Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
36 билет 1. Переломы таранной и пяточной 2. Лечение опухолей 3. Травматический шок 4. Задача на ложный сустав 1.Переломы таранной и пяточной костей. Клиника, диагностика, лечение. Переломы таранной кости могут быть следующими: а) переломы головки; б)переломы шейки; в) тела; г) заднего края. Первые возникают в рез-те чрезмерного разгибания стопы,а последние в рез-те избыт.сгибания. Переломы тела таранной кости преимущ.компрессионные, как следствие сжатия между пяточной и большеберцовой костями. Клиника. При внутрисуставном переломе: голеностопный сустав деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях - выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяется болезненность в проекции таранной кости. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз. Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осуществляется наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапожок») с хорошо моделированным сводом стопы. Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой репозицией. Обезболивание общее. Тракция стопы книзу с максимальным подошвенным сгибанием. Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию ее спереди назад. Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конечности последнего этапа репозиции. Циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4 недели. Затем устраняют эквинус стопы(подошвенное сгибание стопы, передний край стопы приведен, а наружний край опущен) и конечность иммобилизируют в функционально-выгодном положении до наступления консолидации. Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначительным смещением отломков и коррекции не требуют. Сроки иммобилизации перелома (шейки и тела) без смещения отломков составляют: постоянной - 8-10 недель, съемной - 4 недели. Труд через 12-14 недель. После репозиции сроки постоянной иммобилизации увеличиваются до 12-14 недель, съемной лонгеты - еще на 4 недели. Восстановление трудоспособности наступает через 16-20 недель. При переломах заднего края таранной кости фиксация конечности продолжается в течение 3-4 недель. Труд разрешают через 5-6 недель. К хирургическому лечению прибегают при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отломков, при многооскольчатых переломах, переломо-вывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавления костным фрагментом. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков шурупами, спицами и другими фиксаторами. При раздробленных переломах, когда сопоставление невозможно, удаление таранной кости производить не следует, так как после этого наступает укорочение конечности, деформация голеностопного сустава с нарушением функции и внешнего вида. Выполняют артродез голеностопного и подтаранного суставов (хирургическое мероприятие, целью которого является полное обездвиживание сустава, проводится при неизлечимых заболеваниях суставов для снятия болезненности). Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности после остеосинтеза таранной кости такие же, как и при переломах со смещением отломков, леченных консервативно. Несопоставленный отломок заднего края таранной кости, причиняющий боли, подлежит удалению. При сложных переломах надпяточной кости все более применение находит компрессионно-дистракционный остеосинтез. Переломы пяточной кости. Различают переломы тела и краев пяточной кости. К последним относят вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра и перелом отростка, поддерживающего таранную кость. Клиника и диагностика. Задний отдел стопы отечен, имеются кровоподтеки по ее боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная с увеличением интенсивности боли по линии излома. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли. На рентгенограмме, обязательно в боковой и аксиальной проекциях определяют вид перелома, степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного угла. Линии, проведенные через выстоящие бугры пяточной кости пересекаются, образуя угол, равный 30°. При компрессионных переломах величина угла значительно уменьшается, а это свидетельствует об уплощении свода стопы. Лечение. При переломах тела пяточной кости без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором новокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация длится 8 недель, съемная 34 недели. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 недель. При переломах тела пяточной кости со смещением показана репозиция отломков с восстановлением форм продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев и до коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе имеется опасность вторичного смещения отломка, к которому крепится ахиллово сухожилие. Чтобы исключить тягу трехглавой мышцы голени, накладывают повязку от средней трети бедра при согнутом по угла 160" коленном суставе, а стопе придают положение подошвенного сгибания Через 34 недели производят смену гипса и устанавливают стопу под 90°. Тщательно моделируют гипсовую повязку в области свода стопы. Сроки иммобилизации: постоянная - в течение 12 недель, съемная лонгета - еще на 34 недели. Трудоспособность восстанавливается через 20-24 недели. Другим способом, позволяющим восстановить форму пяточной кости, является скелетное вытяжение по АБ. Каплану. Места проведения спиц и направление тяг показаны на рис. 156. В течение 34 суток проводят обычное вытяжение по оси голени с грузом 8 кг. Затем груз уменьшают до 6 кг и за ту же спицу дополнительно производят вытяжение кзади. Противотяга за надлодыжковую область с грузом 4-8 кг. Через 5 суток эти грузы уменьшают до 4 кг. На 7-10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения. На 30-40 сутки устраняют вытяжение и накладывают обычную гипсовую повязку до конца срока лечения. Оперативное лечение применяется довольно редко, когда сломанная кость состоит из крупных фрагментов, утративших конгруэнтность с соседними костями, а консервативные меры не дали успеха. Сопоставленные отломки «сшивают» хромированным кетгутом и значительно реже используют металлические шурупы, спицы и тд. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломах со смещением отломков. Особенностью в лечении переломов пяточной кости является исключение ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. Всем больным после устранения иммобилизации следует рекомендовать ношение супинатора в течение года. 2. Лечение опухолей При лечении опухолей костей применяют хирургические, лучевые, лекарственные и комплексные методы. Лечение больных с доброкачественными опухолями опорнодвигательного аппарата является хирургическим и направлено на уменьшение риска озлокачествления, купирование болевого синдрома, а также на коррекцию нарушений формы и функции, вызванных опухолью. Лечение больных со злокачественными опухолями опорнодвигательного аппарата в большинстве случаев комплексное - с использованием как оперативных способов, так и современной лучевой и лекарственной терапии, а также сочетания этих методов. Однако для большинства форм злокачественных опухолей основным в комплексной терапии остается хирургический метод. Исключение составляют лишь саркома Юинга и ретикулоклеточная саркома, в отношении которых химиотерапия и лучевая терапия оказываются наиболее эффективными. При хирургическом лечении доброкачественных или злокачественных костных опухолей должны соблюдаться следующие основные принципы: радикальный характер, абластичность и сохранение, по возможности, конечности без нарушения её функции. Радикальный характер оперативного вмешательства подразумевает полное удаление опухоли. Под абластичностью понимается удаление опухоли в пределах футляра с зоной внешне непоражённых тканей, где могут оставаться парабластоматозные метастазы, которые являются источником рецидива. Большинство оперативных вмешательств, применяемых при лечении костных опухолей, можно разделить на две большие группы: 1. Сохранные или сберегательные операции: Экскохлеация - выскабливание или кюретаж опухоли, Краевая резекция опухоли - краевое удаление опухоли блоком, Сегментарная резекция - широкое удаление опухоли блоком, Резекция одного из суставных отделов, Резекция всего сустава. 2. Разрушительные операции: Ампутация, Экзартикуляция. При хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей применяются такие способы как экскохлеация, краевая резекция, резекция одного из отделов сустава или сегментарная резекция опухоли. После выполнения сегментарной резекции может потребоваться возмещение дефекта кости путём костной пластики или, даже, эндопротезирования - если проводилась резекция части сустава. В тех случаях, когда удаление всей опухоли осуществляется путём экскохлеации или кюретажа стенки костной полости обрабатываются фенолом или жидким азотом, разрушающими микроскопические очаги опухоли. Для поддержания структурной прочности кости костная полость заполняется костными трансплантатами или костным цементом (полиметилметакрилатом). Положительная сторона заполнения полости костным цементом заключается и в том, что он разрушает оставшиеся клетки опухоли за счет выделения тепла при полимеризации и, в отличие от костных трансплантатов, не может являться благоприятной средой для развития оставшихся опухолевых клеток и рецидива заболевания. Среди способов хирургического лечения злокачественных опухолей используются сегментарная резекция, резекция части или всего сустава в форме иссечения единым блоком (en bloc excision) и форме радикального иссечения (radical excision), ампутация и экзартикуляция. Иссечение опухоли единым блоком включает удаление вместе с окружающими нормальными тканями. Так остеотомия выполняется на 5 см выше опухоли и кость удаляется полностью в дистальном направлении к нижележащему суставу вместе с тонкой оболочкой мышц, окружающих саму опухоль. При этом опухоль во время выполнения операции не обнажается. Радикальное иссечение опухоли производится вместе с футляром, из которого происходит опухоль. Если опухоль проникает в окружающие ткани, то последние также удаляются вместе с футляром, куда они входят. Например, если опухоль происходит из дистального отдела бедренной кости, то удаляется целиком бедренная кость. Если опухоль проникает также в большую приводящую мышцу бедра, то удаляется весь приводящий футляр от его начала и до конца. С целью возмещения обширных дефектов кости после выполнения радикальных резекций по поводу злокачественных опухолей применяется эндопротезирование. Эндопротезы, использующиея в онкоортопедии являются в большинстве своём нестандартными. Некоторые модульные их конструкции позволяют изменять длину во время операции с учётом протяжённости резекции кости. Существуют онкологические эндопротезы, с помощью которых можно заменить целиком ту или иную кость вместе со смежными суставами. Нередко изготовление онкологического протеза перед операцией требует индивидуального подхода и занимает несколько недель. Не так часто для возмещения возникших после резекции дефектов костей в области суставов применяется резекционный артродез. Этот способ, по сравнению с эндопротезированием, имеет то преимущество, что уменьшается риск, связанный с несостоятельностью имплантата, а также дает меньше ограничений в образе жизни пациентов. Некоторые хирурги предпочитают органосохранным операциям при злокачественных опухолях выполнение ампутаций или экзартикуляций. 3.Травматический шок. -ответная р-я орг-ма на тяжелую мех, термич, химич травму с резким снижением всех ф-й орг-ма т типичной кли картиной гипотонии при мех травме. Ведущей в теории патогенеза считалась нервно-рефлекторная,по которой в рез-те травмы в нервных окончаниях поврежден зоны возник мощные мощный непрерывн ток импульсов, идущих в ЦНС, и ЦНС в ответ на это мобилизует приспособит мех-мы-перераспределение крови, сохранную перфузию сердца и мозга и тд. Сейчас травм шок представл представляется состоянием полипатогенетич прсх-я, основными факторами явл кровоплазмопотеря, токсемия, болевой синдром. В послед время патогенез травм шока связывают с ДВС-синдр., котор ведет к наруш микроциркуляции.в клин картине шока выделяют 2 фазы эректильная(проявл эйфорией, двигат и речевым возбужд, АД норм или несколько повышено, пульс норм, длительность ее минуты, редко больше часа) и торпидная(угнетение жизненно важн ф-й орг-ма,сист АД60, бледен, неподвижен, пульс нитевидн). Торпидн фаза различ на легк(АДсист 100-95, пульс 90-100, кровопотеря 500-1000), средн(АД сист 90-75, кровопотеря 1100-1500, пульс 120) и тяж степень(АД сист 60 и меньше, пульс 140-160, кровопотрея 1600-2000). При отсутствии лечения торпидн фаза перех в термин сост(кровопотеря 2,5-3)-предагональное(дых по куссмаулю), агональное(дых чейн-стокса), клин смерть. Помощь при травм шоке вкл 5 групп мероприятий, котор должны проволиться одновременно. I группа - лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию шокогенных болевых раздражений 1. Внутривенное введение анальгетиков: промедол, пантопон, омнопон.Следует помнить, что при шоке морфий вводить нельзя! При ранениях черепа наркотические анальгетики - противопоказаны! 2. Нейролептические смеси - литические коктейли различного состава (нейроплегик, анальгетик, антигистаминный препарат, хо-линолитик). 3. Новокаиновые блокады - в место перелома. 4.проводниковая анестезия тримекаином, бупивакаином. 5.в/в анестезия калипсолом с реланиумом II группа - лечебные мероприятия, направленные на поддержание дыхательной функции. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей вплоть до интубации трахеи и трахеостомии. 2. Внутривенное введение дыхательных аналептиков - лобелии, цититон, карконий .. 3. Управляемое дыхание с кислородно-воздушной смесью. III группа - лечебные мероприятия, направленные на поддержание сердечно-сосудистой деятельности. 1. Внутривенное переливание крови одновременно в 2-3 вены для быстрого восполнения объема циркулирующей крови при тяжелой степени шока и массивной кровопотере. 2. Переливание высокомолекулярных коллоидных кровезаменителей - полиглюкина, синкола, декстрана, желатиноля и др. Они хорошо стабилизируют артериальное давление. 3. Переливание противошоковых растворов Асратяна, Петрова, Сельцовского и др. Это солевые растворы с наркотическими, седативными и обезболивающими средствами. Они не задерживаются долго в кровяном русле, но оказывают благотворное влияние на действие других средств. 4. Введение тонизирующих прессорных средств (норадреналин, мезатон и др.) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. IV группа - Коррекция нарушенного обмена веществ. 1. Переливание электролитов для купирования ацидоза: раствор соды 4% - 200-500 мл капельно медленно, «Ацесоль», «Дисоль», раствор Рингера-Локка и др. 2. Неотложная кортикостероидная терапия для купирования дефицита стероидов в результате снижения или отсутствия функции коры надпочечников( гидрокортизона гемисукцинат) 3. Стимуляция диуреза для выведения токсических продуктов(маннитола 4. Нейтрализация консерванта перелитой крови и гиперкалиемии. На каждые 500 мл перелитой крови вводят внутривенно 10 мл 10% раствора натрия хлорида или кальция хлорида. 5. Дезинтоксикация и улучшение микроциркуляции(гемодез,глюкоза) V группа - общеукрепляющая терапия и организационные мероприятия по уходу за больными. 1. Витаминотерапия, а также назначение других общеукрепляющих средств. 2. Полноценное питание и питье. 3. Хороший уход, исключение переохлаждения, перегревания, сырости, и т.д. 4. Физиотерапия - обезболивающая, противовоспалительная, стимулирующая обмен и регенерацию тканей. 5. Лечебная физкультура: общеукрепляющая, статическая, импульсная, специальная. 37 билет 1) переломы плюсны и фаланг. Клиника диагностика лечение 2) ампутации и экзартикуляции. Виды. Показания к ампутациям 3) Синдром длительного сдавления. Патогенез. Помощь на догоспитальном этапе. 4) задача: парень 19 лет упал с трамвая, чрезвертельный с незначительным смещением. Лечение (вытяжение), прогноз (благоприятный) Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Клиника, диагностика, лечение. Плюсна представлена пятью плюсневыми костями, которые сочленяются с фалангами пальцев. Жалобы на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу. В области травмы выявляется обширный отек и кровоподтек. При ощупывании резкая болезненность в месте перелома, иногда деформация за счет выстоящих к тылу стопы отломков. Рентгенография в двух проекциях уточняет вид перелома и характер смещения отломков. При переломах со смещением отломков- показано лечение в стационаре. При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорощо моделированным сводом от верхней трети голени до конца пальцев. Если сломано несколько костей, постоянная иммобилизация на 8 недель. При наличии смещения производят закрытую ручную репозицию путем тракции за пальцы стопы и давления в сторону, противоположную вершине искривления. При переломах фаланг пальцев делают новокаиновую блокаду, при смещении отломков, производят репозицию путем тракции пальца по продольной оси и давленияс подвешенной стороны для устранения углообразной деформации. После вправления отломков конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети голени до конца пальцев на 3-5 нед. Трудоспособность через 4-6нед, на всех этапах применяют физиотерапию, ЛФК, Виды гипсовых повязок, правила наложения их., осложнения. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягким, без комков, быстро отвердевающим и прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые части гипса и 1 часть воды. Для ускоренного отвердевания в воду добавляют квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не более 4%). Гипс перед употреблением следует просеивать через мелкое сито. Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и не удобен в работе). Кроме бинтов, следует заранее приготовить лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1 м. Торакобрахиальная гипсовая повязка — толщина 7—9 слоев, 10м стандартной марли (5,2 кг гипса); кокситная повязка— толщина 8—10 слоев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на голень циркулярная —7—9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная — 6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье— 6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса). Основные правила наложения. 1. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью неподвижно в положении, удобном для наложения повязки Накладывающий гипсовую повязку помощник должен учитывать положение рук врача, фиксирующего отломки. Фиксация костных фрагментов руками прекращается лишь тогда, когда эту роль начнет выполнять окрепшая гипсовая повязка. 2.Каждым ходом гипсового бинта перекрывают 2/з предыдущего тура, бинтуя от периферии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. 3. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы (лодыжки, область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. 5. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение и иннервацию. 6. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. 7. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения кости, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку. 8. После наложения повязки больного укладывают на непрогибающуюся, не очень жесткую кровать. Виды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки .Ги п с о в у ю п о в я з к у без п о д к л а д к и применяют при лечении открытых переломов, Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная,кольцеобразная гипсовые повязки (Волковича, Дельбе, Харьковского НИИТО).Их применяют преимущественно при переломах голени в нижней трети и переломах лодыжек 3. Синдром длительного сдавления. Патогенез, клиника, лечение. Синдром длительного сдавления (СДС) – специфический вариант травмы, связвнный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудов конечностей, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Ведущие факторы патогенеза: травматическая токсемия (попадание в кровь продуктов метаболизма клеток, метаболический ацидоз ведет к ДВС-синдрому, при этом блокируется почечная фильтрация), плазмопотеря (в результате отека тканей, развивается сгущение крови), болевое раздражение (нарушается координация прцессов возбуждения и торможения в ЦНС). Клиника: 3 периода. 1 период – начальный (первые 2 суток после освобождения, локальные изменения и интоксикация, в клинике преобладают выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильная гемодинамика, гемоконцентрация, креатинемия, в моче протеинурия, цилиндрурия, после лечения наступае светлый промежуток). 2 период – ОПН ( с 3 по 8-12 день, нарастает отек поврежденной конечности, на коже пузыри, кровоизлияния, гемодилюция, анемия, падает диурез до анурии, гиперкалиемия, гиперкреатинемия, летальность до 35%). 3 период – восстановительный с 3-4 недели. Нормализация ф-ции почек, содержание белка, электролитов, возможно развитие сепсиса. По тяжести течения СДС 4 степени: легкая – сдавление до 4 часов, средняя до 6 часов, тяжелая до 8 часов, крайне тяжелая свыше 8 часов. Лечение: первая помощь (конечность бинтуют, иммобилизируют, холод, обезболивание, седативные ЛС, при сдавлении выше 10 часов и сомнении в ее жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления). Терапия компексная, включает инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки, реополиглюкина, детоксикационных средств (неогемодез, неокомпенсан, дисоль). Плазмоферез с извлечением до 1,5 л плазмы за сеанс, гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тканей, раннее наложение артерио-венозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация ежедневно в период ОПН, фасциотомия, некротомия, ампутация по показаниям, сорбционная терапия – энтеродез внутрь, собл.дение асептики, антисептики, диета – ограничение воды и исключение фруктов в период ОПН. 38 билет 1. Ложный сустав. Клиника. Диагностика. Лечение. 2. Виды гипсовых повязок. Правила наложения. Осложнения. 3. Ожоговый шок. Патогенез. Клиника. Лечение на этапе медицинской эвакуации. Задача: футболист 27 лет. Перелом ладьевидной кости правой кисти. Обязательно знать время иммобилизации. (Чернов сказал не менее 3 месяцев) Нарушение заживления переломов. Причины, виды, лиагностика, лечение. Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необходимы определенные условия: это точное соприкосновение фрагментов по плоскости излома, плотное сжатие их до исчезновения зазора, видимого на глаз и рентгенологически, мах обездвиженность отломков на протяжении первых 2 третей срока иммобилизации, сохранение кровоснабжения и иннервации конечности, отсутствие хронической интоксикации и сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на заживление перелома. Виды нарушения консалидации: замедленная консолидация, несращенный перелом и ложный сустав. Лечение: консервативное после устранение дефектов иммобилизации, режима и т.д., проведение общего и местного лечения. Общее лечение: полноценное питание, общегигиеническая гимнастика, пребывании на воздухе, закаливание, УФ облучение, оксигенобаротерапия, внутрь поливитамины, глюконат кальция. Местное лечение: полноценная иммобилизация гипсовой повязкой, дозорованная нагрузка на конечность, ЛФК статического типа, поколачивание по месту перелома, электрофорез Са, фосфора на место перелома, магнитотерапия, лазерное облучение, инъекции аутокрови 10-15 мл между отломками чередуют с введением в место перелома 1 мл спирта в 5 мл 1% р-ра новокаина. Манипуляция через день по 3-5 инъекций на курс лечения. При ложном суставе хирургическое лечение. Ложный сустав. Клиническая картина Боль в области перелома Деформация конечности Нарушение опороспособности в нижних конечностях Снижение мышечной силы Атрофия мышц Ограничение движения в суставах Патологическая подвижность Нарушение кровообращения конечности Протезирование — специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития. Культя конечности как новый рабочий орган формируется после ампутации на протяжении длительного времени (до 12 мес.) в совершенно необычных условиях трофики и иннервации. Различают анатомическое и лечебное П. Анатомическое П. осуществляют у инвалидов, лишившихся части или всей конечности. К анатомическому П. относят изготовление искусственных конечностей — протезов рук и ног, суставов , а также создание эпитезов (пальцев, ушных раковин и носа, молочных желез, полового члена), зубных протезов глазных протезов. Лечебное П. проводят в процессе лечения больных с последствиями травм и заболеваний конечностей, позвоночника, центральной или периферической нервной системы, а также после оперативных вмешательств на органах опоры и движения. К лечебному П. (ортезированию) относят обеспечение больных различными ортопедическими изделиями: корсетами, ортезами , ортопедической обувью , лечебными бандажами, туторами, слуховыми аппаратами , обтураторами, вкладышами в обувь, костылями и тростями. Различают первичное и повторное П., или ортезирование. Первичное П. осуществляют на 14—21-е сутки после ампутации конечности. При пороках развития конечности его следует проводить в возрасте 1—2 лет. Повторное П., или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия; у детей до 7 лет изделие меняют ежегодно, а в последующем — по мере роста ребенка. В ряде случаев П. нижних конечностей проводилось на операционном столе непосредственно после их ампутации или реампутации (экспресс-протезирование). Этот вид П. не имеет существенных преимуществ перед лечебно-тренировочным (временным) и первично-постоянным П., которые проводят на 3-й неделе после ампутации при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. В связи с этим экспресс-протезирование не получило широкое распространение и применяется крайне редко. К абсолютным противопоказаниям к П. относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые формы поражения ц.н.с. прогрессирующие формы мышечной дистрофии. Относительными или временными противопоказаниями к П. являются заболевания и пороки культи, контрактуры в суставах, резко выраженные деформации конечностей, которые требуют предварительного консервативного лечения или проведения реконструктивно-восстановительных операций. 3. Ожоговый шок: классификация, течение, проявления В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода. Ожоговый шок, являющийся разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста обычно развивается при ожогах II-IV степени на площади 15-16 % поверхности тела. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения. По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %). Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит - 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050). Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Билет 39 1. Патологические переломы 2. Протезирование и экспресс-протезы 3. Ожоговая болезнь 4. Практика - первичная обработка открытого перелома бедренной кости 1.Патологические переломы. Этиология. Клиника. Лечение. Возрастные омобенности при переломах костей. Патологические переломы Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко. Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков, Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости. Особенности переломов костей у детей В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов. 1.Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты. 2.Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит. 3.У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. 4.Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. 5.У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов. Особенности переломов у лиц пожилого и старческого возраста 1. повышенной частотой падения. Пожилые и старые люди нередко падают "на ровном месте" из-за головокружения, общей слабости, неустойчивости походки. Возрастное ослабление силы мышц конечностей, тугоподвижность суставов делают опасными для пожилых и стариков пороги, ступеньки лестниц, ковры, половики, натёртый или мокрый пол. Немаловажное значение приобретает возрастное снижение остроты зрения и слуха, быстроты реакции на опасность. 2. большая частота переломов объясняется так называемым старческим остеопорозом - повышенной хрупкостью и ломкостью костей, ведущей к перелому даже при сравнительно небольшом насилии. Особенно тонкой, разрежённой и хрупкой становится губчатая кость в эпи- и метафизарных отделах длинных трубчатых костей, т.е. вблизи суставных концов. Этим объясняется высокая частота околосуставных и внутрисуставных переломов костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Именно поэтому для людей старших возрастных групп характерны переломы лучевой кости в "типичном месте", хирургической шейки плеча, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости, переломы шейки и вертельные переломы бедра, мыщелков большеберцовой кости и лодыжек. В отличие от больных молодого и среднего возраста у пожилых и старых людей значительно реже наблюдаются вывихи, так как суставная капсула и связки теряют свою эластичность и подвергаются обызвествлению. Если и наступает вывих, то он часто сопровождается переломом кости. 3.У пожилых и старых людей нередко отмечаются варикозное расширение вен и повышение свёртываемости крови. В результате переломов у них могут развиваться тромбозы и эмболии. Старческие изменения стенок артерий делают их весьма хрупкими и ломкими, поэтому переломы у лиц старческого возраста нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями и кровоподтёками, гематомами. 2. Лечебное протезирование и экспресс-протезирование. Протезирование — специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития. Различают анатомическое и лечебное П. Анатомическое П. осуществляют у инвалидов, лишившихся части или всей конечности. Лечебное П. проводят в процессе лечения больных с последствиями травм и заболеваний конечностей, позвоночника, центральной или периферической нервной системы, а также после оперативных вмешательств на органах опоры и движения. К лечебному П. (ортезированию) относят обеспечение больных различными ортопедическими изделиями: корсетами, ортезами, ортопедической обувью , лечебными бандажами, туторами, слуховыми аппаратами, обтураторами, вкладышами в обувь, костылями и тростями. Различают первичное и повторное П., или ортезирование. Первичное П. осуществляют на 14—21-е сутки после ампутации конечности. При пороках развития конечности его следует проводить в возрасте 1—2 лет. Повторное П., или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия; у детей до 7 лет изделие меняют ежегодно, а в последующем — по мере роста ребенка. В ряде случаев П. нижних конечностей проводилось на операционном столе непосредственно после их ампутации или реампутации (экспресс-протезирование). Этот вид П. не имеет существенных преимуществ перед лечебно-тренировочным (временным) и первично-постоянным П., которые проводят на 3-й неделе после ампутации при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. В связи с этим экспресс-протезирование не получило широкое распространение и применяется крайне редко. К абсолютным противопоказаниям к П. относятся сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые формы поражения ц.н.с. прогрессирующие формы мышечной дистрофии. Относительными или временными противопоказаниями к П. являются заболевания и пороки культи, контрактуры в суставах, резко выраженные деформации конечностей, которые требуют предварительного консервативного лечения или проведения реконструктивно-восстановительных операций. 3. Ожоговая болезнь. Определение площади ожогов. Периоды ожоговой болезни. Клиника. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 20%. 1. Площадь поражения. 2. Глубина поражения. 3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения). 4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.). 5. Возраст. ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ По правилу «сотни» — возраст +% общей площади: -более 100 — прогноз неблагоприятный, 80—100 — сомнительный, менее 80 — благоприятный. Ожог дыхательных путей равен 10%. Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед., Глубокий ожог 1 % — 3 ед. ожог дыхательных путей — 30 ед., до 30 ед. — легкий ожог, от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести, от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог, более 90 ед.- крайне тяжелый ожог. ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА 1. «Правило ладони» (около 1%). 2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука — 9%, нога— 18%, туловище спереди—18%, туловище сзади — 18%, промежность— 1%. 3. По Г. Д. Вилявину— штрихование по контуру-силуэту с сеткой. СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА) 1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль). 2 степень — буллезная (образование пузырей). 3 степень — некротическая. 3а — частичный некроз с сохранением органоидов кожи— сальные и потовые железы, волосяные луковицы 3б — некроз кожи во всю толщу. 4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей. Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и общая гипоксия способствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога. ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни). Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирования За и 36 степеней. Признаки ожога дыхательных путей: - ожог получен в закрытом помещении, - опаление волос в носовых ходах, - осиплость голоса, - отек легких. ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ 1. Шок (3 суток). 2. Токсемия (от 3 до 15 суток). 3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны). 4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение. ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОСОБЕННОСТИ) —эректильная фаза до нескольких часов, — торпидная фаза до 3 суток, — тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога, — гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция, — плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации, — нарушение функции почек вне зависимости от артериального давления. Тяжелый шок может быть при достаточном уровне АД, — олигурия, гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия, — нормальная температура. Признаки тяжелого шока: — диурез менее 15—20 мл в час, — гематкрия. Признаки крайне тяжелого шока: — площадь глубокого ожога более 40%, — анурия (суточный диурез до 100 мл), — моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия). ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ — начало с повышения температуры (восстанавливается микроциркуляция), — нарастает интоксикация, — возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамическая непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (диапедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые прободные язвы; гепатиты, — нефриты и пиелиты (иногда с олигурией), — пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей), — гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз. ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ — начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах). Проявления: — интоксикация бактериальная, — нарастает гипопротеинемия, потеря веса, — лихорадка (иногда гектическая), — бактериемия, гнойные метастазы, сепсис. РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ — с момента полной эпителизации ожоговых ран. Проявления: — патология внутренних органов, — похудание, — нарушение кроветворения, — рубцовые контрактуры. При незаживающих ранах развивается раневое истощение, часто приводящее к смерти. 40 билет 1. Открытые переломы. Классификация. Осложнения, диагностика, лечение 2. Деформирующий остеоартроз на примере коксартроза 3. Ожоговая болезнь, помощь на этапах эвакуации Задача: закрытый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости 1.Открытые переломы По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпиметафизарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав. Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д. Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные, двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы. Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность. Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях. При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне. Опасность развития инфекции при проколе мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции. В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности Лечение: Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлорамин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. При этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с антибиотиками. |