задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 14. В. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева (от 26 зуба), субпериостальный абсцесс на уровне 26 зуба. Острый одонтогенный синусит верхнечелюстной пазух слева. Данный па-циент нуждается в неотложном оперативном вмешательстве (хирургиче-ская обработка гнойного очага), которое будет заключаться в: 1) удалении причинного 26 зуба; 2) периостотомии, хирургической обработке субпе-риостального абсцесса; 3) санации и дренировании верхнечелюстной пазу-хи (посредством пункции либо постановки постоянного синус-катетера); 4) при возникновении синус-орального соустья использовании лунки 26 зуба для санации верхнечелюстной пазухи, а после купирования воспаления в обязательном порядке — в оперативном устранении соустья. Антибакте-риальная терапия: эмпирическая (антибиотик широкого спектра действия + антисептик местно + химиопрепарат — метронидазол) до получения ре-зультатов посева, после получения результата – коррекция по показаниям. Обезболивание. Дезинтоксикационная терапия по показаниям. Десенсиби-лизирующая терапия. Физиотерапевтическое лечение. Задача 15 Пациентка К., 52 года. Из анамнеза: 5 дней назад амбулаторно удален 38 зуб по поводу обострения хронического периодонтита, через 3 дня боль в области удаленного зуба усилилась, появилось повышение температуры до 37,9°С. Сегодня почувствовала резкое ухудшение самочувствия, дос-тавлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение об-ластной больницы. Жалобы на сильную боль, припухлость в подчелюст- ной области слева, повышение температуры тела, боль при глотании, за-трудненное, болезненное, резко ограниченное открывание рта. Объектив-но: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледно-ваты, дыхание везикулярное, ЧД — 19/мин, пульс ритмичный, ЧСС —94/мин, АД — 130/70 мм Hg. Умеренный отек в подчелюстной области слева, мягкие ткани в этой области инфильтрированы, инфильтрат муфто-образно охватывает кость, пальпация умеренно болезненна. Открывание рта до 1,5 см, болезненное. Положительный симптом Венсана слева. Per os: лунка удаленного 38 зуба выполнена серым фибриновым сгустком, крыло-челюстная складка слева выбухает медиально, гиперемирована, напряже-на. Симптом флюктуации положительный. При пункции парафарингеаль-ного пространства в месте флюктуации получен сливкообразный гной. Температура тела 38,6°С. ОАК: гемоглобин — 117 г/л, лейкоциты крови 19×109/л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, СОЭ — 17 мм/ч. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План дообследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос-палительного заболевания: установить причину, определить распростра-ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек-ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация оча-га воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отделяе-мого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционального покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Выставить правильный диагноз помогает знание этапов заживления лунки удаленного зуба и изучение эволюции болезненных проявлений у пациента. При этом клиническая картина осложнений может наслаиваться на основное заболевание. При выборе способа лечения важно установить степень выраженности местной компенсаторно-приспособительной реак-ции (неспецифического воспаления), чтобы определить объем адекватного вмешательства и консервативной терапии. Этот же фактор определяет и прогноз заболевания. Задача 15. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит слева. Абс-цесс крылочелюстного пространства слева. Санация очага при лечении хронического периодонтита с обострением должна приводить к быстрому (до 3 суток) купированию воспалительных явлений. У пациентки же сна-чала появились признаки остеомиелита, затем — острого воспаления клет-чатки крылочелюстного пространства. Наличие сливкообразного гноя ука-зывает на отграниченный процесс, как результат относительно адекватной местной компенсаторно-приспособительной реакции, — абсцесс. В связи с наличием у пациента осложнения, создающего угрозу для жизни (абсцесс крылочелюстного пространства может привести к развитию флегмоны шеи и медиастиниту) показана срочная хирургическая обработка гнойного оча-га (вскрытие, дренирование абсцесса крылочелюстного пространства внут-риротовым доступом через крыловидную складку) и адекватное дренирова-ние широким резиновым выпускником. Дообследование включает контроль ОАК, ОАМ, БАК, тесты свертывающей системы крови для оценки ее реоло-гических свойств (коагулограмма, агрегатограмма, ПТИ), рентгенографию нижней челюсти для оценки объема деструкции кости. Лечение: антибакте-риальная терапия — эмпирическая (препараты широкого спектра действия) до получения результатов посева, после получения результата – коррекция по показаниям. Десенсибилизирующие препараты, анальгетики. Обезболивание. Физиотерапевтическое лечение — электрофорез йодистого калия, димексида. Ежедневные санации с растворами антисептиков (хлоргексидина биглюконат 0,05 %). Дезинтоксикационная терапия. Задача 16 Пациентка И., 31 год. В течение 6 месяцев беспокоят периодические ноющие боли в зубе 36. Отмечает, что за последние 2 месяца боли стали сильнее. 2 недели назад появился свищ на слизистой оболочке нижнего альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, периодически из отвер-стия отходит незначительное количество гноя, после чего, боль ослабевает. Объективно: зуб 36 на 2/3 коронки разрушен кариозным процессом. Пер-куссия болезненна. На слизистой оболочке нижнего альвеолярного отрост- ка с вестибулярной стороны в проекции 36 зуба имеется точечный свищ со скудным гнойным отделяемым. Дентальная рентгенограмма — расшире-ние периодонтальной щели, периапикальное разрежение костной ткани с нечеткими очертаниями. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Механизм развития воспаления? 3. Вероятные осложнения? 4. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического воспалительного заболевания: установить причину, распространенность фокуса воспаления, наличие осложнений, степень адекватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, уст-ранение причины заболевания; этиотропная терапия, создание условий для предотвращения рецидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Хроническое неспецифическое воспаление в челюстно-лицевой об-ласти обычно является следствием наличия кариозной полости, несостоя-тельностью общей и/или местной резистентности, неадекватного самодре-нирования очага. Роль каждого из этих факторов определяется данными общеклинического, инструментального и лабораторного обследования. Задача 16. В. Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит нижней челюсти от 36 зуба. У пациента отсутствуют клинические и рент-генологические признаки отграничения фокуса воспаления. Наиболее ве-роятная причина — неадекватная локальная резистентность, необходимо обследование на предмет сахарного диабета, хронических инфекций, кол-лагенозов и других заболеваний. Вероятные осложнения — одонтогенный остеомиелит (длительная сенсибилизация и инфицирование костной тка-ни), флегмоны челюстно-лицевой области (распространение воспаления на клетчаточные пространства). Лечение направлено на создание условий, предупреждающих проникновение микроорганизмов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Консервативное лечение хронического гранулирующего периодонтита возможно при хорошей проходимости корней и заключается в механической и антисептической обработке кари-озной полости, полости зуба и корневого канала с последующей пломби-ровкой. Хирургическое лечение показано при облитерации корней, а также при неэффективности консервативного лечения, и заключается в удалении зуба и выскабливании грануляций из лунки. Задача 17 Пациент Ж., 48 лет. 2 года назад появилось безболезненное уплотне-ние на коже правой щеки. Образование увеличивалось в размерах, через 3 месяца появились свищи с жидким гноем, периодически заживающие и открывающиеся вновь. Считает себя больным около 2 лет, связывает нача-ло заболевания со случайной бытовой травмой (царапина). Объективно: конфигурация лица не изменена, при пальпации определяется хрящевид-ной плотности инфильтрат, занимающий часть щечной и подчелюстной области слева до 4 см в диаметре. Имеются 2 точечных свища со скудным отделяемым и рубцовые атрофические втяжения (следы заживших сви-щей). Per os: полость рта санирована, слизистая щеки слева застойной, си-нюшной окраски. Подчелюстные лимфатические узлы справа уплотнены, увеличены до 2 см в диаметре, смещаемы, безболезненны. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Механизм развития заболевания? 3. Дообследование? 4. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического специфического воспалительного заболевания: установить возбудителя, распространенность фокуса воспаления, провести дифференциальную ди-агностику с новообразованиями. План лечения: специфическая и неспеци-фическая этиотропная терапия, создание условий для предотвращения ре-цидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Большая часть хронических воспалительных заболеваний вызыва-ется специфическими возбудителями, не только бактериями, но и парази-тами, простейшими, грибковой флорой. Наиболее распространенных воз-будителей идентифицируют лабораторными методами, путем посевов и/или микроскопии патологического отделяемого. Наиболее надежные ме-тоды верификации опухолей основаны на инвазивной диагностике. Задача 17. Диагноз: актиномикоз. Кожно-подкожная форма. Точная диагностика возможна только при установлении возбудителя. В данном случае к забору отделяемого для исследования предъявляются жесткие требования, исключающие лизис возбудителя. Гной для исследования должен быть нативным, температура его не должна быть ниже 37°С. Вы-явление друз мицелия подтверждает диагноз. В ряде случаев для диффе-ренциальной диагностики с опухолями, туберкулезом кожи, неспецифиче-скими гранулемами проводится гистологическое исследование. Глубокие микозы поддаются не только специфической терапии (актинолизат), как считалось ранее, но и неспецифической противогрибковой терапии (флу-коназол). Объяснить торпидность течения и обширность поражения может только теория сенсибилизации макроорганизма. При условии излечения и сохранении косметического или функционального дефекта возможно вы-полнение пластических и косметических операций. Задача 18 Пациент Е., 18 лет. Болен двое суток. Обратился самостоятельно в по-ликлинику к хирургу с жалобами на сильную боль, припухлость верхней губы, озноб, температуру 39°С. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледно-розовые, дыхание везикулярное, ЧД — 17/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин, АД — 115/70 мм Hg. Вы-ражен отек, асимметрия верхней губы, инфильтрация верхней губы, паль-пация резко болезненна, кожа левой половины верхней губы гиперемиро-вана, имеется пустула 1 см с желтоватым содержимым. В подкожной клет-чатке по ходу носогубной складки слева до внутреннего угла глаза паль-пируется плотный болезненный тяж толщиной до 1 см. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальная диагностика? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос-палительного заболевания: установить причину, определить распростра-ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек-ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде-ляемого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционально-го покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Существуют заболевания-маски острых хирургических состояний. Обычно такие заболевания не требуют хирургического лечения и подда-ются адекватной консервативной терапии (пиодермии, специфические бак-териальные и вирусные инфекции). Опорные пункты в постановке диагно-за и определении хирургической тактики: стадия острого неспецифическо-го воспаления, клинические признаки тяжелых осложнений. Обязательно исключить заболевания со сходной клинической картиной, при которых оперативное вмешательство противопоказано. Задача 18. Диагноз: фурункул верхней губы, стадия абсцедирования. Флебит глубоких вен лица слева. При указании на сибирскую язву — хи-рургическое лечение противопоказано. В данном случае показана срочная хирургическая обработка гнойного очага в связи с наличием у пациента ос-ложнения, создающего угрозу для жизни (флебит вен лица может привести к тромбозу кавернозного синуса). Дообследование включает общий анализ крови, тесты свертывающей системы крови для оценки ее реологических свойств (коагулограмма, агрегатограмма, ПТИ), определение уровня глюко-зы крови. Лечение: антибактериальная терапия эмпирическая (препараты широкого спектра действия) до получения результатов посева, после полу-чения результата — коррекция по показаниям. Дезагреганты, антикоагулян-ты прямого действия (аспирин, гепарин, фраксипарин). Десенсибилизи-рующие препараты, ненаркотические анальгетики. Физиотерапевтическое и местное лечение в зависимости от фазы раневого процесса. Задача 19 Пациентка Д., 34 года. Обратилась в приемное отделение областной больницы с жалобами на боль, чувство распирания в подчелюстной облас-ти слева, усиливающиеся во время приема пищи, горький вкус во рту. Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х недель, болевые ощущения нарастали постепенно. Около 2 лет назад отмечала подобные симптомы, ко-торые прошли самостоятельно. Объективно: умеренный отек подчелюстной области слева, пальпируется увеличенная слабоболезненная подчелюстная слюнная железа слева, из вартонова протока слева при массаже железы вы-деляется скудное количество мутной слюны с примесью гноя. При биману-альной пальпации — уплотнение по ходу протока на уровне 36 зуба. Рент-генограмма дна полости рта — тень конкремента на уровне 36 зуба. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического воспалительного заболевания: установить причину, распространенность фокуса воспаления, провести дифференциальную диагностику с новообра-зованиями, оценить функциональную состоятельность пораженного орга-на, выявить возможные осложнения. План лечения: устранение причины заболевания, создание условий для предотвращения рецидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Наличие конкремента позволяет объяснить основную причину вос-паления — механическое препятствие для оттока слюны. Возникновение конкрементов в слюнных железах могут обуславливать как общие, так и местные факторы. Механизм образования конкрементов на бактериальной матрице-слепке такой же, как для желчевыводящей системы. Удаление конкремента (литотомия) приводит к устранению препятствия, но не фак-торов, вызвавших его появление. Условие правильного лечения — уста-новление причин, вызвавших сиалолитиаз и их устранение. Задача 19. Диагноз: калькулезный сиалоаденит подчелюстной слюн-ной железы. Дообследование включает: лабораторные методы диагностики нарушений минерального обмена (кальциевого), так же могут быть ис-пользованы УЗИ, КТ для уточнения локализации конкремента. Лечение: при расположении камня в протоке показано его удаление. При выявлении патологических состояний, способствующих камнеобразованию (наруше-ние минерального обмена, гиповитаминоз А, гипофункция паращитовид-ных желез и пр.) показана их коррекция Задача 20 Пациент С., 38 лет. 1 год назад появилось узловое образование в тка-нях шеи слева. Узел постепенно увеличивается, 4 месяца назад появились аналогичные узлы ниже первого. Периодически возникает припухлость и болезненность в области образований, которая купируется после противо-воспалительного лечения. Объективно: в верхней трети шеи слева у перед-него края кивательной мышцы пальпаторно определяется лимфатический узел 2,5 см в диаметре, плотноэластический, округлый, очертания нечеткие, смещаемый, слегка болезненный, кожа над ним интактна, ниже него — 3 узла с аналогичными характеристиками, до 1,5 см. Вопрос: 1. План обследования? А. Симптом увеличения лимфатического узла встречается при несколь-ких группах заболеваний. Для каждой из этих групп характерны определен-ные анамнестические данные и другие проявления, выявляемые общеклини-ческими, инструментальными, лабораторными и инвазивными методами. Б. Группы патологических процессов, манифестирующие увеличени-ем лимфатического узла: воспалительные заболевания — острые и хрони-ческие, специфические и неспецифические; опухоли — с первичным по-ражением лимфатической системы и вторичным (метастатическим); лим-фаденопатии. Если данные анамнеза и общеклинического обследования позволяют с большой степенью вероятности отнести патологический про-цесс к одной из этих групп, то последующий диагностический поиск дол-жен это подтвердить или исключить, а также установить конкретную нозо-логическую форму. В любом случае, требуется исключить некоторые ин-фекционные заболевания. Задача 20. Описанная клиническая картина более всего соответствует хроническому продуктивному лимфадениту. Тщательный сбор анамнеза, орофарингоскопия (возможные очаги хронической инфекции), пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузлов с цитологическим исследованием. При цитологической картине воспаления — дообследование для исключения специфических инфекционных заболеваний (токсоплазмоз, туберкулез, бруцеллез, фелиноз и др.). При неинформативном цитологическом заключении — открытая эксцизионная биопсия. Независимо от данных цитологического исследования — УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, кровь на RW, ВИЧ, проба Манту. |