задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяснить сте-пень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, вы-явить сопутствующие заболевания, которые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи-мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (основа-ние черепа, глазное яблоко). Гематомы век могут быть признаком симмет-ричных ушибов. Общеклиническое обследование пациента с челюстно-лицевой травмой включает пальпацию лицевого скелета с проведением на-грузочных проб с целью выявления других патогномоничных признаков повреждения костных структур. План лечения: мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Лече-ние черепно-мозговой травмы без нарушения витальных функций прово-дится одновременно в соответствии со степенью тяжести. Задача 3. Сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма. Со-трясение головного мозга. Перелом верхней челюсти по Ле-Фор II (по средней линии слабости, среднего типа) со смещением. Дообследование: попытка пальпаторно выявить патологическую подвижность и боль при осевой нагрузке; краниография — обзорная и в дополнительных проекци-ях, по показаниям — компьютерная томография средней зоны лица, чере-па; общеклинические лабораторные исследования, консультация нейрохи-рурга, офтальмолога, оториноларинголога. Контроль нарастающей внут-ричерепной гематомы с выполнением КТ по показаниям. Лечение: холод местно (1 сутки), одномоментная репозиция и фиксация двучелюстной на-зубной шиной, иммобилизация теменно-подбородочной пращой. При зна-чительном смещении, интерпозиции мягких тканей, многооскольчатом пе-реломе — открытая репозиция с металлоостеосинтезом. Лечение сочетан-ных повреждений смежных областей специалистами по профилю. Щадя-щая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная тера-пия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 4 Пациент Б., 43 года. Доставлен реанимобилем в приемное отделение областной больницы. Со слов бригады скорой медицинской помощи — пострадал в ДТП 30 минут назад. Объективно: состояние тяжелое, созна-ние ступорозное, диффузный цианоз, дыхание стридорозное, ЧД 13/мин, при выдохе изо рта отделяется умеренное количество пенистой мокроты с приме-сью крови. Пульс ритмичный, ЧСС — 120/мин, АД — 125/80 мм Hg. Нижний отдел лица деформирован, при пальпации определяется патологическая под-вижность фронтального отдела нижней челюсти. В полости рта — кровь, пе-нистая мокрота, язык ограниченно подвижен, западает кзади. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. План оказания неотложной помощи? 3. План обследования. 4. План лечения? А. Манипуляции по купированию угрожающих жизни синдромов должны соответствовать механизму их развития. Асфиксия при травме ЧЛО может быть вызвана различными причинами (дислокационная, обтурацион-ная, аспирационная). Одновременно необходимо проводить мероприятия по контролю и компенсации других жизненно важных функций. Цель обследо-вания: выяснить степень компенсации витальных функций, определить сте-пень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выявить воз-можные осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут сущест-венно повлиять на лечение. Цель лечения: компенсация витальных функ-ций, восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Устранение асфиксии может быть осуществлено мероприятиями по удалению инородных тел из верхних аэродигестивных (воздуховодных) путей, устранением западения языка, созданием обходного пассажа возду-ха. Первоочередные задачи лечения: обеспечить контроль функций внеш-него дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, выделения. Задачи ле-чения челюстно-лицевой травмы: репозиция, фиксация и иммобилизация поврежденных костных структур, профилактика ожидаемых осложнений. Наиболее вероятные осложнения — травматический остеомиелит, пневмо-ния, последствия устранения асфиксии. Задача 4. Диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти со смеще-нием центрального отломка, механическая асфиксия, острая дыхательная недостаточность 2 стадии. Алгоритм действий по устранению асфиксии у пациента с челюстно-лицевой травмой: санация полости рта и достижимых аэродигестивных путей вручную или электроотсосом, тракция языка кпе-реди вручную или языкодержателем, коникотомия, трахеотомия. Переход к последующей манипуляции осуществляется при неэффективности пре-дыдущей. После восстановления внешнего дыхания проводится интенсив-ная терапия для компенсации жизненно важных функций. У пациента сле-дует предполагать наличие дислокационной асфиксии вследствие двусто-роннего перелома нижней челюсти из-за смещения центрального отломка и массива тканей дна рта и языка кзади. Репозиция отломков, способ фик-сации: двучелюстное шинирование, или остеосинтез при невозможности шинирования (отсутствие зубов, значительное смещение, интерпозиция мягких тканей), иммобилизация теменно-подбородочной пращой. Щадя-щая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная тера-пия, бронхолитики, коррекция КЩС. Задача 5 Пациент Г., 27 лет. Упал на катке 1 час назад, ударился подбородком. Беспокоит боль в области подбородка. Объективно: состояние удовлетвори-тельное. На коже подбородка — ссадины, пальпация в области подбородка болезненна, прикус не нарушен, определяется патологическая подвижность нижней челюсти на уровне 31–41 зубов, крепитация в области подбородка при выполнении нагрузочных проб. Симптом Венсана отрицателен с обеих сторон. Прикус не нарушен, слизистая оболочка рта не изменена. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде-лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс-нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос- ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест-венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Общеклиническое обследование пациента с челюстно-лицевой трав-мой включает пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб. Как наличие патогномоничных признаков перелома, так и их отсутствие не является основанием для отказа от проведения рентгенологического исследо-вания. Способ рентгенологического обследования должен соответствовать характеру предполагаемого повреждения. В силу сложной рентгенанатомии костей черепа не всегда возможно определить линию перелома при стан-дартных укладках. Такие случаи требуют уточняющей рентгенодиагностики (другие укладки, КТ). План лечения включает мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Задача 5. Диагноз: открытый травматический перелом нижней челю-сти во фронтальном отделе без смещения. У пациента имеется патогномо-ничный признак перелома (крепитация в области подбородка при выпол-нении нагрузочных проб). Сохранение адекватного прикуса в данной си- туации объясняется динамически и статически равной тягой мышц левой и правой стороны. Методы уточняющей рентгенодиагностики — ортопанто-мография, КТ. Репозиция при отсутствии смещения не проводится. Спосо-бы фиксации: моношина на нижнюю челюсть, двучелюстная шина (при не-большом смещении), теменно-подбородочная повязка (при отказе от шини-рования), остеосинтез (при отсутствии зубов, значительном смещении, ин-терпозиции мягких тканей, патологическом заживлении), иммобилизация: межчелюстное эластическое вытяжение, теменно-подбородочная праща. Рентгенологический контроль консолидации через 4 недели. Щадящая дие-та. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия Задача 6 Пациентка Е., 35 лет. Беспокоят периодические ноющие боли в облас-ти козелка справа, отдающие в щеку и висок. Значительное усиление болей при жевательной нагрузке. Умеренное ограничение открывание рта (заме-тила случайно при зевании). Из анамнеза: в 15-летнем возрасте травма — ударилась подбородком во время катания на коньках. Болезненные явле-ния прошли в течение 2 недель, за медицинской помощью не обращалась. Объективно: пальпация в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) справа болезненна, при открывании рта S-образное движение под-бородка с максимальным отклонением вправо. Нагрузочные пробы отри-цательные. Прикус не нарушен. На рентгенограмме по Шюллеру: мини-мальные остеосклеротические изменения верхушки суставного отростка нижней челюсти справа, сужение суставной щели справа. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Дисфункция сустава может быть вызвана воспалительным, дис-трофическим и опухолевым процессом. Уточнение характера заболевания производится на основании анамнестических, клинических, инструмен-тальных и лабораторных данных. Следует определить степень выраженно-сти структурных изменений и функциональных нарушений. Б. Термин «дисфункция ВНЧС» отображает лишь функциональную сторону заболевания. Морфологические изменения определяются инстру-ментальными (рентгенография, артроскопия, денситометрия и т.д.) и инва-зивными методами. Воспалительные заболевания могут иметь неспецифи-ческий или аутоиммунный характер, характеризуются определенной сте-пенью активности по лабораторным показателям. Задача 6. Диагноз: артроз височно-нижнечелюстного сустава, 1 ста-дия (минимальные рентгенологические изменения), функциональный класс 1 (минимальное нарушение функции сустава). План обследования: компьютерная томография, денситометрия, пункция сустава, артроскопия, по показаниям — биопсия патологической ткани, ОАК, БАК (маркеры ост-рого воспаления и коллагенозов). Лечение: лечебный режим (механически щадящая диета), противовоспалительная терапия, при отсутствии эффекта и прогрессировании — глюкокортикоиды периартикулярно. Задача 7 Пациент Ж., 18 лет. Из анамнеза: получил удар в подбородок при криминальных обстоятельствах. Беспокоит сильная боль в правом ухе, ис-течение крови из правого уха, боль в ухе при открывании и закрывании рта, отдающая в щеку и висок. Объективно: состояние удовлетворитель-ное. Лицо симметрично, прикус физиологический; при открывании рта и нагрузочных пробах отмечается резкая боль в области ВНЧС справа. Ос-мотрен ЛОР-врачом: барабанная перепонка серая, разрыв передней стенки наружного слухового прохода. Рентгенограмма нижней челюсти в 2х про-екциях + рентегнограмма височной кости по Шюллеру: травматических изменений костной ткани не выявлено. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Механизм травмы? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде-лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс-нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос-ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест-венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Синдром суставной боли в ВНЧС может быть вызван повреждени-ем как костных, так и мягкотканных структур. Изменения мягкотканых образований при травме могут иметь характер разрыва, размозжения, рас-тяжения, гематомы. Задача 7. Диагноз: острый травматический артрит височно - нижнече-люстного сустава справа. Травматический разрыв наружного слухового прохода. Свободная полость височно-нижнечелюстного сустава, где могла бы скапливаться синовиальная жидкость, стремится к нулю. Термин «ге-мартроз» не будет соответствовать действительности, так как кровь не сможет накопиться в полостях височно-нижнечелюстного сустава. Перед-няя стенка слухового прохода имеет мембранозное строение. При описан-ном механизме травмы головки суставных отростков нижней челюсти движутся вверх и назад, вызывая разрыв слухового прохода. Диагноз вы-ставлен на основании отсутствия травматического повреждения барабан-ной перепонки, височной кости и нижней челюсти. Анатомическая бли-зость головки суставного отростка к передней стенке наружного слухового прохода определяет повреждение последней при подобном механизме травмы, когда головка суставного отростка движется спереди-снизу вверх-назад. План лечения: щадящий режим, холод местно, нестероидные проти-вовоспалительные средства, антисептики местно в наружный слуховой проход, антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение. Им-мунопрофилактика столбняка по показаниям Задача 8 Пациент З., 36 лет. Из анамнеза: пострадал в ДТП 40 минут назад, ударился лицом о переднюю панель (не был пристегнут). Доставлен в при-емное отделение областной больницы с жалобами на сильную головную боль, боль в лице, однократную рвоту, двоение в глазах, боль в орбитах при попытке смыкания зубов, нарушение прикуса. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, дыхание везикулярное, ЧД — 16/мин. Пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин., АД — 145/90 ммHg. Тотальный отек лица, выраженная подкожная эмфизема теменно-височных областей, тка-ней лица и верхних отделов шеи, массивная гематома век с двух сторон, прикус патологический, открытый. Верхняя челюсть подвижна при на-грузке в вертикальном и передне-заднем направлении. Рентгенограмма че-репа в прямой и боковой проекциях + рентгенограмама скуловых костей, костей носа: множественный оскольчатый перелом костей носа, отмечает- ся завуалированность теней скуловых костей из-за массивного отека мяг-ких тканей лица и эмфиземы. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Механизм развития подкожной эмфиземы? 3. План обследования. 4. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде-лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс-нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос-ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест-венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи-мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (основа-ние черепа, глазное яблоко). Механизм образования эмфиземы — поступ-ление воздуха в ткани из резервуаров с более высоким давлением (возду-ховодные пути) при образовании сообщения в результате травмы. Обще-клиническое обследование пациента с челюстно-лицевой травмой включа-ет пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб. План ле-чения включает мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Лечение черепно-мозговой травмы без нарушения витальных функций проводится одновременно в соответст-вии со степенью тяжести повреждения. Задача 8. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Травматический открытый перелом верхней челюсти по Ле-Фор 2 (по средней линии слабости, среднего типа) со смещением отломков и повреждением придаточных пазух носа. Под-кожная эмфизема лица и шеи. Дообследование: попытка пальпаторно вы-явить патологическую подвижность и боль при осевой нагрузке; кранио- графия — обзорная и в дополнительных проекциях, по показаниям — ком-пьютерная томография средней зоны лица, черепа; общеклинические ла-бораторные исследования, консультация нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Механизм образования эмфиземы — поступление воздуха в ткани через травматический дефект в стенке околоносовых пазух по типу работы клапана. Лечение: холод местно (1 сутки), одномоментная репозиция и фиксация двучелюстной шиной, при значительном смещении, интерпозиции мягких тканей, многооскольчатом переломе — открытая ре-позиция с металлоостеосинтезом, иммобилизация: межчелюстное эластиче-ское вытяжение, теменно-подбородочная праща. Лечение сочетанных по-вреждений смежных областей специалистами по профилю. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия. Иммуно-профилактика столбняка по показаниям. Подкожная эмфизема чаще в спе-циальном лечении не нуждается. Иногда можно прибегнуть к введению в подкожную клетчатку толстых игл (пункционных, инъекционных) Задача 9 Больной Н., 37 лет. 25 минут назад был ранен бензопилой в правую под-челюстную область. Беспокоит боль, значительное кровотечение из раны. Догоспитальная помощь: давящая повязка. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сознание — ступор, дыхание везикулярное, ЧД — 26/мин, ритмичное, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, ЧСС — 124/мин, АД — 50/0 мм Hg. Периферические вены спавшиеся. При осмотре после снятия повязки: имеется раневой дефект 10×4 см в подчелю-стной области, края раны рваные, в ране определяется размозженная подче-люстная слюнная железа, кровотечение продолжается, кровь алая, вытекает из раны сильной пульсирующей струей, мягкие ткани дна полости рта, шеи слева, подъязычной области, языка имбибированы кровью. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Дефекты догоспитальной помощи? 3. План оказания неотложной помощи? 4. План дообследования? 5. План дальнейшего лечения? А. Оказание неотложной помощи при массивном кровотечении вклю-чает остановку кровотечения и противошоковые мероприятия. Цель обсле-дования: выяснить степень компенсации витальных функций, определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выявить возможные осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут су-щественно влиять на лечение. Цель лечения: компенсация витальных функций, восстановление анатомической структуры и функции повреж-денных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. |