|
|
задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
Раздел 5. Заболевания слюнных желез
Ситуационная задача
|
Компетенция
|
Задача№1
Больной К., 42 лет, обратился на прием к стоматологу с жалобами на сухость во рту, периодически появляющуюся припухлость в правой поднижнечелюстной области.Анамнез: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые во время приема пищи появились приступы боли и припухлость в правой поднижнечелюстной области.Объективно: конфигурация лица без видимых
изменений, кожные покровы в цвете не изменены, рот открывает в полном объеме, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, не достаточно увлажнена, в поднижнечелюстной области справа бимануально пальпируется увеличенная, уплотненная, слабо болезненная поднижнечелюстная слюнная железа, при
массировании которой слюна из протока не выделяется.Коронка 16 зуба разрушена на 2/3, изменена в цвете, полость зуба вскрыта. Зондирование, перкуссия зуба
безболезненны. На слизистой оболочке альвеолярной десны отмечается свищевой ход с гнойным отделяемым. Прикус ортогнатический.
Вопросы
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
Спланируйте объем хирургического вмешательства.
Ответы
Хронический калькулезный сиалоденит правой поднижнечелюстной слюнной железы. Хронический периодонтит 16. Вторичная частичная адентия левой
верхней челюсти.
Необходимо выполнение рентгенограмм правой поднижнечелюстной слюнной железы в аксиальной и боковой проекциях с целью выявления конкрементов, контрастная сиалография, рентгенография или визиография 16.
Хирургическое лечение слюннокаменной болезни (удаление камня), в
зависимости от локализации конкремента (в протоке или в железе) и изменений тканей железы.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №2
При закупорке камнем выводного протока подъязычной слюнной железы у женщины 55 лет появилась припухлость подъязычного валика, болезненность при движениях языка.
Вопросы
Укажите топографо-анатомические особенности преимущественной локализации камней в поднижнечелюстной слюнной железе и оперативные доступы при хирургическом лечении.
Ответы
Преимущественной (95%) локализации слюнных камней в поднижнечелюстной слюнной железе способствует низкое расположение железы (на шее) и косо- восходящее направление выводного протока, что приводит к замедлению выведения секрета. Разрезы выполняются внутриротовые (если камни локализуются в концевом отделе протока) и внеротовые (при паренхиматозных
камнях или их локализации в начальном отделе протока).
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №3
|
ПК-5; ПК-6;
|
Пациент К., 50 лет, жалуется на обильное слюноотделение, появившееся более года назад. Находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу аденомы гипофиза.Объективно: при пальпации слюнные железы не увеличены, мягкие, безболезненные. Открывание рта свободное. Из устьев выводных протоков ОУСЖ, ПЧСЖ выделяется чистая слюна. В полости рта много свободной слюны.Слизистая оболочка полости рта обильно увлажнена.
Вопросы
Какой метод исследования слюнных желез надо провести для уточнения диагноза?
Как выполняют это исследование?
Какие еще существуют методики сиалометрии?
Какой метод является альтернативой сиалометрии?
Какова тактика лечения этого пациента?
Ответы
Сиалометрию.
Метод Т.Б. Андреевой: перед исследованием пациенту дают внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина, через 20 мин в проток железы вводят металлическую канюлю или полиэтиленовый катетер. В течение 20 мин проводят забор слюны в мерную пробирку.
Сбор смешанной и протоковой слюны, стимулированной и нестимулированной. Другой метод сбора слюны: на устье протока накладывают капсулу Лешли- Ющенко-Красногорского. В течение 5 мин собирают слюну в мерную пробирку.
Радиосиалография.
Лечение аденомы гипофиза. После ее удаления, если гиперсаливация будет носить истинный характер, назначить рентгенотерапию.
|
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №4
Пациент Ж., 25 лет, предъявляет жалобы на кратковременные периодические припухания под нижней челюстью слева, усиливающиеся во время приема пищи. Анамнез: припухания беспокоят в течение 2-х недель, проходят самостоятельно через 15 минут, подъема температуры не отмечал.Объективно: на момент осмотра конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное. Большие слюнные железы не увеличены. При бимануальной пальпации по ходу выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы в средней его части выявляется слабоболезненный очаг уплотнения. Из устья выводного протока выделяется прозрачный секрет. Предварительный диагноз: слюнно-каменная болезнь.
Вопросы
С какого метода дополнительного обследования необходимо начать?
В каких проекциях проводится рентгенологическое обследование?
Как может выглядеть слюнной камень на сиало-г рамме?
Какой метод необходимо провести для исключения мелких камней в паренхиме железы и множественных конкрементов?
Нужно ли проводить в данном случае сиалометрию?
Ответы
Рентгенологического.
Обязательно в двух проекциях: боковой и аксиальной (дна полости рта, в прикус).
В виде дефекта наполнения, либо повышенной контрастности, участок с четкими контурами, выходящий за пределы протока.
УЗИ.
С диагностической целью - нет.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №5
Пациентка К., 60 лет, жалуется на сухость полости рта и безболезненное увеличение околоушной слюнной железы (ОУСЖ). Данные симптомы беспокоят в течение трех лет.Из анамнеза выяснено, что страдает ревматоидным полиартритом. Находится на диспансерном учете у ревматолога.
Вопросы
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Какой предварительный диагноз можно предположить?
Какие методы обследования необходимо провести для установления диагноза?
Как проводится сиалометрия?
Как выполнить пациентке сиалографию?
Методика биопсии малых слюнных желез.
Ответы
Синдром Шегрена.
Сиалометрию, сиалографию ОУСЖ, биопсию малых слюнных желез.
С помощью капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского.
С помощью зондов различного диаметра бужируют проток ОУСЖ. В проток через металлическую канюлю вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество -омнипак-350 до легкого распирания железы. Проводят рентгенографию ОУСЖ в прямой и боковой проекциях.
Забор малых слюнных желез проводится из подсли-зистого слоя нижней губы. Сначала проводят продольный разрез слизистой оболочки длиной 1,5-2 см, затем выделяют и удаляют несколько малых слюнных желез. Помещают их в раствор
формалина. Рану ушивают узловыми швами.
|
|
Задача №6
Больная 35 лет, перенесшая острое респираторное заболевание, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры до 39,3 С°, резко выраженную болезненность и припухлость в околоушной области справа. При хирургическом рассечении тканей околоушной области из околоушной слюнной железы выделяется гной. Взят материал для биопсийного исследования. Гистологически в биоптате ткани слюнной железы отмечается выраженный отек и нейтрофильная инфильтрация с мелкими участками некроза.
Вопросы_Каким_заболеванием_страдает_больнаяНазовите_морфологическую_форму_данного_заболеванияКаковы_возможные_осложнения'>Вопросы
Каким заболеванием страдает больная?
Назовите морфологическую форму данного заболевания?
Каковы возможные осложнения заболевания?
Ответы
Острый сиалоаденит.
Гнойный сиалоаденит.
Флегмона шеи, медиастенит, сепсис.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача№7
Больного в течении последнего года беспокоят периодические боли в области левой околоушной слюнной железы. Около 2-х месяцев назад появилась ассиметрия лица и уплотнение на этом месте. Обратился к врачу.
Вопросы
Тактика действия врача?
Наиболее вероятный диагноз?
Ответы
УЗИ исследование околоушной области и регионарных зон, пункция под контролем УЗИ из очага уплотнения, компьютерная томография
Диагноз дифференцируется между плеоморфной аденомой и раком околоушной
слюнной железы
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №8
Больная П., 1957 г.р. обратилась с жалобами на увеличение околоушных слюнных желез справа и слева. Сухость глаз. An. morbi. Считает себя больной около 2-х лет. Когда в осенне-весенний период отметила увеличение околоушных слюнных желез справа и слева. Сухость в глазах. Не лечилась. St. Presents com. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд. в мин. Дыхание везикулярное ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и
диурез не нарушены. St. Localis.Контуры лица изменены за счет выраженной припухлости околоушных слюнных желез с двух сторон. Пальпаторно железы
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
увеличены, плотные, слабо болезненные. Кожный покров над ними не изменен. Открывание рта свободное, в полном объеме. Полость рта санирована. Слизистая обычной окраски. Из протоков околоушных слюнных желез скудное прозрачное отделяемое.
Вопросы
Оцените общее состояние больного.
Какое дообследование необходимо провести? 3.Поставьте диагноз?
Обоснуйте диагноз
Назначьте лечение.
Ответы
Состояние удовл.;
Цитология секрета, сиалография, сиалометрия, обследование других экзокринных желѐз;
Болезнь Шегрена;
Сухость глаз, увеличение околоушных слюнных желѐз справа и слева. Кожный покров над ними не изменѐн, слизистая обычной окраски. Из протоков околоушных слюнных желѐз скудное прозрачное отделяемое;
Консультации ревматолога (цитостатики, тиреоидные гормоны). Местно- димексид, новокаиновые блокады, физиотерапия.
|
|
Задача №9
Больной А., 68 лет, обратился с жалобами на отек и боль в левой половине лица. An. morbi: Год назад заметил уплотнение в левой околоушно-жевательной области, которое постепенно увеличивалось в размере. За медицинской помощью не обращался, последние три месяца стал замечать асимметрию лица и последнюю неделю появились боли, что и заставило больного обратиться к врачу.
St. praesens communis: без особенностей
St. localis: паралич мимической мускулатуры слева. Впереди козелка ушной раковины слева кожа синюшна, втянута. Пальпаторно определяется болезненная инфильтрация тканей без четких границ, размером до 3 см в наибольшем измерении. Открывание рта до 2 см. При пальпации лимфоузлов шеи определяется узел до 2 см в диаметре в области сонного треугольника слева.
Вопросы
Оцените общее состояние больного
Какое дообследование необходимо провести?
Поставьте диагноз
Обоснуйте диагноз
Назначьте лечение.
Ответ:
Состояние удовл.;
Биопсия с гистологическим исследованием;
Аденокарцинома левой околоушной слюнной железы;
Быстрый рост, спаянность с тканями (с кожей и слизистой, которая становится синюшной), ранний паралич мимической мускулатуры, боли, метастазы в регионарные лимф.узлы;
Предоперационная лучевая терапия, паротидэктомия+удаление регионарных лимф.узлов;
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №10
В поликлинику обратился молодой человек, 23 лет с жалобами на опухолевидное образования в околоушной области справа, которая появилась около 3 месяцев назад после удара. В течение этого времени опухолевидное образование увеличивается в размере.
Вопросы
Наиболее вероятный диагноз?
Ваша тактика действия? Ответы:
1.Плеоморфная аденома.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
2. УЗИ исследования с пункцией из опухолевого образования околоушной
области.
|
|
Раздел 6. Повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Ситуационная задача
|
Компетенция
|
Задача №1
Больной 65 лет после длительного лечения зуба под анестезией не может закрыть рот.Из анамнеза: направлен на депульпирование 27 при подготовке к протезированию. После анестезии долго сидел с широко открытым ртом, так как хотел закончить лечение в одно посещение. При попытке закрыть рот появилась резкая боль в височно-нижнечелюстных суставах.При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта пальпируется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый. На боковой рентгенограмме черепа определяются головки нижней челюсти, расположенные на переднем скате суставного бугорка. 27 зуб выдвинут, на жевательной поверхности трепанационное отверстие, в полости зуба – тампон с запахом гвоздичного масла, раскрыты устья каналов. На внутриротовой рентгенограмме щечные корни 27 искривлены, каналы облитерированы в околоверхушечной трети.
Вопросы
Поставьте развернутый стоматологический диагноз.
В чем тактическая ошибка врача?
Окажите неотложную помощь.
Ответ
Двусторонний передний вывих нижней челюсти. Феномен Попова – Годона 27.
С учетом возраста и состояния зубочелюстного аппарата (отсутствие жевательных зубов) врач не должен был перегружать ВНЧС.
Вправление вывиха методом Гиппократа, подбородочная праща на 2-3 недели. Щадящий режим откусывания и жевания. Согревающие компрессы на область суставов с 3-х суток. При повторных вывихах применение ортопедических аппаратов, ограничивающих открывание рта (Петросова, Бургундского и
Ходоровича и др.)
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №2
Больная В., 42-х лет обратилась с жалобами на ноющие боли и хруст при широком открывании рта в правом височно-нижнечелюстном суставе.
Анамнез: боли появились в течение недели, хруст замечала и раньше при зевании и энергичном жевании. Из анамнеза: несколько лет назад по поводу острой боли лечила 46 и удалила 45. Жует преимущественно на левой стороне.
При осмотре отмечена незначительная асимметрия лица за счет различной выраженности носогубных складок и развития собственно жевательной мышцы. Открывание рта - 4 см. Хруст и боль в правом височно-нижнечелюстном суставе при боковых движениях нижней челюсти и широком открывании рта. Прикус – ортогнатичекий.
46 зуб наклонен в сторону дефекта, изменен в цвете, на жевательно-передней поверхности цементная пломба, расположенная значительно ниже краев эмали, контактный пункт отсутствует. Неприятные ощущения при перкуссии. Пальпация альвеолярного отростка безболезненна.
На рентгенограмме правого височно-нижнечелюстного сустава отмечается незначительная деформация головки суставного отростка, экзостоз.
На внутриротовой рентгенограмме в полости и устьях корневых каналов медиального корня 46 зуба отмечается рентгенконтрастное вещество, дистальный канал заполнен до верхушечного отверстия. В периапикальной области медиального корня – очаг просветления костной ткани округлой формы с четкими контурами Д - 4 мм, у вершины межкорневой перегородки – остеопороз.
Вопросы
Поставьте развернутый стоматологический диагноз.
Составьте план лечения.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
3. Назначьте лечение для купирования воспалительных явлений в ВНЧС.
Ответ
Деформирующий артрозо-артрит правого височно-нижнечелюстного сустава Iстепени. Хронический гранулематозный периодонтит медиального корня 46. Вторичная частичная адентия нижней челюсти 3 класс по Кеннеди.
План лечения: лечение патологии ВНЧС. Эндодонтическое лечение 46. Восстановление анатомической формы 46 и целостнсти зубного ряда. Обучение равномерному распределению жевательной нагрузки.
Лечение патологии ВНЧС: салицилаты внутрь; физиопроцедуры на область правого ВНЧС; щадящий режим жевательной нагрузки, удерживающие повязки на
нижнюю челюсть на ночь в течение 7 – 10 дней.
|
|
Задача №3
Больной К., 52 лет, обратилась с жалобами на боли в ВНЧС справа, которая возникла3 недели назад после гриппа. Сначала возникло щелканье, затем боль. Объективно; гиперемия, отек в области сустава справа. Региональные лимфатические узлы увеличены и болезненны. На томограмме костные структуры без изменения, суставная щель справа расширена.
Вопросы
Поставьте диагноз.
Проведите дополнительные лабораторные методы обследования. 3.Предложите план лечения.
4.Назначьте медикаментозное лечение. 5.Показана ли физиотерапия этой больной? Ответы
Острый артрит ВНЧС справа.
Рентгенография ВНЧС, анализ крови на наличие ревматоидных факторов
Для снятия воспалительных явлений назначается антибактериальная терапия, после стихания воспалительных явлений физиотерапия. Щадящая диета.
Противовоспалительнапя, антибактериальная, антигистаминная медикаментозная терапия.
Не показана. Физиотерапевтическое лечение возможно проводить после стихания острых воспалительных процессов.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №4
Больная П., 23 лет поступила с жалобами на боли, тугоподвижность и щелканье в ВНЧС с двух сторон. Утром открывание рта ограниченно. Из анамнеза 12 месяцев назад проводилось лечение по поводу ревматоидного артрита коленных суставов. Состав крови в пределах нормы. Объективно: наблюдается отечность и гиперемия в области суставов. На томограмме суставные щели расширены.
Вопросы
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? 3.Консультация какого смежного специалиста необходима пациентке? 4.Предложите план лечения.
5.Назовите возможные осложнения заболевания.
Ответы
Хронический двусторонний ревматоидный артрит в стадии обострения.
Анализ крови на наличие ревматоидных факторов. Рентгенография ВНЧС.
Необходима консультация ревматолога.
Противовоспалительная терапия (НПВС), физиотерапия, мазевые повязки. 5.При отсутствии лечения возможно возникновение анкилоза ВНЧС.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №5
Больной, 20 лет, обратился с жалобами на невозможность открывания рта, постепенно развивающегося с детского возраста, когда перенес отит. С 13-14 лет заметил асимметрию лица. Болели зубы, стоматолог отказывался лечить из-за невозможности открыть рот.
Вопросы
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
О каком заболевании можно думать на основании жалоб и анамнеза?
Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать для постановки диагноза и составления плана лечения?
Проведите дифференциальную диагностику. Опишите клинико-рентгенологическую картину. Методы лечения в данном случае?
Ответы
1.На основании жалоб и анамнеза можно предположить у больного анкилоз ВНЧС. 2.Для постановки диагноза и составления плана лечения необходимо провести рентгенологическое обследование ВНЧС, компьютерную томографию лицевого черепа, а также линейные измерения размеров тела и ветви нижней челюсти сравнительно справа и слева.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с мышечной контрактурой, деформирующим артрозом и анкилозом ВНЧС.
Клинически отмечается искривление нижнего отдела лица за счет деформации и уменьшения в размерах правой половины нижней челюсти. Средняя линия подбородка смещена вправо. На коже щечной и поднижне-челюстной областей ряд втянутых рубцов. При обследовании движений головок ВНЧС через наружные слуховые проходы слева отмечаются слабые движения, справа - движения отсутствуют. Прикус перекрестный. При рентгенологическом обследовании ВНЧС справа и слева (для сравнения), слева отмечается суставная головка, суставная впадина и суставной бугорок хорошо контурированы. Справа суставная головка, суставная впадина и суставной бугорок слиты в единый костный массив, полулунная вырезка ветви нижней челюсти резко сужена, ветвь челюсти укорочена, угол челюсти деформирован в виде шпоры.
Консервативное лечение – механотерапия, физиолечение с гидрокортизоном и лидазой. Хирургическое лечение – остеотомия в области шейки суставного отростка или верхней трети ветви н/ч с интерпозицией между фрагментами мягких тканей с целью формирования ложного сустава, артропластика ортотопическим
гомотрансплантатом или имплантатом.
|
|
Задача №6
Больной, 18 лет, обратился с жалобами на резкое ограничение открывания рта. Стоматолог не может производить санацию полости рта. В раннем детстве перенес остеомиелит тела нижней челюсти. В настоящее время выражена деформация нижнего отдела лица. Прикус перекрестный.
Вопросы
О каких видах патологии ВНЧС можно думать?
Перечислите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. 3.Опишите возможные варианты лечения.
В какой последовательности должна проводиться санация полости рта?
Какой вид обезболивания можно применить при оперативном лечении в данном случае?
Ответы
1.На основании жалоб и анамнеза можно предположить у больного анкилоз ВНЧС. 2.Рентгенологическое обследование ВНЧС, компьютерную томографию лицевого черепа, а также линейные измерения размеров тела и ветви нижней челюсти сравнительно справа и слева.
При лечении фиброзного анкилоза ВНЧС возможны варианты:
Консервативного лечения - активная механотерапия аппаратами типа Дарсисака, физиолечение с гидрокортизоном или лидазой, но эта попытка может быть малоэффективной. Необходимы хирургические методы лечения. Выбор хирургического метода лечения зависит степени и возможности открывания рта, характера деформации и размеров нижней челюсти. Мы стремимся к созданию нового или ложного сустава ближе к естественному, а также восстановлению
нормального прикуса. Для этого осуществляется остеотомия в области шейки суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти с интерпозицией
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
между фрагментами мягких тканей круглого стебельчатого лоскута (его соединительнотканной основы - метод Лимберга), интерпозиция с помощью колпачков, обработка концов фрагментов по Великановой. Однако методом выбора в настоящее время является артропластика ортотопическим гомотрансплантатом нижней челюсти - суставной головки вместе с ветвью челюсти, что позволяет одномоментно восстановить сустав и удлинить ветвь челюсти (по Н.А.Плотникову):
хирургическое лечение анкилоза ВНЧС,
консультация ортодонта,
терапевтическое и хирургическое лечение зубов,
ортодонтическое и (или) ортопедическое лечение.
Проводниковая анестезия внеротовым доступом или общее обезболивание.
|
|
Задача №7
Больная 30 лет, жалобы на боли при широком открывании рта, щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава и смещение вправо. Объективно: зубные ряды интактны, прикус ортогнатический. В анамнезе: 3 месяца назад травматическое удаление зуба 4.8.
Вопросы
Поставьте диагноз.
Дайте классификацию заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 3.Составьте план лечения
В чем рентгенологическая разница хронического привычного вывиха и подвывиха сустава нижней челюсти?
В какую сторону смещается подбородок при одностороннем вывихе нижней челюсти?
Ответ
Привычный вывих н/ч.
Классификация заболеваний ВНЧС: а). дисфункциональные состояния ВНЧС(нейромускулярный синдром, окклюзионно-артикуляционный синдром, привычные вывихи); б).артриты (острые инфекционные, острые травматические, хронические ревматические, ревматоидные, инфекционно-аллергические); в).артрозы (постинфекционные, посттравматические, миогенные, обменные, анкилозы); г).сочетанные формы; новообразования и дисплазия.
Вправление н/ч.
При вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, а при привычном вывихе головка выходит за пределы суставного бугорка, но сохраняет контакт с его передним скатом.
В противоположную.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №8
Больная А. 1978 г.р., обратилась с жалобами на боли в области правого височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС), затруднение открывания рта.
An. morbi:Больна около недели когда появились боли при открывании рта и боли иррадиирующие по ходу нижнечелюстного нерва, обратилась в пол-ку по месту жительства, где с целью санации удалены зубы 48 и 44. Улучшения не наступало. St. praesens communis:Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд. в мин. Дыхание везикулярное ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез не нарушены.
St. localis:Контуры лица не изменены. Открывание рта затруднено, болезненно. Пальпация в области правого ВНЧС, болезненная. При движениях н/челюсти отмечается «хруст» и пощелкивание в области правого ВНЧС. В полости рта отмечается частичная вторичная адентия нижней и верхней челюсти.
Вопросы
Оцените общее состояние больного
Какое дообследование необходимо провести?
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Поставьте диагноз
Обоснуйте диагноз
Назначьте лечение.
Ответы
Состояние удовлетворительное;
Рентген, томограмма ВНЧС, ОАК, аксиография;
Обострение хронического артрита ВНЧС справа;
Жалобы на боли в области правого ВНЧС, затруднение открывания рта. Пальпация в области правого ВНЧС болезненна. При движениях н/ч отмечается
«хруст» и пощѐлкивание в области правого ВНЧС, в полости рта отмечается частичная вторичная адентия н/ч и в/ч;
П/воспалит.терапия (АБ,салицилаты,антигистмин), санация полости рта, протезирование
|
|
Задача №9
Пациентка Е., 27 лет, обратилась в стоматологическую клинику, членораздельно изложить жалобы не может, так как не может закрыть рот. Мимикой и жестами дает понять о сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, о желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Из анамнеза выяснено, что час назад больная зевнула, после чего не смогла закрыть рот. Объективно: конфигурация лица изменена за счет удлинения нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больной рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта справа и слева четко определяются сместившиеся кпереди правый и левый венечные отростки. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы.
 
О
|
С
|
П
|
П
|
|
|
|
|
|
|
|
О
|
|
П
|
С
|
О
|
18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
О
|
|
С
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П
|
|
О
|
Вопросы
Поставьте предварительный диагноз.
Какие данные необходимы для уточнения диагноза. 3.Наметьте план лечения.
Опишите методику вправления нижней челюсти.
Какие еще способы вправления нижней челюсти вы знаете?
Ответы
Острый передний двусторонний вывих нижней челюсти.
Рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях (на рентгенограммах, выполненных в боковых проекциях, будут четко определяется головки нижней челюсти, расположенные на передних скатах суставных бугорков, как справа, так и слева. Правая и левая суставные впадины будут свободны).
Необходимо провести вправление нижней челюсти и ее временную иммобилизацию пращевидной повязкой.
Метод Гиппократа. Врач обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов нижней челюсти больного (при их отсутствии на альвеолярные отростки) остальными четырьмя пальцами он охватывает вывихнутую нижнюю
челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными вверх (на подбородок) добиваться расслабления жевательных мышц и
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
насильственно оттесняя головки нижней челюсти вниз - несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого челюсть плавно смещают назад. Возвращение головки в нормальное положение сопровождается характерным щелкающим звуком.
5. Метод Гиппократа - Ходоровича П.В. Провести анестезию по Берше-Дубову. Большие пальцы врача вводят в преддверие полости рта и накладывают на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных ямках и упирались в передние края ветви нижней челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными тело нижней челюсти. После устранения вывиха необходимо иммобилизовать нижнюю челюсть (на 10-15 дней) с помощью пращевидной повязки, либо стандартной пластмассовой пращей с эластическим вытяжением к головной шапочке.
Метод Блехман. Врач надавливает указательными пальцами на выступающие в преддверии полости рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающие болевые импульсы приводят к рефлекторному расслаблению жевательных мышц. Вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.
Метод Гершуни Ю.Д. Пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз. Вправление
челюсти происходит в течение нескольких секунд.
|
|
|
|
|
Скачать 0.97 Mb.