задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Б. Оказание неотложной помощи начинается непосредственно после принятия решения о ее необходимости. Методы остановки могут быть временными и окончательными. Следует выбрать наиболее надежный спо-соб гемостаза и проконтролировать его эффективность. Оказание догоспи-тальной помощи проводится по тем же принципам. Первоочередные ма-нипуляции направлены на поддержание функций внешнего дыхания, сер-дечно-сосудистой деятельности, выделения. Задачи последующего лече-ния: компенсация жизненно важных функций, обеспечение заживления раны, восстановление целостности утраченных покровных тканей, профи-лактика осложнений. Наиболее вероятны септические осложнения со сто-роны рваной раны и размозженного паренхиматозного органа. Задача 9. Диагноз: рваная рана правой подчелюстной области, про-должающееся артериальное кровотечение (из лицевой или наружной сон-ной артерии). Геморрагический шок III степени. Методы временной оста-новки артериального кровотечения: пальцевое прижатие сосуда в ране, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгута, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего зажима, холод мест-но. В ряде случаев допустимо пренебрежение правилами асептики и анти-септики для спасения жизни пациента. Эффективность гемостаза при на-ружном кровотечении определяется визуально. Если в ране определяется кровоточащий артериальный сосуд, то начать следует с пальцевого прижа-тия сосуда в ране, при неэффективности используют прижатие на протя-жении. Прижимать следует общую сонную артерию на уровне поперечно-го отростка VI шейного позвонка. Наложение жгута на шею не практику-ется, так как чревато развитием асфиксии и ишемических осложнений со стороны головного мозга. Наложение давящей повязки в анатомической зоне со сложным рельефом не является методом приоритетного выбора (основная ошибка догоспитальной помощи наряду с отсутствием контроля гемостаза), так как не позволяет обеспечить надежную компрессию сосуда. В данной ситуации точно установить источник кровотечения и выполнить окончательную остановку можно только в ходе первичной хирургической обработки. Метод выбирается в зависимости от характера ранения и ка-либра поврежденного сосуда — лигирование (для язычной и наружной сонной артерии), атравматическое ушивание стенки сосуда или пластика (для общей и внутренней сонной артерии). Параллельно оказываемое ане-стезиологическое пособие включает противошоковые мероприятия (вос-полнение ОЦК и восстановление транспортной функции крови). При пер-вичной хирургической обработке раны следует удалить нежизнеспособные и потенциально опасные в отношении септических осложнений ткани, если это не вызовет значительных функциональных и эстетических расстройств. С учетом этого допустимо выполнение экстирпации размозженной подче-люстной слюнной железы. Рана ушивается и дренируется активно. По пока-заниям одномоментно выполняется пластическое замещение дефекта по-кровных тканей. Щадящая диета. Туалет раны. Обезболивание. Антибакте-риальная терапия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 10 Пациент Д., 29 лет. Из анамнеза: травму получил при участии в со-ревнованиях по боксу. Беспокоит боль в левой половине лица, двоение в глазах, онемение крыла носа и верхней губы слева. Объективно: состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена за счет выраженного отека в скуловой, периорбитальной и щечной областях слева. Определяет-ся гематома век левого глаза. Снижена тактильная чувствительность кожи в зоне иннервации 2-й ветви тройничного нерва слева, пальпация скуловой области слева резко болезненна; определяется ступенькообразная дефор-мация нижнего края орбиты левого глаза, прикус не нарушен. На рентено-грамме скуловых костей определяется линия перелома в области нижнего края орбиты, субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи слева. Пе-редняя риноскопия: отек слизистой оболочки боковой стенки носа слева, нативная кровь в среднем носовом ходе слева. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с травмой челюстно-лицевой области: определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяснить степень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест-венно влиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи-мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (парана-зальные синусы, глазное яблоко). Общеклиническое обследование пациен-та с челюстно-лицевой травмой включает пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб, определение характера содержимого верхнечелюстной пазухи. План лечения включает мероприятия по репози-ции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Наиболее вероятные осложнения связаны с инфицированием содержимого верхнечелюстной пазухи. Задача 10. Диагноз: травматический перелом скуловой кости слева с незначительным смещением. Ушиб мягких тканей периорбитальной об-ласти слева, гематома век левого глаза, тупая травма левого глаза. Травма-тический неврит 2-ой ветви тройничного нерва слева. В данной ситуации точно установить диагноз при помощи рентгенологического исследования затруднительно ввиду завуалированности костных структур отечными мяг-кими тканями. Уточняющим методом диагностики является компьютерная томография. Для установления характера содержимого верхнечелюстной па-зухи — пункция через нижний носовой ход с аспирацией. При наличии гемо-синуса — решение вопроса о радикальной операции на верхнечелюстной па-зухе. Оперативное лечение (репозиция скуловой кости) показано только по-сле уменьшения отека, так как существенно уменьшается риск кровотечения и вторичного инфицирования. Лечение: холод местно (1 сутки), одномомент-ная репозиция репонатором (крючком) Лимберга с декомпрессией 2-й ветви тройничного нерва, при значительном смещении, интерпозиции мягких тка-ней, многооскольчатом переломе — открытая репозиция с металлоостеосин-тезом. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактери-альная терапия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 11 Пациент А., 29 лет. Беспокоит припухлость, сильная распирающая боль в околоушно-жевательной области справа, повышение температуры тела до 39°С, усиление боли при приеме пищи. Связывает начало заболе-вания с переохлаждением на рыбалке 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, ЧД — 16/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин, АД — 130/80 мм Hg. Умеренный отек тканей околоушной об-ласти справа, мягкие ткани инфильтрированы, пальпация болезненна. Per os: из устья стенонова протока справа — обильное отделение гноя. ОАК: лейко-циты — 12×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 15 мм/ч. При УЗИ околоушной слюнной железы полостных образований и конкре-ментов не выявлено, отмечается умеренное расширение протоков правой околоушной слюнной железы. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос-палительного заболевания: установить причину, определить распростра-ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек-ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде-ляемого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционально-го покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Острый гнойный воспалительный процесс в околоушной слюнной железе может вовлекать строму органа, паренхиму или внутрижелезистые лимфоузлы, что определяет направления дифференциальной диагностики. Необходимость хирургической обработки очага определяется возможно-стью оттока экссудата через протоковую систему, наличием замкнутых гнойных полостей. Этиотропное лечение предполагает соблюдение прин-ципов антибактериальной терапии. Функциональный покой достигается путем назначения лечебного режима и диеты. Ответ Задача 11. Диагноз: острый гнойный паренхиматозный паротит спра-ва, сиалодохит. Дообследование включает посев отделяемого железы для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Отсутст-вие полостных образований в железе исключает наличие абсцесса. Выде-ление гноя через проток железы свидетельствует о преимущественном по-ражении паренхимы железы. При проведении дифференциального диагно-за следует помнить о наличии около- и внутрижелезистых лимфоузлов, па-ротитах вирусного происхождения. План лечения: полупостельный режим, диета с исключением слюногонных продуктов. В данном случае хирурги-ческая обработка очага не показана в связи с адекватным дренированием через протоковую систему и отсутствием ограниченного гнойного очага. Для улучшения оттока секрета — массаж железы, физиотерапевтическое лечение — ультразвуковое «озвучивание железы», электрофорез с йоди-стым калием, спазмолитики, муколитики. Антибактериальная терапия: эм-пирическая (препараты широкого спектра действия) до получения резуль-татов посева, после получения результата — коррекция по показаниям. Обезболивающие, жаропонижающие. Задача 12 Пациент Б., 37 лет. Переведен в областную больницу из центральной районной больницы в тяжелом состоянии. Из анамнеза — 5 суток назад амбулаторно удален 38 зуб. Через 2 дня обратился в ЦРБ в связи с ухуд-шением состояния. Прооперирован по поводу флегмоны подчелюстной области слева. Состояние продолжало ухудшаться, в связи с чем переведен для дальнейшего лечения в областную больницу. Объективно: состояние тяжелое, уровень сознания — сопор, температура тела 39,9°С, положение вынужденное — на боку (на спине лежать не может), в положении лежа на спине при поколачивании по пяткам — боль за грудиной, в положении си-дя — подбородок приведен к груди, разогнуть шею не может, дыхание ве-зикулярное, ослабленное, ЧД — 26/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 120/ мин, АД — 100/60 ммHg. Выражен отек и инфильтрация мягких тканей в под-челюстных областях, шеи слева до средней трети грудины, рана в подче-люстной области слева – 1,5 см с мутным отделяемым. Рентгенограмма ор-ганов грудной клетки — средостение расширено, срединная тень смещена вправо. ОАК: гемоглобин — 106 г/л, эритроциты — 2,7×1012/л, лейкоциты — 18×109/л, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зерни-стость лейкоцитов, СОЭ — 52 мм/ч; БАК: мочевина – 14 ммоль/л, креати-нин — 170 мкмоль/л, билирубин — 34 ммоль/л, общий белок — 42 г/л. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Дообследование? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос-палительного заболевания: установить причину, определить распростра-ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек-ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде-ляемого; этиотропная терапия, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Тяжесть пациента обусловлена общетоксической реакцией, локаль-ные признаки указывают на поражение органов грудной клетки. Диагно-стический поиск проводится с учетом закономерности распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам. У пациента имеется несанированный гнойный очаг. Современная формулировка диагноза должна характеризовать: 1) первичный гнойный очаг; 2) септические ос-ложнения; 3) синдром полиорганной недостаточности; 4) нарушение ви-тальных функций. Лечение проводится с учетом патогенеза заболевания и подразумевает ликвидацию входных ворот инфекции, устранение токси-нов, микробных тел, продуктов их жизнедеятельности из крово- и лимфо-тока, компенсацию витальных функций, коррекцию общей и местной ре-акции организма на повреждение. Задача 12. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней че-люсти слева, флегмона подчелюстной области, шеи слева, медиастинит, сепсис, септический шок. Дифференциальная диагностика медиастинита проводится с пневмонией по данным перкуссии, аускультации, рентгено-графии и КТ грудной клетки. Лечение комплексное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. Включает активное хирургиче-ское лечение гнойных очагов и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение должно быть выполнено сразу после достижения гемодинамической стабилизации, невзирая на то, что операция и анестезия ухудшают состояние септических больных посредством нару-шения гемодинамики и микроциркуляции. Интенсивная терапия сепсиса включает введение антибиотиков и антисептических средств с учетом чув-ствительности к ним выделенной микрофлоры. Проводят дезинтоксикаци-онную терапию (гемосорбция, форсированный диурез, плазмаферез), лече-ние глюкокортикоидами (гидрокортизон, преднизолон), коррекцию белко-во-энергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и парэн-теральное питание), инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий), используют прессорные амины (допамин, добутамин, норадреналин) при сохраняю-щейся гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию на-рушенных функций различных органов и систем, по показаниям назначают гепарин, переливают тромбоцитарную массу и свежезамороженную плаз-му. Важное место в лечении сепсиса занимает иммунотерапия (антиэндо-токсиновая, антицитокиновая, терапия иммуноглобулинами). Задача 13 Пациент В., 37 лет. Беспокоят постоянные ноющие боли в щечной области слева, иррадиирующие в зубы верхней челюсти слева, периодиче-ское истечение гноя из лунки 26 зуба, попадание жидкой пищи в нос во время приема пищи. Из анамнеза — зуб 26 удален 10 дней назад, заживле-ния лунки не произошло, в связи с чем направлен на консультацию. Объ-ективно: лунка 26 зуба выполнена грануляционной тканью. При зондиро-вании лунки инструмент «проваливается» на глубину 3–4 см, не встречая сопротивления, при этом из лунки появляется гной. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков нарушения целостности стенок ротовой полости: установить локализацию дефекта, причину его появления, наличие осложнений. План лечения: санация очага воспаления, устранение дефекта оптимальным способом в оптимальных для заживления условиях. Б. Анатомические соотношения высоты альвеолярного отростка и вы-соты корней премоляров и моляров верхней челюсти таковы, что, чаще всего, верхушки корней указанных зубов находятся в полости верхнечелю-стной пазухи и покрыты лишь слизистой оболочкой. При консервативном лечении грануляционный процесс практически никогда не приводит к формированию рубца в области соустья. Открытое соустье приводит к раз-витию периодически обостряющегося хронического синусита. Порочный круг замыкается. Задача лечения — разобщение полости рта и верхнече-люстной пазухи. Неэффективность хирургического вмешательства может быть связана с обострением воспалительного процесса, который нарушает заживление раны. Задача 13. Диагноз: хронический одонтогенный синусит левой верх-нечелюстной пазухи, стадия обострения. Синус-оральное соустье в облас-ти 26 зуба. В диагностике кроме клинической картины на первый план вы-ходит лучевая диагностика (обзорная рентгенограмма параназальных си-нусов, фистулография, компьютерная томография параназальных сину-сов). При установленном диагнозе определяющим фактором в выборе так-тики лечения является наличие воспалительного процесса. Для успешной операции по устранению синус-орального соустья необходимо купировать явления синусита. Даже при отсутствии клинических признаков острого воспаления пазуха расценивается как потенциальный источник инфициро-вания. Выполняется радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Пренебрежение описанными принципами приводит к большой вероятно-сти повторных вмешательств. Задача 14 Пациент Г., 29 лет. Беспокоят сильные распирающие боли в щечной области слева, иррадиирующие в зубы верхней челюсти слева и нос. Из анамнеза — зуб 26 заболел 3 дня назад. За медицинской помощью не об-ращался. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6°С. Дыхание везикулярное, ЧД — 17/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 86/мин, АД — 120/85 мм Hg. Выражен отек в щечной области слева, пальпация бо-лезненна, зуб 26 разрушен кариозным процессом, перкуссия болезненна, пе-реходная складка сглажена. Определяется патологическая подвижность зубов 24-25-26-27. Мягкие ткани в области клыковой ямки уплотнены, костная ткань недостижима при пальпации. Отмечается снижение чувствительности кожи верхней губы слева. Рентгенограмма околоносовых пазух — левая верхнечелюстная пазуха субтотально затемнена, определяется горизонталь-ный уровень жидкости, костно-деструктивных изменений не выявлено. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос-палительного заболевания: установить причину, определить распростра-ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек-ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация оча-га воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отделяе-мого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционального покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Диагностический поиск проводится с учетом закономерности рас-пространения гнойных процессов по анатомическим зонам. Следует пом-нить о закономерностях клинической и рентгенологической эволюции одонтогенных воспалительных процессов. Уточняющая диагностика про-водится на основании инвазивных и лабораторных методов. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологическо-го отделяемого; этиотропная и патогенетическая терапия, лечение и/или профилактика осложнений. |