задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 8 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Г., 52 года, житель г. Витебска, с жалобами на повреждения слизистой оболочки полости рта под языком и на небе, жжение в полости рта при приеме соленой, кислой или острой пищи. При сборе анамнеза было установлено, что полгода назад па- циент перенес инфекционный мононуклеоз. Однако через месяц после вы- здоровления в течение 3,5 месяцев он отмечал лихорадку, увеличение под- нижнечелюстных, шейных и подмышечных лимфатических узлов, диспеп- сию (диарея в течение 2 месяцев). Кроме того, пациент отметил значительное прогрессивное снижение массы тела. Объективно: конфигурация лица не из- менена, кожные покровы физиологической окраски. При исследовании лим- фатической системы установлено увеличение до 2,0 × 2,0 см поднижнечелю- стных, до 1,5 × 2,0 см шейных и до 2,5 × 2,5 см подмышечных лимфатиче- ских узлов. Они безболезненны, подвижны, уплотнены, с кожей и подлежа- щими тканями не спаяны. При осмотре полости рта выявлено наличие слабо различимых повреждений слизистой оболочки полости рта на дорсальной поверхности языка и мягком небе. Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Где должна осуществляться первичная постановка диагноза и по- следующая диспансеризация данного пациента? Ответ к задаче 8 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту должен быть поставлен предварительный диагноз ВИЧ-инфекция, атрофи- ческий (эритематозный) кандидоз слизистой оболочки полости рта. Первичная постановка диагноза ВИЧ-инфекции и его верификация, а также последующая диспансеризация пациента должны осуществляться в Областном центре профилактики СПИДа (ОЦП СПИД) г. Витебска. Задача 9 На прием к стоматологу-хирургу по поводу удаления зуба обратился ВИЧ-инфицированный пациент В., 41 год. О наличии у него данного забо- левания пациент своевременно предупредил врача. Визит пациента в уч- реждение здравоохранение был первичным. Как врач должен выполнить маркировку амбулаторной карты данно- го пациента при ее оформлении? Ответ к задаче 9 При оформлении амбулаторной карты ВИЧ-инфицированного паци- ента врач должен маркировать ее следующим образом: реконвалисцент вирусного гепатита, носительство HbsAg. Задача 10 К стоматологу-хирургу на консультацию обратился ВИЧ-инфи- цированный пациент Ю., 62 года, житель г. Могилева, которому в РНПЦ онкологии была выполнена операция Краиля по поводу злокачественного новообразования челюстно-лицевой области. Где пациент должен пройти освидетельствование для определения группы инвалидности? Какие документы и из каких учреждений здравоохранения должны быть предоставлены пациентом для определения группы инвалидности? Ответ к задаче 10 Освидетельствование для определения группы инвалидности дан- ный ВИЧ-инфицированный пациент должен проходить в Областной цен- тральной городской медико-реабилитационной экспертной комиссии (ОЦГ МРЭК) г. Могилева. Для определения группы инвалидности в ОЦГ МРЭК г. Могилева данным пациентом должны быть предоставлены следующие документы: выписной эпикриз из РНПЦ онкологии; направление ОЦП СПИД г. Мо- гилева. Задача 11 В отделении септической челюстно-лицевой хирургии в палате ин- тенсивной терапии и реанимации умер пациент с диагнозом СПИД, острый одонтогенный остеомиелит от зуба 3.7, осложненный флегмоной дна по- лости рта, тотальным одонтогенным медиастинитом, полиорганной недос- таточностью. Кем должно быть оформлено врачебное свидетельство о смерти данного пациента? Как следует указывать диагноз во врачебном свидетельстве о смерти ВИЧ-инфицированного пациента? Как должен быть указан диагноз во врачебном свидетельстве о смерти данного пациента? Ответ к задаче 11 При летальном исходе у ВИЧ-инфицированного пациента в усло- виях стационара врачебное свидетельство о смерти должно быть оформле- но лечащим врачом. С целью соблюдения правил врачебной этики и деонтологии во врачебном свидетельстве о смерти в графе «Диагноз» указывается не «ВИЧ-инфекция» или «СПИД», а заболевание, осложнившее течение ос- новного патологического процесса. Во врачебном свидетельстве о смерти данного пациента в графе «Диагноз» следует указать: «Острый одонтогенный остеомиелит от зу- ба 3.7, осложненный флегмоной дна полости рта, тотальным одонтоген- ным медиастинитом, полиорганной недостаточностью». Задача 12 На консультацию пациента С., 29 лет, находящегося на стационар- ном лечении в общем терапевтическом отделении, пригласили стоматоло- га-хирурга. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры тела различной интенсивности (чаще 37,5–38 ˚С, реже 39 ˚С), которое сопрово- ждается познабливанием и потливостью; на боли и першение в горле, изъ- язвления на слизистой оболочке полости рта, боли в суставах и головные боли, высыпания на лице, туловище, конечностях. Из анамнеза удалось ус- тановить, что пациент относится к группе риска и употребляет наркотиче- ские вещества, причем наиболее часто вводит их внутривенно. Объектив- но: температура тела 37,9 ˚С, определены острый тонзиллит и фарингит, эритема и изъязвления на слизистой оболочке полости рта и глотки, поли- аденопатия, увеличение печени и селезенки. На лице, туловище и конечно- стях констатированы петехиальные высыпания. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз, невысокий лимфоцитоз, появле- ние молодых форм лимфоцитов, показатели СОЭ в пределах нормы. Какой диагноз должен предположить консультант в данной кли- нической ситуации? Какую стадию заболевания должен предположительно определить стоматолог-хирург? Ответ к задаче 12 В данной клинической ситуации консультант должен предполо- жить диагноз ВИЧ-инфекция. В данной клинической ситуации стоматолог-хирург должен пред- положительно определить острую фазу ВИЧ-инфекции Задача 13 Стоматолог-хирург во время выполнения лечебных манипуляций ВИЧ-инфицированному пациенту порвал перчатку, в результате чего про- изошел контакт кожных покровов руки врача (без их повреждения) с ин- фицированными биологическими жидкостями — кровью и ротовой жид- костью пациента. Укажите последовательность действий стоматолога-хирурга в дан- ной клинической ситуации. Ответ к задаче 13 Стоматолог-хирург в рассматриваемой ситуации должен: снять пер- чатки рабочей поверхностью внутрь, обработать кожу в месте контакта с инфицированным биологическим материалом одним из дезинфектантов (70%-ный этиловый спирт, 3%-ная перекись водорода), вымыть проточной водой с мылом контактный участок и повторно обработать его 70%-ным этиловым спиртом, при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки. Задача 14 При проведении планового оперативного вмешательства ВИЧ- инфицированному пациенту Т., 39 лет, челюстно-лицевой хирург уколол палец инъекционной иглой, которая была заражена инфицированным био- логическим материалом больного — кровью. Какой должна быть тактика челюстно-лицевого хирурга в данной ситуации? Где необходимо зафиксировать факт данного происшествия? Кому должен сообщить челюстно-лицевой хирург о факте данного происшествия? Ответ к задаче 14 В данной ситуации челюстно-лицевой хирург должен приостано- вить выполнение оперативного вмешательства, снять перчатки рабочей поверхностью внутрь; выдавить кровь из раны; обработать пораженное место одним из дезинфектантов (70%-ный этиловый спирт, 3%-ная пере- кись водорода); вымыть руки проточной водой с мылом, а затем протереть 70%-ным этиловым спиртом; наложить на рану пластырь; надеть напалеч- ник; продолжить работу, предварительно надев новые перчатки. Факт данного происшествия должен быть зарегистрирован в жур- нале учета аварий. Челюстно-лицевой хирург о факте данного происшествия должен немедленно сообщить руководителю учреждения и председателю комис- сии по внутрибольничным инфекциям. Задача 15 При проведении операции удаления зуба у ВИЧ-инфицированного пациента биологически-инфицированный материал попал на склеру глаза стоматолога-хирурга. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной си- туации? Какое нарушение санитарно-эпидемиологического режима допус- тил врач? Какое обследование и с какой периодичностью следует назначить пострадавшему стоматологу-хирургу? Ответ к задаче 15 Стоматолог-хирург должен приостановить выполнение операции; снять перчатки рабочей поверхностью внутрь; вымыть руки под струей проточной воды с мылом; промыть глаза проточной водой (чистыми рука- ми); закапать 30%-ный раствор альбуцида; при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки. Стоматолог-хирург нарушил санитарно-эпидемиологический ре- жим тем, что не использовал при приеме ВИЧ-инфицированного пациента защитные очки или экран. Пострадавшему стоматологу-хирургу необходимо назначить ис- следование крови на ВИЧ (1-е исследование проводится непосредственно после происшествия, 2-е — через 6 месяцев). Тема 36. ПЕРФОРАЦИИ И СВИЩИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ. ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА Задача 1 К стоматологу-хирургу обратился пациент П., 46 лет, по поводу са- нации полости рта. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зу- ба 1.6 физиологической окраски. Зуб 1.6 на ½ восстановлен пломбой из фотополимера. Перкуссия зуба 1.6 слабо болезненна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в периапикальных тканях зу- ба 1.6 ближе к медиальному щечному корню определяется очаг деструк- ции костной ткани с четкими ровными контурами (0,2 × 0,2 см). В просве- те канала визуализируется обломок эндодонтического инструмента. Неб- ный и дистальный щечный корни запломбированы, апикальные отверстия обтурированы. В процессе удаления зуба 1.6 обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой в проекции лунки медиального щечного канала. Стоматолог-хирург принял решение применить данному пациенту консер- вативное лечение. Какая тактическая ошибка в указанной клинической ситуации бы- ла допущена стоматологом-хирургом? Когда необходимо устранить сообщение с верхнечелюстной пазу- хой в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 1 В указанной клинической ситуации тактическая ошибка стоматоло- га-хирурга заключалась в том, что он применял пациенту консервативное ле- чение, хотя было показано хирургическое лечение, которое заключается в пластическом устранении перфорации местными тканями из области пред- дверия верхнего свода полости рта, и назначение в послеоперационном пе- риоде комплексной противовоспалительной терапии. В данной клинической ситуации устранить сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой необходимо сразу после его диагностики. Задача 2 Пациент Т., 35 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, боль в области зуба 2.7, на- рушение носового дыхания через левую половину носа. Объективно: кон- фигурация лица изменена за счет отека подглазничной области слева, кож- ные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюстные лимфатиче- ские узлы слева увеличены (0,5 × 1 см), слегка болезненны, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 2.7 гиперемирована, отечна. Зуб 2.7 разрушен ниже уровня десны. Его перкус- сия резко болезненна. По данным лучевых методов исследования (ден- тальной рентгенограммы) определяется расширение периодонтальной ще- ли в области апексов корней 2.7. В процессе удаления зуба 2.7 произошло проталкивание небного корня в верхнечелюстную пазуху, при этом из лунки зуба выделилось обильное гнойное отделяемое. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациенту в указан- ной клинической ситуации? Какова тактика лечения по отношению к небному корню зуба 2.7? Ответ к задаче 2 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту может быть поставлен диагноз острый гнойный одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи слева, инородное тело в верхнечелюстной пазухе слева (небный корень зуба 2.7). В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии. Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе слева, удале- ние инородного тела (небного корня зуба 2.7) и устранение перфорации верхнечелюстной пазухи необходимо проводить после купирования ост- рых воспалительных явлений в ней. Задача 3 Пациент Л., 47 лет, обратился к стоматологу-хирургу по поводу са- нации полости рта — удаления зуба 1.8. Из анамнеза пациента известно, что он страдает хроническим синуситом верхнечелюстной пазухи справа. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиоло- гической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 1.8 физиоло- гической окраски. Зуб 1.8 разрушен на ⅔. Его перкуссия безболезненна. В процессе операции удаления зуба 1.8 произошло проталкивание его в верхнечелюстную пазуху. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Каков план обследования пациента в данной клинической ситуации? Какова дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в данной клини- ческой ситуации? Ответ к задаче 3 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту может быть поставлен диагноз хронический одонтогенный синусит верх- нечелюстной пазухи справа, инородное тело в верхнечелюстной пазухе справа (зуб 1.8). В данной клинической ситуации план обследования пациента должен включать следующие позиции: консультацию ЛОР-врача; общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, лучевые методы исследо- вания (компьютерную томографию придаточных пазух). Дальнейшая тактика стоматолога-хирурга должна заключаться в том, что пациента следует направить в стационар (в отделение челюстно- лицевой хирургии), где ему будет оказана специализированная помощь (радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе, удаление из нее инородного тела (зуба 1.8) и пластическое устранение сообщения по- лости рта с верхнечелюстной пазухой местными тканями). Задача 4 Пациентка З., 37 лет, обратилась к стоматологу-хирургу по поводу санации полости рта — удаления зуба 2.6. Из анамнеза пациентки известно, что она страдает хроническим синуситом верхнечелюстных пазух. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 2.6 физиологической окраски. Указанный зуб на ½ восстановлен пломбой из фотополимера. Перкуссия зуба 2.6 слабо болезненна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в его периапикальных тканях определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. При удалении зуба 2.6 началось кровотечение из лунки, наблюдалась кровь с пузырьками воздуха. Симптом воздушной струи положительный. При обследовании лунки обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациентке? Какой должна быть дальнейшая тактика лечения пациентки? |