задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 21 Пациентка Т., 62 года, сельский житель. В течение 2 лет периодически появляются эрозии на красной кайме нижней губы, сопровождаются жже-нием, мокнутием. Обострение длится 2–3 недели. В период ремиссии эро-зии эпителизируются, но сохраняется шелушение, легкая болезненность красной каймы нижней губы. После обострения 2 месяца назад полной эпителизации не наступило. Обратилась к врачу. Объективно: состояние удовлетворительное. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы паль-паторно не определяются. В средней трети красной каймы нижней губы парамедианно справа имеется эрозия 0,5 см в диаметре. Очертания фес-тончатые, края нечеткие, поверхность гладкая, цвет красный, консистен-ция мягкая. Слизистая оболочка рта розовая, гладкая, чистая. Отмечается значительное отложение зубного камня в области шеек 41–42. Вопросы: 1. План обследования. 2. Какие заболевания могут быть выявлены у пациентки? 3. Вероятные причины их развития? 4. Варианты лечения? А. При обнаружении патологического процесса с признаками новооб-разования главная задача врача — доказать наличие или отсутствие злока-чественной опухоли. Б. Наиболее информативные методы верификации (подтверждения) опухоли: цито- или гистологическое исследование патологического мате-риала. Лечебная тактика определяется клиническими, анамнестическими и морфологическими данными. План обследования при обнаружении злока-чественной опухоли включает уточнение распространенности новообразо-вания на локальном, регионарном и организменном уровне. План лечения предопухолевого заболевания включает устранение причин, консерватив-ные и хирургические методы. Задача 21. План обследования: сбор анамнеза, орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, мазки-отпечатки с последующим цитологическим ис-следованием. Общеклинические лабораторные и инструментальные обсле-дования (ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, сахар крови, RW, рентгенография груд-ной клетки). При описанной клинической картине цитологически может быть выявлен хронический хейлит или рак губы. При выявлении рака об-следование следует дополнить ультразвуковым исследованием шейных лимфоузлов и больших слюнных желез (наиболее вероятные объекты ме-тастатического поражения при раке губы). При выявлении патологически измененных лимфоузлов — пункционная или эксцизионная биопсия. Ле-чение лучевое или хирургическое. Вероятные причины развития хейлита: механическая травма отложе-ниями зубного камня, воздействие продуктов жизнедеятельности микроор-ганизмов зубного налета. План лечения хронического хейлита: санация кариозных зубов, кор-рекция прикуса, отказ от вредных привычек, лечение сопутствующих за-болеваний органов желудочно-кишечного тракта, местно — антисептики, кератопластики, иммуномодуляторы. При неэффективности консерватив-ного лечения, выявлении выраженной дисплазии (2–3 степени) показано хирургическое лечение. Задача 22 Пациент К., 67 лет. В течение 6 лет наблюдается по поводу поверхно-стной лейкоплакии слизистой оболочки правой щеки. Контроль у онколога и стоматолога каждые 6 месяцев. Выполнена санация кариозных зубов, коррекция прикуса. Постоянно осуществляется орошение рта антисепти-ками, стимуляторами регенерации. 7 месяцев назад в центре очага лейкоп-лакии появилось веррукозное (бородавчатое) образование 0,5 см в диамет-ре, безболезненное, белесое, слегка уплотненное. 5 месяцев назад осмотрен стоматологом, выполнена биопсия, гистологическое заключение — верру-козная лейкоплакия с дисплазией эпителия 3 степени. Назначен контроль через 6 месяцев. За последние 3 месяца образование увеличилось до 0,8 см, появилась незначительная болезненность при контакте. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. Составьте план обследования? 3. Укажите на ошибки в обследовании пациента? А. Цель диспансеризации пациентов с предопухолевой патологией (Iб клиническая группа) — своевременное выявление признаков злокачест-венной трансформации; назначение углубленного обследования при по-дозрении на малигнизацию; коррекция лечебных мероприятий соответст-венно динамике заболевания. Б. Гистологическое исследование — наиболее информативный метод верификации опухоли. И все же он не обеспечивает 100 %-ю надежность. Коррекция диагностической схемы может включать сокращение интервалов между контрольными осмотрами, назначение курсов противовоспалитель-ной, иммунокорригирующей терапии, активную хирургическую тактику. Задача 22. Предварительный диагноз: рак слизистой оболочки щеки. План обследования включает: орофарингоскопию, пальпаторное ис-следование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ларингоскопия, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, рент-генологическое исследование органов грудной клетки, повторную биопсию опухоли, возможно полное удаление с гистологическим исследованием. Ошибка: при выявлении тяжелой дисплазии в патологическом очаге небольших размеров следует решить вопрос о хирургическом лечении или повторе биопсии через непродолжительное время (3–4 недели). Это связа-но с тем, что малигнизация нередко возникает в основании патологическо-го очага и не выявляется при заборе материала с поверхности при инцизи-онной (частичной) биопсии. Задача 23 Пациент А. 59 лет. 2 месяца назад появилась боль в области 36 зуба, по-стоянная, ноющая с усилением при механической нагрузке. Обращался к стоматологу, осмотрен, выполнена дентальная рентгенограмма. Визуально — кариозное разрушение коронки 36 зуба, локальная припухлость и незначи-тельная гиперемия десны. На снимке — очаговая резорбция альвеолярного отростка в области верхушки 36 зуба. Диагноз: хронический гранулирую-щий периодонтит. Выполнено удаление 36 зуба, кюретаж лунки, удалены фрагменты грануляционной ткани, проведено противовоспалительное ле- чение. С 6–7 суток после удаления — постепенное нарастание боли. При осмотре — в лунке фибринозный сгусток, незначительная локальная при-пухлость. Назначено противовоспалительное лечение — без эффекта. Еще через 2 недели появилась ипсилатеральная (на стороне поражения) оталгия, через 4 недели — для купирования боли потребовался ежедневный прием анальгетиков. Повторное обращение к стоматологу, осмотр — незначитель-ное усиление припухлости в области 34-35-36 зубов, в лунке 36 зуба — раз-растание грануляционной ткани, локальная болезненность при пальпации, увеличение подчелюстного лимфатического узла слева до 1,5 см, узел ок-руглый, смещаемый, плотноэластический, слегка болезненный. Вопросы: 1. План обследования? 2. Предположительный диагноз? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Принцип онкологической настороженности заставляет трактовать случаи атипичного или осложненного течения заболеваний как подозри-тельные на злокачественные опухоли. В такой ситуации необходимо включить в перечень обследования мероприятия по исключению или под-тверждению новообразования соответствующей локализации. Б. Санация очага при лечении хронического периодонтита в фазе обо-стрения должна приводить к быстрому (до 3 суток купированию воспали-тельных явлений). Если этого не происходит, то, как правило, развивается одонтогенный остеомиелит. Иные варианты эволюции заболевания следу-ет считать атипичными или осложненными. Задача 23. План обследования: тщательный сбор анамнеза, орофоарин-госкопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, рентгенография органов грудной клетки, рент-генография нижней челюсти, биопсия и мазки-отпечатки с последующей морфологической верификацией; пункция измененного лимфоузла. Предположительный диагноз: злокачественная опухоль нижней челюсти. Диагностическая ошибка: не было назначено повторное рентгеноло-гическое исследование при отсутствии эффекта от проводимого лечения, не было выполнено гистологическое исследование удаленных тканей, не была выполнена биопсия из патологического очага на фоне атипичного те-чения заболевания Задача 24 Пациент Е. 64 года. В течение 1 месяца — боль в области 11-12-13 зу-бов, постоянная, ноющая, постепенно нарастает. Обращался к стоматоло-гу, выполнен осмотр, дентальный снимок, ортопантомограмма. Визуально и рентгенологически определяемой патологии не выявлено. Диагноз — невропатия II ветви тройничного нерва. Назначенное медикаментозное ле-чение дало временный эффект, через 2 недели боль возобновилась. При повторном осмотре обнаружена гипестезия кожи и слизистой оболочки в зоне иннервации II ветви n. trigemini справа, других патологических изме-нений не выявлено. Лечение дополнено физиопроцедурами, иглорефлексо-терапией. Через 10 дней эффекта не наступило, появилась припухлость в области собачьей ямки справа. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Диагноз «Невропатия II ветви тройничного нерва» предполагает обсле-дование с целью выявления всех возможных органических причин заболевания. Б. Должны быть обследованы с использованием инструментальных методов все анатомические зоны по ходу пораженного нервного ствола: средняя черепная ямка, височная кость, крылонебная ямка, верхнечелюст-ная пазуха, полость носа. Если по каким-то причинам до начала лечения не удалось обследовать пациента в полном объеме, то в случае неэффектив-ности лечения необходимо назначить дообследование. Наличие же клини-ческих признаков опухолевого роста обязывает верифицировать новообра-зование цито- или гистологически. Задача 24. Предположительный диагноз: злокачественная опухоль верхней челюсти. Диагностическая ошибка: не было проведено полное обследование с целью выявления причин нарушения функции нерва. План обследования: орофарингоскопия, риносинусоскопия, рентгено-логическое исследование костей черепа, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи и больших слюнных желез, компьютерная томография средней черепной ямки, парафарингеального пространства, параназальных синусов, морфологическая верификация новообразования Задача 25 Пациент Ш., 56 лет. В течение 1 месяца пациента беспокоит ощуще-ние инородного тела в мягких тканях в области угла нижней челюсти справа. Периодически появляется умеренная ноющая боль в этой проек-ции. Объективно: слизистая оболочка рта — без визуально определяемых изменений. ЛОР-осмотр — признаки хронического простого фарингита. Пальпаторно — незначительная болезненность мягких тканей в верхней трети шеи справа, узловых образований, изменения консистенции не выяв-лено. Пациент настаивает на направлении в онкологический диспансер, так как 3 месяца назад его знакомый умер от рака глотки. Вопрос: 1. Какие обследования следует выполнить при направлении в онколо-гический диспансер? А. Онколог-консультант должен получить объективные данные о за-интересованной анатомической зоне на основании инструментальных ме-тодов исследований. Методы должны охватить все структуры, изменения в которых могут сопровождаться указанными симптомами. Б. К упомянутым жалобам могут привести как структурные измене-ния в ряде анатомических образований, так и функциональные нарушения, обусловленные патологией центральной нервной системы. Хотя анамнез (связь со стрессовым фактором) позволяет с большой долей вероятности предположить психогенный характер заболевания, в первую очередь сле-дует исключить органическую патологию. Задача 25. Орофарингоскопия, пальпаторное исследование покров-ных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ОАК (с целью исключения опухолей кроветворной системы), УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгено-скопия пищевода, ФЭГДС, рентгенография шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки, кровь на RW. Задача 26 Пациент Д., 30 лет. В течение 12 лет персистирует узловое образова-ние в левой околоушной области. За это время его диаметр увеличился с 1,5 до 2 см. При профилактических осмотрах пациент обращал внимание врачей на наличие этого образования. Выставлялся диагноз «Аденома левой околоушной слюнной железы». Был информирован о возможности удаления опухоли (резекция околоушной слюнной железы), но в связи с отсутствием тенденции к росту и риском повреждения лицевого нерва было рекомендова-но динамическое наблюдение. Объективно: в левой околоушной области пальпаторно определяется опухоль, безболезненная, 2 см в диаметре. Конси-стенция плотноэластическая, очертания полицикличные, поверхность глад-кая. В верхней трети шеи слева — плотноэластический смещаемый лимфати-ческий узел 1 см в диаметре, округлый, безболезненный. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Аденома околоушной слюнной железы — предраковое заболевание с частотой малигнизации 10–30 %. Первым признаком малигнизации не всегда является быстрое изменение первичной опухоли, озлокачествление может проявиться метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Динамическое наблюдение оправдано при невоз-можности радикального удаления опухоли. Б. Главные задачи диагностического этапа — морфологическая вери-фикация опухоли и уточнение ее распространенности. Задача 26. План обследования: ультразвуковое исследование железы, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузлов, рент-генография органов грудной клетки, биопсия околоушной слюнной железы, пункция увеличенного лимфоузла. УЗИ печени и забрюшинного простран-ства, сцинтиграфия костей скелета (наиболее вероятные объекты метастати-ческого поражения при раке слюнных желез). Орофарингоскопия. Предположительный диагноз: рак околоушной слюнной железы, ме-тастатическое поражение лимфоузлов шеи. Ошибка: пациент не был информирован о риске малигнизации, что по-влекло ошибочный выбор выжидательной тактики (при размере опухоли ме- нее 2 см риск травмы лицевого нерва намного ниже, чем риск озлокачествле-ния опухоли). Не выполнялось исследование пунктата новообразования Задача 27 Пациент О., 49 лет. 2 месяца назад появилась боль в области 47 зуба. 1,5 месяца назад обратился к стоматологу. В связи с кариозным разруше-нием коронки удален 47 зуб. Боль сохранялась и постепенно усиливалась. Повторный визит к стоматологу через 2 недели. Выявлено уплотнение в области челюстно-язычного желобка справа до 2 см в диаметре, болезнен-ное, с нечеткими очертаниями. Ортопантомография — без признаков па-тологических изменений костной ткани. Диагноз: инфильтрат челюстно-язычного желобка. Назначено противовоспалительное лечение. В течение 2 недель эффекта не наступило, боль усилилась, появилась оталгия справа, дизартрия (нарушение речи). Объективно: ограничение подвижности пра-вой половины языка, в области правого челюстно-язычного желобка — болезненный инфильтрат до 3 см в диаметре, очертания его нечеткие, на поверхности — щелевидный язвенный дефект 1,5×0,5 см с неровными краями. В правой подчелюстной области пальпаторно определяется плот-ноэластический лимфатический узел 1,5 см в диаметре, округлый, безбо-лезненный, смещаемый. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Принцип онкологической настороженности заставляет трактовать случаи атипичного или осложненного течения заболеваний как подозритель- ные на злокачественные опухоли. При обнаружении патологического про-цесса с признаками новообразования необходимо верифицировать опухоль. Б. Общеклиническое обследование пациента с зубной болью включа-ет не только осмотр и перкуссию зубов, но и осмотр слизистой оболочки рта, пальпацию подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Обследо-вание пациента с подтвержденной злокачественной опухолью направлено на уточнение ее распространенности на локальном (соседние с первичной опухолью анатомические зоны), регионарном (шейные и подчелюстные лимфатические узлы) и организменном (наиболее вероятные органы-объекты отдаленного метастазирования) уровне. Задача 27. Предположительный диагноз: рак слизистой оболочки рта. План обследования: орофарингоскопия; пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, рентге-нологическое исследование органов грудной клетки; рентген нижней че-люсти; биопсия опухоли и мазки-отпечатки для цитологического исследо-вания; пункция увеличенного лимфоузла с последующим цитологическим исследованием; лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ. Ошибки: при первичном обследовании не выполнен осмотр и пальпация слизистой оболочки рта, то есть неполное обследование пациента Задача 28 Пациент С., 53 года. 3 месяца заметил пятно на языке. Лечение не проводилось. Объективно: на слизистой оболочке боковой поверхности подвижной части языка в средней трети слева имеется пятно красноватого цвета 1,5×2,5 см, поверхность бархатистая с фибринозным налетом в цен-тре, очертания нечеткие, слегка болезненное, консистенция мягкоэластиче-ская. Отмечается кариозное разрушение коронок 35-36 зубов, значительное отложение зубного камня в области шеек 34-35-36-37 зубов. Шейные и под-челюстные лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Выполнены мазки-отпечатки с поверхности пятна, заключение цитолога: многослойный плоский эпителий с признаками атипии, элементы воспаления. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План диспансеризации? А. При обнаружении патологического процесса с признаками новооб-разования необходимо верифицировать опухоль цито- или гистологически. Любое сомнение в трактовке результатов обследования требует примене-ния более информативного метода. |