задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 8 Хирург был назначен для выполнения оперативного вмешательст- ва — первичной хирургической обработки гнойного очага — пациенту Д., 28 лет, с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит тела нижней челю- сти справа от зуба 4.7, осложненный флегмоной подъязычной области. В процессе предоперационного осмотра пациента врач согласился с диаг- нозом. Однако при изучении данных лабораторных исследований он ре- шил высчитать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу на основании общего анализа крови. Полученный ре- зультат равнялся 1,2. Соответствует ли результат ЛИИ поставленному диагнозу? Как следует изменить хирургическую тактику в соответствии с ре- зультатами выполненных исследований? Ответ к задаче 8 Полученный результат ЛИИ не соответствует поставленному ди- агнозу, так как значение индекса 1,2 характерно для флегмон глубоких клетчаточных пространств, а для поверхностных флегмон он находится в пределах 0,9. При выполнении первичной хирургической обработки гнойного очага обязательно следует выполнить ревизию прилежащих соседних глу- боких клетчаточных пространств Задача 9 Пациенту с обострением хронического одонтогенного остеомиелита, осложненного флегмоной дна полости рта и передним верхним шейным медиастинитом, выполнена первичная хирургическая обработка гнойного очага и назначено комплексное лечение в послеоперационном периоде на вторые сутки после операции. Исходя из общего анализа крови и темпера- туры тела пациента, врачом отделения интенсивной терапии и реанимации был высчитан интегральный показатель тяжести (ИПТ) по методике М. М. Соловьева, Т. П. Алеховой (1997), который составил 2,5. Как следует трактовать течение гнойно-воспалительного процесса у данного пациента? Каков прогноз заболевания для жизни и выздоровления? Ответ к задаче 9 При ИПТ, равном 2,5, течение гнойно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое. В данной клинической ситуации прогноз заболевания для жизни и выздоровления пациента неблагоприятный. Задача 10 В специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии мно- гопрофильной больницы поступил пациент Л., 48 лет, с диагнозом фурун- кул правого крыла носа, тромбофлебит лицевых вен. Пациенту была про- ведена первичная хирургическая обработка гнойного очага и назначено комплексное противовоспалительное лечение. Однако при обходе дежур- ным врачом был получен результат ИПТ по методике М. М. Соловьева, Т. П. Алеховой (1997), который составил 1,6, и ЛИИ по методу Я. Я. Кальф-Калифа, равный 1,8. Как следует трактовать течение гнойно-воспалительного процесса? Каков прогноз заболевания для жизни и выздоровления пациента? О чем свидетельствует результат ЛИИ в данной клинической си- туации? Какие коррективы необходимо внести в комплексное противовос- палительное лечение? Ответ к задаче 10 При ИПТ, равном 1,6, течение гнойно-воспалительного процесса следует трактовать как средней степени тяжести. В данной клинической ситуации прогноз заболевания для жизни и выздоровления пациента сомнительный. ЛИИ, равный 1,8, свидетельствует об интоксикации продуктами аутолиза. Комплексная противовоспалительная терапия обязательно должна включать инфузию низкомолекулярных растворов, вводимых внутривенно капельно с целью дезинтоксикации, и антикоагулянты прямого действия (гепарин). Тема 32. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ, МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СРОКИ НАЛОЖЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ РАННИХ И ПОЗДНИХ ШВОВ Задача 1 Из карточки амбулаторного пациента Р., 31 год, известно, что он три дня находится на лечении у стоматолога-хирурга. Указано, что пациент обратился с жалобами на коллатеральный отек мягких тканей нижней че- люсти справа, что у него несколько дней болел зуб 4.6, который на момент обращения беспокоил уже меньше. В карточке отмечено, что по переход- ной складке в области зуба 4.6 имеется инфильтрат (1,7 × 1,0 см). Пациен- ту был удален зуб 4.6, проведена периостеотомия по поводу острого гной- ного периостита нижней челюсти справа от зуба 4.6, назначена местная гипотермия и ванночки с гипертоническим раствором хлорида натрия 5–6 раз в сутки. Пациенту была назначена комплексная противовоспали- тельная терапия, включающая антибактериальные («Доксоциклин»), не- стероидные противовоспалительные («Анальгин») и антигистаминные ле- карственные средства («Супрастин»). Пациент обратился повторно через три дня с жалобами на усилившиеся боли в области нижней челюсти и отек мягких тканей. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека в области нижней челюсти справа. Поднижнечелюстные лимфатиче- ские узлы увеличены (0,5 × 0,7 см), болезненны, мягкой, эластичной кон- систенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти справа гиперемирована, отечна как с вестибулярной, так и с языч- ной поверхности. По переходной складке определяется рана после выпол- ненной периостеотомии протяженностью 0,7 см, в ране находится марле- вый дренаж, отделяемого из раны по дренажу нет. Из лунки удаленного зуба 4.6 выделяется гнойный экссудат. Перкуссия зубов 4.5 и 4.7 болез- ненна. Зубы 4.5, 4.7 патологически подвижны (I степень). Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту при повторном обращении за спе- циализированной помощью? Какие тактические ошибки были допущены стоматологом- хирургом в процессе проведения первичной хирургической обработки гнойного очага у пациента? Ответ к задаче 1 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, при повторном обращении за специализированной помощью ему должен быть поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа от зуба 4.6. В процессе проведения первичной хирургической обработки гной- ного очага у пациента стоматологом-хирургом были допущены следующие тактические ошибки: нарушено правило проведения первичной хирургической обработки гнойного очага при остром гнойном периостите (разрез должен быть выпол- нен до кости на всем протяжении инфильтрата), в результате чего не был обеспечен адекватный отток гнойного экссудата; нарушено правило дренирования гнойной раны в полости рта (был использован марлевый дренаж вместо полосок из стерильной пер- чаточной резины), что также препятствовало адекватному оттоку гной- ного экссудата и способствовало дальнейшему развитию патологиче- ского процесса. Задача 2 Пациент Т., 70 лет, проходил лечение в отделении септической че- люстно-лицевой хирургии по поводу острого одонтогенного остеомиелита от зуба 4.7, осложненного флегмоной поднижнечелюстной области справа. В результате курса комплексного лечения рана очистилась, выполнилась грануляционной тканью. Отделяемого из раны нет. В какие сроки могут быть наложены швы на рану? Ответ к задаче 2 В представленной клинической ситуации швы на рану могут быть наложены на 14-е сутки после проведения операции. Задача 3 Пациент Е., 47 лет, находится на лечении в отделении септической челюстно-лицевой хирургии по поводу острого одонтогенного остеомие- лита нижней челюсти слева от зуба 3.7, осложненного абсцессом челюст- но-язычного желобка. После проведения адекватной первичной хирургиче- ской обработки гнойного очага пациенту лечащим врачом была назначена комплексная противовоспалительная терапия, включающая антибактери- альные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекар- ственные средства, а также ежедневные перевязки. Какие медикаментозные средства следует использовать при пере- вязках для инстилляции гнойной раны в фазе воспаления? Какова продолжительность фазы воспаления? Какие виды антисептиков при местном лечении гнойной раны должны применяться в фазе воспаления? Ответ к задаче 3 Для инстилляции гнойной раны в фазе воспаления используют ги- пертонические растворы (25%-ный раствор сульфата магния, 34%-ный раствор мочевины), антисептики (3%-ный раствор перекиси водорода, 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата), антибиотики, поверхно- стно-активные вещества — детергенты. Продолжительность I фазы — воспаления — длится 48 часов по- сле проведения хирургической обработки гнойного очага. В фазе воспаления должны применяться следующие виды анти- септики для гнойной раны: механическая, физико-химическая, химико- биологическая. Задача 4 Пациенту Ж., 37 лет, поступившему в стационар с диагнозом кар- бункул подбородочной области слева, проведена первичная хирургическая обработка гнойного очага. Рана дренирована марлевой турундой с гипер- тоническим раствором. Пациенту назначена комплексная противовоспали- тельная терапия, включающая антибактериальные, нестероидные противо- воспалительные и антигистаминные лекарственные средства, антикоагу- лянты, дезинтоксикационные средства, иммунокорригирующие препараты. При осмотре пациента утром лечащий врач констатировал, что, несмотря на проводимое лечение, его состояние не улучшилось. Объективно: конфигурация лица изменена за счет инфильтрата и отека подбородочной области слева, распространяющегося на прилежащие ткани щечной и поднижнечелюстной областей. Инфильтрат протяженно- стью 1,5 см болезненный при пальпации. Поднижнечелюстные, подподбо- родочные лимфатические узлы справа увеличены (0,4 × 0,5 см), болезнен- ны, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Кожа в области инфильтрата гиперемирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. На всем протяжении инфильтрата выпол- нен разрез, дренированный марлевой турундой с гипертоническим раство- ром. Рана закрыта стерильной повязкой с лейкопластырной фиксацией. На момент осмотра рана и повязка сухие, отделяемого по дренажу нет. Общее состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,6 ºС. Пациент бледный. Тоны сердца глухие. Пульс учащен, ритмичен. В легких прослу- шивается везикулярное дыхание. В общем анализе периферической крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 28 мм/ч. Какова причина сохраняющегося неудовлетворительного состоя- ния пациента, несмотря на выполненную в полном объеме первичную хи- рургическую обработку гнойного очага и назначенную адекватную ком- плексную противовоспалительную терапию? Какие лекарственные средства на современном этапе способны наиболее эффективно обеспечить отток гнойного экссудата из раны? Ответ к задаче 4 Причиной сохраняющегося неудовлетворительного состояния паци- ента, несмотря на выполненную в полном объеме первичную хирургическую обработку гнойного очага и назначенную адекватную комплексную противо- воспалительную терапию, является марлевая турунда, пропитанная гиперто- ническим 10%-ным раствором хлорида натрия. Условием функционирования данного дренажа является постоянная влажная турунда и марлевая повязка над ней. При этом следует подчеркнуть, что гипертонический раствор очень быстро высыхает, и через каждые 3 часа повязка должна быть вновь смочена им. В противном случае высохшая турунда и повязка сами по себе будут препятствовать оттоку гнойного экссудата и способствовать дальнейшему развитию патологического процесса, что и имело место у пациента. На современном этапе наиболее эффективно создать отток гнойно- го экссудата из раны могут полиэтиленгликоли (левосин, левонорсин, ле- вомиколь), обеспечивающие высокий осмотический эффект мазей на водо- растворимой основе, который в 30 раз превышает таковой у гипертониче- ских растворов. Задача 5 Пациент И., 27 лет, находится на лечении в отделении септической челюстно-лицевой хирургии по поводу острого одонтогенного остеомие- лита нижней челюсти справа от зуба 4.8, осложненного абсцессом крыло- видно-нижнечелюстного пространства. После проведения адекватной пер- вичной хирургической обработки гнойного очага пациенту лечащим вра- чом была назначена комплексная противовоспалительная терапия, включающая антибактериальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства, а также ежедневные перевязки. Какие медикаментозные средства следует использовать при пере- вязках для инстилляции гнойной раны в фазе пролиферации и регенерации? Какова продолжительность фазы пролиферации и регенерации? Какие виды антисептиков при лечении гнойной раны должны при- меняться в фазе пролиферации и регенерации? Ответ к задаче 5 Для инстилляции гнойной раны в фазе пролиферации и регенера- ции используют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, анти- септики, антибиотики. Продолжительность II фазы — фазы пролиферации и регенера- ции — 48 часов, а после проведения хирургической обработки гнойного очага — от 48 до 96 часов. В фазе пролиферации и регенерации должны применяться сле- дующие виды антисептики гнойной раны: химико-биологическая, биохи- мическая. Тема 33. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, ФИЗИОТЕРАПИИ, РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ Задача 1 Пациентка Г., 57 лет, находится на лечении в отделении септической челюстно-лицевой хирургии по поводу острого одонтогенного остеомие- лита нижней челюсти фронтального отдела от зубов 3.1, 4.1, осложненного флегмоной дна полости рта. Пациентке была проведена первичная хирур- гическая обработка гнойного очага, удалены причинные зубы 3.1 и 4.1. Какую схему комплексной терапии следует назначить пациентке в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 1 Схема общей комплексной патогенетической терапии при флегмонах предусматривает следующие основные позиции: воздействие на микрофлору возбудителя антибактериальными ле- карственными средствами (империческая антибактериальная терапия вклю- чает антибиотики широкого спектра действия, обладающие тропизмом к ко- стной ткани, сульфаниламидные средства, в частности «Бисептол»; направ- ленная антибактериальная терапия назначается после получения ответа на чувствительность микрофлоры пациента (посев из операционной раны) к ан- тибактериальным препаратам); нестероидными противовоспалительными и антигистаминными средствами; дезинтоксикационную терапию; использование антикоагулянтов (c учетом данных коагулограммы) прямого или непрямого действия; повышение иммунобиологических свойств организма (иммунокор- регирующие средства); общеукрепляющее воздействие на организм (поливитамины с мик- роэлементами); ФТЛ или рефлексотерапию. Задача 2 Пациентке М., 37 лет, с диагнозом острый гнойный периостит от зу- ба 3.6 после адекватной первичной хирургической обработки гнойного очага была назначена комплексная противовоспалительная терапия, вклю- чающая «Ц-флокс», «Лоратадин». Обоснуйте использование данных лекарственных средств в указан- ной клинической ситуации, укажите их дозировки и схемы применения. Ответ к задаче 2 Комплексная противовоспалительная терапия, назначенная пациент- ке в указанной клинической ситуации, включает: антибактериальные препараты («Ц-флокс» — антибиотик, прини- маемый per os по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней); нестероидные противовоспалительные средства («Теноксикам» («Тилкотил») — по 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки в течение 7 дней); антигистаминные средства («Лоратадин» — по 0,01 г 1 раз в день в течение 7 дней). |