Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися

• Название: Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
• Дата: 10.10.2022
• Размер: 3.52 Mb.
• Имя файла: exam.docx
• Тип: Задача; #726090
• страница: 70 из 79

Энуклеация проводится в случае доброкачественных опухолей, так как

при вырезании опухоли не вырезаются ткани, находящиеся вокруг неё, как это делается при злокачественных опухоля.. При этом ткани вокруг опухоли расслаивают тупым инструментом, возможно рукой, сохраняя вокруг опухоли капсулу из тканей, не давая ей прорваться (субкапсулярное выделение опухоли).

В зависимости от размеров киста бывает:

маленькая – достигает размера менее 2,5 сантиметров;

средняя – размер образования находится в диапазоне 2,5 — 5 сантиметров; гигантская – ее размер выходит за пределы 5 сантиметров, чаще всего имеет ножку, в чем и заключается её опасность.

По степени подвижности параовариальная опухоль может быть: подвижная — сдвигается под давлением, поскольку у нее имеется тонкая ножка;

Подвижная.

неподвижная — сложно сместить, поскольку ножка плоская, либо вовсе отсутствует, в данном случае осложнения случаются редко.

Задача по гинекологии № 34

Больная 52 лет. Жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, депрессивное состояние, чувство страха, тревоги, раздражительность, плаксивость. Вышеперечисленные жалобы появились год назад, в последние месяцы усилились. Последняя менструация 10 месяцев назад. Гинекологические заболевания: мастопатия, предменструальный синдром в течение 10 лет.

Диагноз? План ведения?

Климактерический синдром. Мастопатия. Отягощенный гинекологический анамнез.

План ведения: 1) Обследование (биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ органов малого таза и молочных желез, мазки на онкоцитологию с шейки матки, определение гормонов в крови – ФСГ, эстрадиол) 2) Решение вопроса о возможности ЗГТ, если противопоказана – диета, ЛФК, водные процедуры, гомеопатические средства, фитотерапия.

ДЛЯ СПРАВКИ Предменструальный синдром — совокупность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации и исчезающих в первые ее дни. Предменструальный синдром в основном проявляется изменениями функции ЦНС, вегетососудистыми и обменно-

эндокринными нарушениями.

Климактерический синдром –патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно- психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой — прекращение менструации до 40 лет. У 60–80% женщин в перименопаузе или ранней постменопаузе развивается климактерический синдром различной степени выраженности.

В климактерии выделяют следующие фазы:

пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;

менопауза —последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации);

перименопауза —период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы;

постменопауза —начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Ранниесимптомыклимактерического синдрома:

вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение; эмоционально- вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

урогенитальныерасстройства(УГР); поражение кожи и ее придатков (сухость,

ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность); неврологические симптомы(снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха); костно- мышечные симптомы (oстеопороз, oстеоартрит).

В ЗАДАЧЕ РАННИЕ

СИМПТОМЫ. План ведения:

1. 
   Обследование (АД, пульс, биохимический анализ крови, коагулограмма, трансвагинальное узи, УЗИ органов малого таза и молочных желез/ маммография, мазки на онкоцитологию с шейки матки, определение гормонов в крови – ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови, бальная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана – выставляем тяжесть по баллам, Остеоденситометрия)
   
2. 
   Консультация терапевта, невролога.
   
3. 
   Решение вопроса о возможности ЗГТ (назначается обычно на 5-7 лет), если противопоказана (противопоказания см. ниже, но у нее из задачи противопоказаний нет)– фитоэстрогены, диета, гомеопатические средства, ЛФК, водные процедуры.
   

Комбинированная ЗГТ двух или трехфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:

• 
  эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 9 сут, затем эстрадиол по 2 мг и левоноргестрел по 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки, 12 сут, затем перерыв 7 сут; Например: Фемостон– комбинированный препарат для ЗГТ у женщин с климактерическими симптомами .
  

Степени тяжести:

Легкая – менее 10 приливов в сутки Средняя – 10-20 приливов в сутки Тяжелая – более 20 приливов в сутки

Климактерийхарактеризуетсяследующимипоказателямигормональногостатуса:

• 
  низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
  

• 
  высокое содержание ФСГ в сыворотке крови, соотношение ЛГ/ФСГ <1; (поэтому диф диагноз с опухолью гипофиза)
  
• 
  индекс эстрадиол/эстрон <1;
  

• 
  относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
  

• 
  низкое содержание ПССГ (полловой стероидсвязывающий глобулин) в сыворотке крови;
  
• 
  низкая концентрация ингибина, особенно ингибина В.
  

Диагноз климактерического синдрома устанавливают на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний. Методы обследования:

• 
  бальная оценка симптомов климактерического синдрома с
  

помощью индекса Куппермана); тяжесть других симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;

• 
  цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
  

• 
  определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;
  

биохимический анализ крови и липидный спектр крови [креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин];

коагулограмма; измерение АД и пульса; маммография;

• 
  трансвагинальное УЗИ; при утолщении М-эха более 5 мм,
  

ГПЭ или полипе эндометрия показано раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием, а при ММ (с центрипетальным или субмукозным ростом узла) можно провести пайпель-биопсию (вакуум-кюретаж);

остеоденситометрия.

Основные принципы ЗГТ.

• 
  Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
  

• 
  Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.
  

• 
  Индивидуальный выбор препарата.
  

• 
  Обследование перед началом лечения, ежегодный контроль состояния эндометрия и молочных желез во время лечения.
  

• 
  Использование натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
  

• 
  Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) для предотвращения развития ГПЭ.
  

Показания для назначения ЗГТ:

• 
  преждевременная и ранняя менопауза;
  

• 
  наличие симптомов климактерического синдрома;
  

• 
  УГР;
  

• 
  необходимость профилактики остеопороза;
  
• 
  необходимость улучшения качества жизни. Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ.
  

• 
  Перенесенный ранее РМЖ или подозрение на него в настоя- щее время.
  

• 
  Перенесенный эстрогензависимый рак половых органов
  

(рак эндометрия) или подозрение на него.

• 
  Маточные кровотечения неясного генеза.
  

• 
  Нелеченая гиперплазия эндометрия.
  

• 
  Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия
  

(тромбоз глубоких вен, легочная эмболия).

• 
  Наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, ин- фаркт миокарда).
  

• 
  Нелеченая гипертензия.
  

• 
  Острые заболевания печени.
  

• 
  Непереносимость компонентов препарата.
  

• 
  Кожная порфирия (ферментопатия).
  

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое окно терапевтических возможностей, — период перименопаузы.
Существует три основных режима ЗГТ:

• 
  монотерапия эстрогенами или гестагенами;
  

• 
  комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
  

• 
  комбинация эстрогенов с андрогенами.
  

Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с ДМК, ММ и аденомиозом (если не требуется хирургическое лечение).

Схемы лечения:

дидрогестерон (Дюфастон), 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений;

Монотерапию эстрогенами обычно рекомендуют женщинам с удаленной маткой. Применяют эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21–28 дней, затем перерыв 1 нед либо 2 мг 1 раз в сутки непрерывно.

Комбинированная ЗГТ двух- или трехфазными эстроген гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Лечение комбинированными монофазными эстроген гестагенными препаратами в непрерывном режиме показано женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой после гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза,

Длительная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития РМЖ. Именно поэтому прием эстрогенов внутрь рекомендуют дополнять введением прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в 1-й год лечения. В таких случаях показано применение парентеральных препаратов эстрогенов в виде пластыря или геля и прогестагенов вагинально или внутриматочно.