Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
Билет 32 1.Переломы лодыжек.Классификация.Диагностика.Лечение. 2.Гравитационная терапия в травматологии 3. Особенности оказания мед помощи при чс в мирное время 4. Измерение анат и функц длины ниж конечности 1.Переломы лодыжек. Классификация. Механизм травмы. Частота — 60% всех переломов голени • Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы • Классификация •• Пронационный перелом ••• Классический завершённый перелом Дюпюитрена -Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. ••• Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) - Супинационно-аддукционные переломы являются результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня. Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня •• Супинационный перелом (завершённый или незавершённый) •• Перелом Потта–Десто — сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным) •• Переломовывихи — сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы • Патоморфология •• Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершённого перелома): ••• Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки ••• Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети ••• Разрыв дистального межберцового синдесмоза ••• Подвывих или вывих стопы кнаружи •• Завершённый супинационный перелом содержит следующие компоненты: ••• Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава ••• Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости ••• Подвывих или вывих стопы кнутри 2.гравитационная терапия Гравитационная терапия относится к числу новых физиотерапевтических средств. Действующий физический фактор – измененная (повышенная или пониженная) гравитация. В зависимости от направления действия по отношению к вертикальной оси тела различают продольные и поперечные перегрузки. При направлении вектора перегрузки от головы к ногам говорят о положительных, а при направлениях от ног к голове — об отрицательных перегрузках. Кроме того, различают поперечные (спина–грудь, грудь–спина) и боковые (бок–бок) перегрузки. Направление вектора перегрузки имеет большое значение для определения характера ответных физиологических реакций организма. К первичным эффектам, определяющим специфику лечебного физического фактора, следует отнести перераспределение крови, жидких сред организма, повышение гидростатического давления в сосудах нижних конечностей, увеличение нагрузки на скелет и внутренние структуры организма, изменение функционального состояния механорецепторов, гравирецепторов, стимуляцию барорецепторов (синокаротидной зоны), деформацию и смещение органов и тканей. Сегодня уже доказано, что гравитационная терапия – это эффективный метод лечения пациентов терапевтического, неврологического, хирургического, травматологического и ортопедического профилей. За последние десятилетия в гравитационной медицине появилось современное оборудование. Так, сотрудниками Самарского медицинского университета, под руководством академика Г. Котельникова, разработана и внедрена в медицинскую практику центрифуга короткого радиуса действия, создающая гипергравитационное воздействие (до +2 G) на пациента с кратковременным (10-15 минут) проведением процедуры. Авторы доказали, что умеренные величины повышенной гравитации стимулируют активный рост капилляров, тем самым оптимизируя процессы остеогенеза при переломах нижних конечностей [2,5]. Так же, ими экспериментально подтверждено положительное влияние этого метода на регенерацию мышечной ткани и суставного хряща. А отмечающееся при таком лечении улучшение кровоснабжения таза и нижних конечностей обеспечивает профилактику посттравматического остеопороза и деформирующего артроза, препятствует атеросклеротическому поражению сосудов, способствует подавлению воспаления. Ещё один метод гравитационного лечения – это использование «сухой иммерсии». Его суть заключается в моделировании состояния невесомости и снижения гравитационного воздействия с помощью водной среды, при которой исключается непосредственное соприкосновение пациента с водой. В результате происходит перераспределение биологических жидкостей в организме, снижение весовой нагрузки на организм. Этот метод широко используется в реабилитации детей с ДЦП, задержкой психического развития, патологией костно-суставной системы. Было показано, что гравитационная терапия с помощью метода «сухой иммерсии» оказывает положительный эффект при восстановлении спортсменов после тяжёлых физических нагрузок 3.Особенности мед помощи при катастрофах мирного времени. Наиболее точно и кратко определил основной принцип медицинской помощи при массовых поражениях А.А. Вишневский (1975): «Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия». А главный хирург Вооруженных Сил П.Г. Брюсов сформулировал хирургическую доктрину чрезвычайных ситуаций так: 1. Своевременное оказание всех видов хирургической помощи, обеспечение четкой сортировки и эвакуации пострадавших по назначению. 2. Максимальное приближение квалифицированной и специализированной хирургической помощи к очагу катастрофы. 3. Оказание квалифицированной хирургической помощи в наиболее оптимальном промежутке времени - первые 6 часов после травмы, что обеспечивается четкой организацией службы экстремальной медицины и своевременным началом спасательных работ в очаге катастрофы. 4. Наличие мобильных, постоянно готовых к экстренному выезду медицинских отрядов специального назначения, обеспеченных всем необходимым для работы в автономных условиях и средствами быстрой доставки к месту катастрофы. 5. Соблюдение принципов военно-полевой хирургии при лечении шока, сочетанных, множественных и комбинированных травм, выбор методов оперативного лечения и обезболивания, хирургической тактики лечения ран и профилактики хирургической инфекции. 6. Постоянное поддержание высокого уровня лечебных, научных и технических возможностей медицинской службы. Опыт лечения пострадавших при катастрофах, накопленный за последние годы, позволил уточнить основные положения этой доктрины: 1. Полученные при катастрофах раны инфицированы, однако в течение первых 6 часов микроорганизмы в ране не оказывают серьезного воздействия на ткани. 2. Все раны, за исключением поверхностных, должны подвергаться первичной хирургической обработке. Наложение первичных ранних швов в 80% случаев приводят к нагноению. Предпочтение следует отдавать первично-отсроченным швам - на 5-7-е сутки. 3. Раннее проведение инфузионной терапии позволяет предотвратить прогрессирование шока и стабилизировать состояние пострадавшего. 4. Широкая ревизия раны с удалением всех разрушенных тканей и инородных тел должна выполняться в условиях адекватной анестезии. 5. Эвакуация пострадавших в течение первых 6 часов на этап квалифицированной хирургической помощи является оптимальной при многих травмах. 6. При обширных травмах операция должна завершаться Z-образной фасциотомией, обеспечивающей декомпрессию мышц, предупреждение вторичного некроза и ишемической контрактуры. 7. При сочетаиных и множественных травмах важно определить ведущее повреждение и последовательность оказания хирургической помощи, в которой участвуют врачи разных специальностей. 8. При лечении переломов длинных трубчатых костей нельзя забывать о важности гипсовой иммобилизации, об остеосинтезе особенно о внеочаговом, аппаратами внешней фиксации. 9. В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявлять осложнения и нераспознанные повреждения. 10. В экстремальных ситуациях любые повреждения организма протекают у пострадавших на фоне психического стресса разной степени выраженности, что требует применения седативной терапии (транквилизаторов или нейролептиков). Билет 32 вроде 1) травматический вывих плеча. Клиника, диагностика, лечение 2)врожденная мышечная кривошея. Диф диагностика, оперативное лечение 3) этапы медицинской сортировки Омедб задача: перелом ключицы Билет 33. 1. Однолодыжечные переломы, клиника диагностика сроки иммобилизации 2. статические деформации стопы(плоскостопие, увеличение 1 пальца стопы, "молоткообрзный палец")диагностика этиология и лечение 3. Особенности хирургии катастроф в мирное время. 1.Клиника, диагностика, лечение однолодыжечных переломов. Переломы одной лодыжки. Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом насилии -Удар по лодыжке или лодыжкой о твердый предмет. Более половины этих переломов бывают без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Клиника и диагностика. Жалобы на боль и ограничение функции голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счет отека в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтеки, особенно, если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяется локальная болезненность, а если есть смещение -деформация, патологическая подвижность, крепитация. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок и раздражение места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. Подводит итог диагностике рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях. Лечение. Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбула-торно или под наблюдением семейного врача. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина и через 10 минут приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга). Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошел отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фрагмента книзу, необходимо стопе придать пронационно-абдукционное положение. Пальцами проконтролировать уровень восстановления отломка при необходимости усилить его и прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гиперкоррегированное положение (абдук-ционно-пронационное). Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев . Объем иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, является исключением из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав. Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 недели, при переломе внутренней - 6 недель. УВЧ на область повреждения и движения пальцами стопы с третьего дня после травмы, статическое сокращение мышц поврежденного сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура на протяжении всего курса лечения. После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, соленые) с ЛФК в воде, электрофорез новокаина, хлористого кальция и фосфора на область перелома, механотерапию и т.д. Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 5-6 недель, внутренней -через 8 недель. Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или заднего краев большеберцовой кости (каждый край расценивается как дополнительная лодыжка, отсюда старое наименование «трехлодыжечный», «четырехлодыжечный перелом» и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей должны рассматриваться как тяжелая травма голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях и здесь нередко допускается ошибка: срок иммобилизации сокращают. Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. 2.Возможности применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Компрессионно-дистракционные методы с применением аппаратов внеш фиксации получили широкое применение по след причинам: 1)примен при ложных суставах любой локализации,2) малотравматичны, т.к. не предусматривают вмешательства на очаге поражения 3)фиксация конечности осущ вне очаговым способом, поэтому операция мб выполнена при наличии послеоперационных рубцов, спаянных с костью в области ложного сустава 4)фиксационным аппаратом созд-ся условия хорошей стабильности конечности,что улучшает репаративные процессы в кости и способств быстрой ликвидации хронич воспалит явл-я 5)одновременное прим-е в малых дозах компрессии и дистракции явл хорошим стимулятором восстановит процессов в кости. •Аппарат Илизарова. Комплектуется из 2, 3, 4 и более колец, соединенных стержнями. •А п п а р а т Гудушаури состоит из 3 дуг (одна из которых репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми делениями. Спицы в аппарате натягивают торцевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно применяют на голени. •Аппарат Сиваша отличается высокой мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60°), простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легкостью в обращении. •А п п а р а т Волкова—Оганесяна предназначен для полной статической и динамической разгрузки сустава и восстановления его функций при формировании новых суставных концов, устранения контрактур суставов и последующего восстановления их функций, фиксации околосуставных переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков и одновременным восстановлением движений близлежащего сустава, для вправления осложненных и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставах. •А п п а р а т Д е м ь я н о в а комплектуется из 2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимыечерез отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными пазами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и допускает большее перемещение стержней и спицедержателей. 3.общие принципы хирургии катастроф мирного времени. Концепция медицины катастроф должна быть представлена в виде трех ступеней. 1. Организационно-методическое ядро системы, на котором лежит координация всех функций, подготовка кадров, материальное обеспечение, обобщение опыта и др. В настоящее время это -Всероссийский центр медицины катастроф «Защита». 2. Региональные центры - выполняют учет потенциальных источников опасности, оперативное оповещение, распределение функций. 3. Первичные элементы - это рабочие органы, выполняющие определенные задачи в экстремальных ситуациях - различные бригады и формирования военного и гражданского подчинения. По сути дела сейчас заканчивается создание службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях (СЭМПЧС) в нашей стране, на базе которой создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК). Концентрация пострадавших в одном месте при катастрофах приобретает важный организационный смысл. Выбранная площадка для этапа медицинской эвакуации должна быть безопасной и находиться на минимальном удалении от места катастрофы. Это облегчает процесс сортировки пострадавших, оказания помощи и контроля, а также доставку материальных средств и отправку транспортов с ранеными. На первом месте стоит разработка реального плана конкретных действий при массовых катастрофах, на втором - организация четкой грамотной медицинской сортировки пострадавших. Наиболее точно и кратко определил основной принцип медицинской помощи при массовых поражениях А.А. Вишневский (1975): «Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия». А главный хирург Вооруженных Сил П.Г. Брюсов сформулировал хирургическую доктрину чрезвычайных ситуаций так: 1. Своевременное оказание всех видов хирургической помощи, обеспечение четкой сортировки и эвакуации пострадавших по назначению. 2. Максимальное приближение квалифицированной и специализированной хирургической помощи к очагу катастрофы. 3. Оказание квалифицированной хирургической помощи в наиболее оптимальном промежутке времени - первые 6 часов после травмы, что обеспечивается четкой организацией службы экстремальной медицины и своевременным началом спасательных работ в очаге катастрофы. 4. Наличие мобильных, постоянно готовых к экстренному выезду медицинских отрядов специального назначения, обеспеченных всем необходимым для работы в автономных условиях и средствами быстрой доставки к месту катастрофы. 5. Соблюдение принципов военно-полевой хирургии при лечении шока, сочетанных, множественных и комбинированных травм, выбор методов оперативного лечения и обезболивания, хирургической тактики лечения ран и профилактики хирургической инфекции. 6. Постоянное поддержание высокого уровня лечебных, научных и технических возможностей медицинской службы. Опыт лечения пострадавших при катастрофах, накопленный за последние годы, позволил уточнить основные положения этой доктрины: 1. Полученные при катастрофах раны инфицированы, однако в течение первых 6 часов микроорганизмы в ране не оказывают серьезного воздействия на ткани. 2. Все раны, за исключением поверхностных, должны подвергаться первичной хирургической обработке. Наложение первичных ранних швов в 80% случаев приводят к нагноению. Предпочтение следует отдавать первично-отсроченным швам - на 5-7-е сутки. 3. Раннее проведение инфузионной терапии позволяет предотвратить прогрессирование шока и стабилизировать состояние пострадавшего. 4. Широкая ревизия раны с удалением всех разрушенных тканей и инородных тел должна выполняться в условиях адекватной анестезии. 5. Эвакуация пострадавших в течение первых 6 часов на этап квалифицированной хирургической помощи является оптимальной при многих травмах. 6. При обширных травмах операция должна завершаться Z-образной фасциотомией, обеспечивающей декомпрессию мышц, предупреждение вторичного некроза и ишемической контрактуры. 7. При сочетаиных и множественных травмах важно определить ведущее повреждение и последовательность оказания хирургической помощи, в которой участвуют врачи разных специальностей. 8. При лечении переломов длинных трубчатых костей нельзя забывать о важности гипсовой иммобилизации, об остеосинтезе особенно о внеочаговом, аппаратами внешней фиксации. 9. В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявлять осложнения и нераспознанные повреждения. 10. В экстремальных ситуациях любые повреждения организма протекают у пострадавших на фоне психического стресса разной степени выраженности, что требует применения седативной терапии (транквилизаторов или нейролептиков). |