задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Одонтогенная подкожная мигрирующая гранулема имеет сле- дующие особенности: хроническое воспаление подкожных лимфатических узлов, переме- щающихся в локализации; наличие источника во всех случаях (гранулирующий периодонтит, нагноившаяся киста, хронический перикоронарит). Рак челюсти: начало поражения верхней челюсти со слизистой оболочки синуса верхнечелюстной пазухи; начало поражения нижней челюсти со слизистой оболочки десны; отсутствие признаков острого остеомиелита или периостита. Актиномикоз челюсти: поражение мягких тканей, наличие твердого инфильтрата; несколько свищей с «крошковатым» гноем; положительная кожно-аллергическая проба на актинолизат. Туберкулез челюсти: более длительное течение болезни; болезненность в области воспаления; выраженный лимфаденит и перилимфаденит поднижнечелюстных и шейных узлов; возможен гематогенный характер при поражении легких, гортани и полости рта. Сифилис челюсти: наличие очагов специфического размягчения; склероз костного вещества; оссифицирующий периостит; мраморность костного рисунка. Саркома челюсти. При гиперостозных формах остеомиелита не- обходимо исследовать кусочки иссеченной опухоли на бластоматозный рост. Фиброзная дисплазия челюсти (болезнь Брайцева–Лих- тенштейна): незаметное начало; медленно нарастающая асимметрия лица; значительная воспалительная контрактура жевательных мышц; на рентгенограмме утолщена ветвь или тело челюсти с участками остеопороза, разряжение и уплотнение кости. Задача 5 К стоматологу-хирургу обратился пациент В., 41 год, с жалобами на боль в области зуба 1.3 при приеме твердой пищи. Пациент отмечает, что указанный зуб периодически беспокоит его и это очередное обострение, но более интенсивное. Он указывает, что зуб 1.3 как бы вырос, а смыкание челюстей усиливает боль в нем. Объективно: конфигурация лица не изме- нена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфати- ческие узлы несколько увеличены, слегка болезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта определяет- ся коллатеральный отек десны вокруг зуба 1.3, коронка которого разруше- на на ½, несколько выше проекции апекса указанного зуба выявляется свищ. Зондирование кариозной полости зуба 1.3 безболезненно, перкуссия резко положительна. На рентгенограмме в области верхушки корня опре- деляется очаг деструкции костной ткани с нечеткими, размытыми конту- рами в виде языков пламени. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? С какими нозологическими формами следует дифференцировать данный патологический процесс? Проведите дифференциальную диагностику данного патологиче- ского процесса со всеми формами хронического апикального периодонтита Ответ к задаче 5 На основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен диагноз хронический гранулирующий периодонтит зуба 1.3. Хронический гранулирующий периодонтит необходимо диффе- ренцировать с острым апикальным периодонтитом, хроническим фиброз- ным периодонтитом, хроническим гранулематозным периодонтитом и острым гнойным периоститом. Дифференциальная диагностика хронических форм апикальных периодонтитов представлена в табл. 8. Таблица 8 Дифференциальная диагностика хронических форм апикальных периодонтитов
. Тема 29. ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ Задача 1 Пациент А., 18 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на припухлость лица слева, незначительные тупые боли в области припухло- сти, повышение температуры тела до 37,2 ºС. Из анамнеза известно, что у пациента на лице периодически появляется гнойничковая сыпь. Один из гнойничков он выдавил. Через день в месте локализации этого гнойничка появилось уплотнение мягких тканей, покраснение кожных покровов в об- ласти уплотнения. Объективно: конфигурация лица изменена за счет кол- латерального отека подглазничной области слева, а также наличия ин- фильтрата округлой формы в левой щечной области. В центре инфильтрата определяется некротический стержень. Кожа над инфильтратом красного цвета, она спаяна с подлежащими тканями. Поднижнечелюстные лимфа- тические узлы слева увеличены (0,4 × 0,7 см), болезненны, мягкой, эла- стичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациенту в указан- ной клинической ситуации? Составьте план комплексного лечения пациента. Ответ к задаче 1 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз фурункул щечной области слева. В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии. План комплексного лечения пациента должен включать следую- щие пункты: первичную хирургическую обработку гнойного очага (разрез, опо- рожнение гнойного очага тупым путем при помощи зажима-маскита, удале- ние некротического стержня, некрэктомию, инстилляцию раны растворами антисептиков, дренирование раны марлевой турундой с гипертоническим раствором); использование антикоагулянтов (c учетом данных коагулограммы) прямого или непрямого действия; комплексную противовоспалительную терапию, включающую ан- тибактериальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства; дезинтоксикационную терапию; общеукрепляющую терапию; иммунокоррегирующую терапию; ФТЛ или рефлексотерапию. Задача 2 Пациент В., 52 года, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на припухлость лица справа в области носогубной складки, повышенную температуру тела (37,8–38 ºС), боли в области припухлости, головную боль, слабость, плохой сон. Пациент отмечает, что боли в области припух- лости носят пульсирующий характер и иррадиируют в ухо, висок, глаз. Он считает себя больным в течение последних трех дней, когда в области но- согубной складки справа после бритья появилось покраснение кожных по- кровов, чувство дискомфорта и покалывания. Из анамнеза пациента из- вестно, что он в течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Объективно: конфигурация лица изменена за счет инфильтрата и отека в области носо- губной складки справа, распространяющегося на прилежащие ткани. Ин- фильтрат болезненный при пальпации. Кожа в области инфильтрата гипе- ремирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. В области инфильт- рата определяются три некротических стержня. Констатируется отек щечной и подглазничной областей справа с распространением на внутрен- ний угол правого глаза. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфа- тические узлы справа увеличены (0,5 × 0,8 см), болезненны, мягкой, эла- стичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Общее состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,9 ºС. Пациент бледный, вялый, апатичный. Тоны сердца глухие. Пульс учащен, ритмичен. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациенту в указан- ной клинической ситуации? Какое обследование должно быть назначено пациенту в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 2 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз карбункул носогубной складки справа. В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии. В указанной клинической ситуации пациенту должно быть назна- чено следующее обследование: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; развернутая коагулограмма; определение ПТИ; анализ крови на сахар; консультация эндокринолога. Задача 3 Пациенту К., 41 год, в амбулаторных условиях стоматолог-хирург про- вел первичную хирургическую обработку гнойного очага по поводу карбунку- ла верхней губы слева и назначил медикаментозное лечение («Бисептол», «Та- вегил», «Кетанов» при болях). Через сутки состояние пациента резко ухудши- лось: повысилась температура тела до 38 ºС, появилась слабость, головная боль, отек распространился на окологлазничную область. Пациент обратился в скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в отделение септиче- ской челюстно-лицевой хирургии, где его осмотрел дежурный челюстно- лицевой хирург. Объективно: конфигурация лица изменена за счет инфильтра- та и отека верхней губы слева, распространяющегося на прилежащие ткани щечной окологлазничной областей слева. Инфильтрат болезненный при паль- пации. Кожа в области инфильтрата гиперемирована, отечна, спаяна с подле- жащими тканями. Констатируется отек, экзофтальм, хемоз, ограничения дви- жения левого глазного яблока, расширение зрачка. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы слева увеличены (0,6 × 0,8 см), бо- лезненны, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежа- щими тканями не спаяны. Общее состояние пациента средней тяжести. Тем- пература тела 39,5 ºС. Пациент бледный. Тоны сердца глухие. Пульс учащен, ритмичен. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие тактические ошибки были допущены стоматологом- хирургом при первичном обращении пациента за специализированной по- мощью? Ответ к задаче 3 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз карбункул верхней губы слева, осложненный тромбофлебитом вен лица слева и тромбозом кавернозного синуса. При первичном обращении пациента за специализированной по- мощью стоматолог-хирург допустил следующие тактические ошибки: не направил пациента с диагнозом карбункул верхней губы сле- ва в отделение септической челюстно-лицевой хирургии, где ему должна была оказываться специализированная помощь в условиях стационара; перед первичной хирургической обработкой гнойного очага не про- вел пациенту адекватного обследования, выполняемого в экстренном порядке и включающего: общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, развернутую коагулограмму, определение ПТИ, анализ крови на сахар; не назначил пациенту в послеоперационном периоде адекватное комплексное лечение. В примененной схеме медикаментозной терапии не использовались антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянт- ные лекарственные средства, которые назначаются в зависимости от показа- телей развернутой коагулограммы (прямого или непрямого действия), отсут- ствовала дезинтоксикационная терапия. Задача 4 Пациент Э., 42 года, работающий сантехником, находился на лече- нии в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом фурункул верх- ней губы справа. На седьмые сутки после завершения курса комплексного лечения, включавшего первичную хирургическую обработку гнойного очага, послеоперационного медикаментозного и физиотерапевтического лечения пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под на- блюдение стоматолога-хирурга в поликлинике по месту жительства для продолжения курса лечебно-реабилитационных мероприятий. Обоснуйте выписку пациента под наблюдение стоматолога- хирурга в поликлинике по месту жительства для продолжения курса ле- чебно-реабилитационных мероприятий. Дайте пациенту рекомендации по медикаментозному и физиоте- рапевтическому лечению. Определите продолжительность ВУТ в данной клинической си- туации. Ответ к задаче 4 Принимая во внимание, что курс комплексного лечения (хирурги- ческого, медикаментозного и физиотерапевтического), соответствующего диагнозу, завершен, и учитывая удовлетворительное состояние пациента, отсутствие у него жалоб, а также то, что клинически констатируется зна- чительное улучшение и результаты лабораторного обследования (общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, развернутая коагулограмма, ПТИ, анализ крови на сахар) в норме, можно выписать пациента под наблюдение стоматолога-хирурга в поли- клинике по месту жительства для продолжения курса лечебно-реабили- тационных мероприятий. Пациенту с целью продолжения курса лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуются: поливитамины с микроэлементами («Теравит тоник» — по 1 драже в день во время завтрака в течение 30 дней); фонофорез с гидрокартизоном на область послеоперационной раны (курс 5 сеансов, ежедневно). Продолжительность ВУТ в данной клинической ситуации с учетом условий труда составляет до 10 суток. Задача 5 Пациент С., 25 лет, поступил в приемный покой клинической боль- ницы с направлением на госпитализацию и лечение с диагнозом карбункул подбородочной области. Он предъявляет жалобы на припухлость нижней части лица справа, повышенную температуру тела (до 38 ºС), боли в облас- ти припухлости, головную боль, слабость, плохой сон. Пациент отмечает, что боли в области припухлости носят пульсирующий характер. Он счита- ет себя больным в течение последних четырех дней, когда в подбородоч- ной области справа выдавил гнойничок, после чего появилось покраснение кожных покровов, чувство дискомфорта и покалывания. Объективно: кон- фигурация лица изменена за счет инфильтрата и отека подбородочной об- ласти справа, распространяющегося на прилежащие ткани щечной и под- нижнечелюстной областей справа. Инфильтрат болезненный при пальпа- ции. Кожа в области инфильтрата гиперемирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. В области инфильтрата определяются два некро- тических стержня. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатиче- ские узлы справа увеличены (0,4 × 0,7 см), болезненны, мягкой, эластич- ной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Общее состояние пациента средней тяжести. Температура тела 38 ºС. Па- циент бледный, вялый. Тоны сердца глухие. Пульс учащен, ритмичен. В легких прослушивается везикулярное дыхание. В общем анализе пери- ферической крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 32 мм/ч. Результаты анализа мочи свидетельствуют об изменениях, свойственных токсическому нефриту. Целесообразно ли назначать пациенту дезинтоксикационную тера- пию, учитывая клиническую ситуацию, представленную в условии задачи? Какая дезинтоксикационная терапия должна быть назначена паци- енту в указанной клинической ситуации? Какие осложнения могут развиться у пациента при неблагоприят- ном течении патологического процесса? В какой клинической ситуации и с каким инфекционным заболева- нием необходимо дифференцировать карбункул подбородочной области? Ответ к задаче 5 Учитывая клиническую ситуацию, представленную в условии за- дачи, пациенту необходимо назначить дезинтоксикационную терапию, так как у пациентов данной категории в крови присутствует большое число различных биологически активных веществ и продуктов метаболизма, принимающих участие в развитии и прогрессировании генерализованного воспаления. В указанной клинической ситуации пациенту должна быть назна- чена следующая дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия с введением плазмозаменителей гиподинами- ческого, реологического и дезинтоксикационного действия, глюкозо-солевых растворов из расчета 30–50 мл на 1 кг массы тела пациента; гемодиализ, базирующийся на диффузии веществ с преимуществен- но малой молекулярной массой (5 × 10) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма пациента по гра- диенту давления; плазмообмен (плазмоферез), также являющийся способом эффек- тивной детоксикации у пациентов с гнойно-воспалительным процессами че- люстно-лицевой области. Карбункул подбородочной области при неблагоприятном течении патологического процесса может осложниться: абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом вен лица, тромбозом кавернозного синуса, абсцессом го- ловного мозга, менингитом, менингоэнцефалитом, медиастинитом, одон- тогенным сепсисом. В ситуации, когда поражение в центре воспаления содержит се- розно-кровянистую жидкость или имеются черные корочки, карбункул подбородочной области следует дифференцировать с сибирской язвой. С этой целью проводят бактериологическое исследование серозно- кроянистой жидкости или материала из-под корки с целью выделения си- биреязвенной палочки. Тема 30. ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (ТРОМБОФЛЕБИТ ВЕН ЛИЦА, ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА, ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ) | |||||||||||||||||||||||||||