пациента. Шпателем или стоматологическим зеркалом отводят кнаружи щеку соот- ветствующей стороны. Иглу располагают под углом 45º к гребню альвео- лярного отростка. Ее скос следует обращать к кости. Иглу вкалывают на уровне коронки второго моляра или между вторым и третьим молярами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см книзу и кна- ружи. Иглу продвигают вверх, кзади и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время касалась кости. Это пре- дотвращает образование гематомы вследствие повреждения артерий, вен крылонебного венозного сплетенья. Анестезия наступает через 7–10 минут после введения 2 мл обезболивающего раствора. При отсутствии моляров ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового от- ростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка. Он расположен на уровне первого моляра. В подобной клинической ситуа- ции иглу следует вкалывать позади скулоорбитального гребня, что соот- ветствует середине коронки отсутствующего второго моляра. При выполнении небной анестезии необходимо определить проек- цию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, для чего следует провести две линии: 1) горизонтальную — через середину коронки третьего верхнего моляра; 2) перпендикулярную первой — через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с середи- ной верхней челюсти (следует помнить, что верхняя челюсть — это парная кость). Точка пересечения двух указанных линий и является проекцией небного отверстия на слизистую оболочку. При широко открытом рте па- циента иглу вводят на 1 см кпереди и кнутри от проекции небного отвер- стия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и несколько кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Анесте- зия наступает через 3–5 минут. Зона обезболивания данной анестезии включает: слизистую оболочку твердого неба, альвеолярного отростка с небной поверхности от третьего моляра до середины коронки клыка. Ино- гда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и пере- ходит на вестибулярную поверхность у третьего моляра. В отдельных на- блюдениях граница обезболивания не распространяется кпереди далее, чем уровень второго премоляра. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент О., 44 года, ко- торому предстояло оперативное вмешательство — удаление зуба 1.6. Па- циенту были выполнены туберальная и небная анестезии. Однако адекват- ного обезболивания не наступило — пациент во время манипуляций ощу- щал боль. Какова причина болевых ощущений пациента? Ответ к задаче 5 Причина болевых ощущений пациента может объясняться тем, что передняя граница зоны обезболивания при туберальной анестезии иногда заканчивается в области середины зуба 1.6, что зависит от анастомозов со средней верхней альвеолярной ветвью, а также непостоянством локализа- ции ее ответвления от нижнеглазничного нерва. Тема 8. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ: НАРКОЗ, АТАРАЛГЕЗИЯ, НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ, АКУПУНКТУРНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, АНАЛГЕЗИЯ С ПОМОЩЬЮ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ Задача 1 Пациенту К., 48 лет, с травматическим переломом верхней челюсти по Ле Фор I (полное черепно-лицевое разъединение) необходимо проведе- ние первичной хирургической обработки линии перелома с краниомаксил- лярным остеосинтезом. Врач рекомендовал эндотрахеальный наркоз, на- зотрахеальную интубацию. Какая ошибка допущена врачом? Объясните почему. Какой вид анестезиологического пособия при данной патологии следует считать оптимальным? Какой путь интубации следует избрать? Ответ к задаче 1 Врач неверно избрал вид интубации трахеи для обеспечения ане- стезиологического пособия пациенту с травматическим переломом верх- ней челюсти по Ле Фор I (полное черепно-лицевое разъединение) при про- ведении первичной хирургической обработки линии перелома с кранио- максиллярным остеосинтезом, так как назотрахеальная интубация проти- вопоказана пациентам с переломами верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II. В данной клинической ситуации оптимальным видом обезболива- ния следует считать эндотрахеальный наркоз с интубацией через рот. У данного пациента следует избрать интубацию трахеи через рот. Задача 2 Пациентке С., 31 год, предстояло оперативное вмешательство в амбу- латорных условиях — цистэктомия c резекцией верхушки корня зуба 2.3 по поводу радикулярной кисты. Комплексное предоперационное обследование не выявило какой-либо сопутствующей патологии, аллергологический анам- нез пациентки был не отягощен. В предоперационном периоде ей не назнача- ли никаких лекарственных препаратов. В назначенный день и час при явке в поликлинику для проведения операции пациентка отметила, что в течение последних 1,5 суток испытывала страх и тревогу, плохо спала ночью. При этом никаких дополнительных исследований ей выполнено не было. В про- цессе непосредственной подготовки к оперативному вмешательству при про- ведении местной анестезии у пациентки развился гипертонический криз, и хирургическое вмешательство пришлось отложить. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и пациентку госпитализировали в кардиологи- ческое отделение. Каковы причины развившегося осложнения? Какой должна быть профилактика подобных осложнений? Какие лекарственные средства следует использовать с этой целью? Какие еще осложнения могут развиться при непосредственной подготовке к оперативному вмешательству? С какими патологическими состояниями их следует дифференцировать? Ответ к задаче 2 К причинам развития гипертонического криза следует отнести: отсутствие примедикации у пациентки; отсутствие исследования гемодинамики у пациентки (пульса, АД) при непосредственной подготовке к оперативному вмешательству и прове- дению местной анестезии. Профилактика развития подобных осложнений при проведении примедикации должна включать применение лекарственных средств из групп транквилизаторов и слабых нейролептиков. На амбулаторном прие- ме наиболее рациональным следует считать использование бензодиазепи- нов и нейролептиков с преимущественным анксиолитическим (противо- тревожным) эффектом (альпрозолам 0,25–0,5 мг или феназепам 0,5 мг в таблетках на ночь), и за 1 час до операции назначают гидроксизин (ата- ракс) 50–100 мг. Применение данной схемы наряду с психотерапевтиче- ским эффектом при предварительном объяснении в доступной для пациен- та форме сути предстоящего оперативного вмешательства дает возмож- ность предотвратить такие осложнения. Страх и тревога, испытываемые пациентами на стоматологическом приеме в связи с предстоящим вмешательством, нередко становятся при- чиной вазовагальных расстройств и синкопнальных состояний. Это прояв- ляется обмороками, коллапсами или, наоборот, резким повышением АД, гипертоническим кризом при выполнении местной анестезии — первого инвазивного действия врача. Дифференцировать указанные осложнения следует с лекарственным анафилактическим шоком. Задача 3 Пациент З., 58 лет, направлен в хирургический кабинет стоматологи- ческого отделения поликлиники с целью активной хирургической санации полости рта. В анамнезе у пациента: инфаркт миокарда, перенесенный 2 года назад, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Какими должны быть действия стоматолога-хирурга на амбула- торном приеме в отношении данного пациента (где следует выполнять оперативное вмешательство)? Каким группам пациентов и при каких условиях противопоказано общее обезболивание в амбулаторных условиях? Ответ к задаче 3 Стоматолог-хирург после осмотра пациента и разъяснения в доступ- ной для него форме нюансов, связанных с состоянием здоровья (при строгом соблюдении принципов деонтологии), должен дать пациенту направление в специализированное отделение стационара для проведения там в плановом порядке оперативного вмешательства, а также выдать перечень необходимо- го обследования для госпитализации в указанное отделение. Общее обезболивание в амбулаторных условиях строго противо- показано: пациентам, которым можно выполнить эффективную местную анестезию; пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пере- несшим декомпенсацию кровообращения (инфаркт миокарда, инсульт), особенно если необходима активная хирургическая санация полости рта; пациентам с аневризмой сердца и сосудов; пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, постоянно принимающим антикоагулянты; пациентам, страдающим бронхиальной астмой в декомпенсиро- ванной форме; пациентам, страдающим эпилепсией с часто возникающими судо- рожными приступами. Общее обезболивание в амбулаторных условиях также противопока- зано в следующих случаях: после приема пищи в течение первых 6–8 часов (при оказании экс- тренной помощи общее обезболивание можно проводить при условии уда- ления желудочного содержимого через зонд); при недостаточности анестезиологического оснащения или при отсутствии условий и необходимого оборудования для реанимации; при отсутствии врача-анестезиолога. Общее обезболивание у пациентов, указанных в пунктах 2–6, связано с повышенным риском, обусловленным тяжестью сопутствующих заболе- ваний, поэтому чаще полноценное анестезиологическое пособие y них це- лесообразно проводить в условиях стационара после тщательного терапев- тического обследования и целенаправленной медикаментозной подготовки. Это касается и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (тяжелые формы бронхиальной астмы, пневмосклероз с выражен- ной дыхательной недостаточностью), с тиреотоксикозом, некомпенсиро- ванными формами диабета. |