Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
Вялый паралич: поражение периферических двигательных нейронов. Причины: синдром Гийена-Барре, отравление тяжелыми металлами, побочные действия ЛС (винкристин, изониазид), невропатии при аутоиммунных заболеваниях, острая интермиттирующая порфирия, нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм, действие миорелаксантов) или мышц (воспалительные миопатии, периодический паралич [гипо- или гиперкалиемический]). Синдром вялого паралича характеризуется следующими признаками [Дуус П., 1995]: - отсутствие или снижение мышечной силы; - снижение мышечного тонуса; - гипорефлексия или арефлексия; - гипотрофия или атрофия мышцы. Наиболее часто причиной вялых параличей и парезов мышц является полиомиелит — острое вирусное заболевание спинного мозга. Поражаются главным образом двигательные клетки, расположенные в передних рогах серого вещества спинного мозга. После ликвидации острого периода полностью разрушенные двигательные клетки спинного мозга не восстанавливаются и остается стойкий паралич мышц. Клиническими наблюдениями установлено, что период восстановления может продолжаться 3—5 лет после начала заболевания. В это время важное значение приобретают лечение массажем, ЛФК, физиотерапия, солнечные и воздушные ванны, лекарственная терапия и др. Восстановление функции мышц происходит неравномерно и обычно неполно. Когда действует одна группа мышц, а функции антагонистов отсутствуют, активные движения возможны только в одном направлении, поэтому постепенно развиваются контрактуры суставов. При остаточных явлениях полиомиелита чаще наблюдаются параличи одной или обеих нижних конечностей, реже — верхних конечностей и еще реже — туловища. Паралич малоберцовых мышц приводит к образованию супинационной контрактуры стопы с последующим развитием варусной деформации. При параличе или парезе мышц тыльных сгибателей стопы и пальцев (разгибателей пальцев, большеберцовой мышцы) развивается подошвенная контрактура стопы — конская стопа. Сочетание же паралича малоберцовых мышц с параличом или парезом разгибателей пальцев приводит к образованию супинационно-подошвенной контрактуры стопы, которая носит название конско-варусной стопы. При параличе большеберцовой мышцы развивается плоско-вальгусная стопа. Паралич трехглавой мышцы голени ведет к развитию пяточной стопы. При одновременном параличе или парезе тыльных сгибателей стопы и трехглавой мышцы голени свод стопы (при наличии функции коротких подошвенных мышц) увеличивается и развивается полая стопа. Перечисленные деформации стопы наиболее типичны как последствия полиомиелита. Среди мышц бедра часто парализуется его четырехглавая мышца (разгибатель голени). При этом наблюдается сгибательная контрактура коленного сустава, нередко в сочетании с ротацией и отклонением голени кнаружи. Последнее объясняется тем, что двуглавая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, парализуются редко, а их сохранившаяся функция вызывает развитие отклонения и ротации голени кнаружи. Продолжающийся рост конечности при наличии сгибательной контрактуры может привести к образованию подвывиха голени кзади. В тазобедренном суставе неравномерность поражения мышц обычно приводит к развитию сгибательной контрактуры. При параличе мышц верхней конечности образуется болтающийся сустав. При поражениях мышц туловища развиваются паралитические сколиозы и кифосколиозы. В последние годы появился оперативный метод восстановления функции конечности. Это удлинение сухожилия укороченной мышцы, миотомия (рассечение приводящих мышц), пересадка мышц и др. В послеоперационном периоде необходимы ЛФК, общий массаж с оксигенотерапией; после снятия швов — ЛФК, массаж, ванны и др. Задачи ЛФК: предупреждение атрофии мышц, восстановление проводимости импульсов по нерву, то есть движений, снятие болей, ригидности мышц и др. ЛГ включает общеразвивающие упражнения, дыхательные, на сопротивление, рефлекторные и идеомоторные упражнения. С лечебной целью используют корригирующее положение (лечение положением). Включают упражнения на гладкой поверхности (полированная доска, ролики и пр.). Показана гидрокинезотерапия (выполнение различных упражнений в воде, игры, плавание с лопаточками, на доске, в ластах и др.). При стационарном лечении показана трудотерапия, физиотерапия (электростимуляция), вибрационный массаж игольчатыми вибратодами спины, ягодичных мышц, нижних конечностей (особенно парализованных). Спастические параличи Спастический паралич: поражение центральных двигательных нейронов. Причины: транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт, опухоль, абсцесс, воспаление инфекционного или неинфекционного генеза, рассеянный склероз, преходящий парез после эпилептического припадка (паралич Тодда). Острое повреждение центральных двигательных нейронов (напр., инсульт, травмы спинного мозга) может сначала проявляться в виде вялого паралича. Спастические параличи относятся к сосудистым заболеваниям, нередко сопровождаются нарушениями кровообращения в головном мозгу. Выделяют две группы заболеваний. Первая — динамические нарушения, обусловленные недостаточностью кровообращения функционального характера (спазм сосудов, гомеостаз и пр.). Они вызывают временные нарушения функции при сохранности структуры нервной системы. Вторую группу составляют более тяжелые и стойкие нарушения функций нервной системы, зависящие от более или менее распространенных разрушений мозгового вещества. При динамических расстройствах мозгового кровообращения восстановление наступает значительно быстрее, чем при стойких. При нарушениях кровообращения в головном мозгу наряду с локальными симптомами, вызванными разрушением того или иного участка мозга, наблюдаются также и отдаленные, или общемозговые, симптомы, обусловленные влиянием очага поражения на весь мозг. Степень и распространенность процесса зависят от остроты развития нарушений кровообращения и обширности вызванных им разрушений мозга. Кроме торможения, вызывающего появление общемозговых симптомов, последние могут быть также обусловлены и изменениями кровообращения рефлекторного порядка на участках, окружающих очаг. На них развивается спазм сосудов с последующей ишемией соответствующих участков мозга. Двигательные нарушения выражаются в основном в ограничении или потере произвольных движений и изменении пассивных движений вследствие нарушения трофики и тонуса мышц. Исследования показали, что головной мозг контролирует и регулирует безусловно-рефлекторную деятельность спинного мозга, оказывая на него в первую очередь тормозящее влияние. Произвольные движения обеспечиваются условно-рефлекторной функцией коры головного мозга. Поэтому при повреждении клеток головного мозга наблюдается уменьшение или даже полная утрата произвольных движений и усиление рефлекторной деятельности спинного мозга. В связи с тем, что оставшиеся клетки головного мозга в определенной степени компенсируют функцию погибших, обычно наблюдаются явления спастического пареза. Повышение же рефлекторной деятельности спинного мозга сказывается прежде всего на повышении тонуса мышц и усилении рефлексов, имеющих иногда клинический характер. В.И. Дубровский (1971, 1973) показал, что тонус мышц и кровоток регулируются центральной нервной системой. Так, на операционном столе проводился массаж пациента под наркозом и это не вызвало изменения тонуса мышц и кровотока, а после отключения наркоза были отмечены значительные сдвиги в состоянии тонуса и кровотока. В большинстве случаев в первое время после нарушения кровообращения в головном мозгу тонус парализованных мышц бывает понижен, как и сухожильные рефлексы. Через некоторое время (от нескольких дней до двух недель) тонус мышц повышается. Расстройства движений чаще всего встречаются в виде гемиплегий и гемипарезов, реже наблюдаются моноплегии, еще реже — параплегии и триплегии. Наиболее характерной для центрального гемипареза является поза Вернике—Манна, когда в руке преобладает тонус мышц, сгибающих предплечье, кисть и пальцы, а также приводящих плечо и пронирующих предплечье. В ноге преобладает тонус разгибателей бедра, голени и мышц, сгибающих стопы. При спастическом параличе конечности полусогнуты в суставах, активные движения в той иной мере затруднены, йассивные движения совершаются с определенным усилием. Походка больных со спастическим парезом нижних конечностей затруднена, носит скандированный характер. Повышенный тонус мышц приводит к образованию контрактур. Задачи ЛФК: снижение патологического тонуса мышц, улучшение крово- и лимфообращения, предотвращение атрофии мышц парализованных конечностей. Лечебная гимнастика (ЛГ) также направлена на снижение патологического тонуса, увеличение мышечной силы. ЛГ начинают с нижних конечностей, вначале упражнения выполняются на здоровой конечности, затем — на больной. С первых же дней включают пассивные движения и лечение положением (корригирующее положение) для верхней конечности и стоп (используют мешочки с песком, валики в подмышечную область, скамеечки для стоп и др.). Пассивные движения, упражнения на растягивание парализованных мышц предотвращают развитие гипертонуса мышц и контрактур суставов. Упражнения также способствуют снижению и предотвращению синкинезий. ЛГ сочетают с массажем. Задачи массажа: улучшение крово- и лимфообращения, профилактика трофических нарушений, восстановление двигательных функций конечности (конечностей), улучшение сосудистой и тканевой трофики, борьба с сухожильно-мышечными контрактурами. Методика массажа. Начинать его следует на третий-пятый день после инсульта. Применяют поглаживание, растирание и разминание (в большей степени преобладают приемы разминания) в сочетании с ЛФК (чередуя занятия ЛФК с массажем конечностей). Для снятия утомления такую смену повторяют 3-5 раз. Вначале массируют спину (в положении лежа на здоровом боку), в особенности паравертебральные области, затем здоровую нижнюю конечность (массируют с проксимальных отделов, то есть бедра), потом — парализованную. После этого массируют руки и живот. При возникновении контрактур в большей степени разминают мышцы выше и ниже сустава, а сустав поглаживают и растирают в сочетании с активно-пассивными движениями в нем. При развитии гипертонуса мышц после каждого приема разминания включают поглаживание и потряхивание массируемых мышц и упражнения на растягивание. Сочетание приемов разминания и потряхивания с упражнениями на растягивание способствует снижению гипертонуса. Включение точечного массажа при гипертонусе мышц не приводит к их релаксации, так как паралич (парез) имеет центральный генез. Кроме того, не выражен и сосудистый рефлекс после проведенного массажа парализованных конечностей. Продолжительность массажа 10-20 мин. Курс 15-20 процедур. В год 3-4 курса. Период восстановления Период отдаленных последствий (восстановления). Начинается для пострадавших после эвакуации их в безопасные районы и может продолжаться до нескольких месяцев (в лечебнопрофилактическом учреждении). Детские церебральные параличи — термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном (околородовом) периоде. Детский церебральный паралич (ДЦП) является, как правило, спастическим нарушением нервной и мышечной системы, возникающим у детей. Он характеризуется нарушениями нервной и мышечной системы в области мышечного напряжения (тонуса), Симптомы детского церебрального паралича могут значительно варьируются и определяются абсолютно индивидуально. Спастические симптомы наблюдаются в 75% всех случаев. Гемиплегия (32%): поражаются конечности на одной стороне тела, при этом руки в значительно большей степени чем ноги. Диплегия (40%): ноги поражаются в значительно большей степени чем руки. Тетраплегия (2%): при тетраплегии парализуются все конечности; наблюдается значительная задержка моторного и психического развития. Только 10% пациентов могут ходить. Билатеральная гемиплегия: спастический паралич всех четырех конечностей, при этом руки поражаются в значительно большей степени чем ноги. Триплегия: спастический паралич трех конечностей. При всех формах паралича поражаются в особенности длинные сгибатели и приводящие мышцы. Спастичность вызывает также снижение гибкости суставов. Типичная клиническая картина отдельных суставов может быть описана следующим образом: бедро согнуто, находится под углом и развернуто внутрь. Имеется тенденция к возникновению скованности в положении сгибания локтевого, лучезапястного и коленного суставов. Предплечья согнуты, и большой палец повернут внутрь. Лодыжка и стопа находятся в положении эквинус ("конская стопа"), позвоночник также сильно изогнут. Под этим названием объединяются различные клинические синдромы, которые возникают в результате аномалий развития и разных патологических процессов, развивающихся в еще полностью не сформированном мозге - внутриутробно, во время родов и в самом раннем детском возрасте. К развитию детских церебральных параличей могут приводить различные инфекции, интоксикации, травмы и аномалии внутриутробного развития головного мозга. По мнению ряда исследователей, последние являются основным этиологическим фактором. Отмечена большая частота этих параличей у близнецов. Одной из частых причин заболевания является также родовая травма, вызывающая кровоизлияния в головной мозг или его оболочки. По клинической картине детские церебральные параличи разделяются на группы с преимущественным поражением пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы. В первую, наиболее обширную, группу входит спастический паралич, или болезнь Литтля, которая характеризуется спастическим пара- или тетра-парезом с преимущественным поражением ног. Отмечается резкое повышение мышечного тонуса, особенно в сгибателях и аддукторах, что приводит к появлению характерных установок нижних конечностей, развитию контрактур. Чувствительность, как правило, не расстраивается. Дети физически развиваются с запозданием, в то же время заметных изменений психики в большинстве случаев не отмечается. Часто имеет место дизартрия; могут наблюдаться экстрапирамидные гиперкинезы и эпилептические припадки. Детский церебральный паралич обычно невозможно диагностировать в раннем грудном возрасте. Когда замечены такие нарушения, как плохое развитие мышц, слабость, мышечная спастичность или недостаток координации движений, врач внимательно наблюдает за ребенком, чтобы определить, действительно это церебральный паралич или какие-либо прогрессирующие заболевания, которые требуют лечения. Специфическую разновидность церебрального паралича часто нельзя установить прежде, чем ребенок достигнет 18-месячного возраста. Лабораторные исследования не позволяют диагностировать церебральный паралич. Однако, чтобы исключить другие заболевания, врач может назначить анализы крови, электрические исследования мышц, биопсию мышц и компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Лечение сколиоза О профилактике идиопатического сколиоза говорить трудно, т.к. причина его неизвестна. Более правильно говорить о профилактике увеличения искривления позвоночника. Лечение сколиоза может быть консервативным и оперативным. Поскольку при небольшом искривлении трудно точно решить, какой это вид искривления - сколиотическая осанка или начало истинного сколиоза, таким детям назначают консервативное лечение в виде симметричной гимнастики. Необходимо устранить внешние факторы, вызывающие боковой наклон корпуса: обеспечить правильную посадку во время учебы, уравнять длину ног (если она разная), исключить ношение тяжести в одной руке. Для ребенка необходимо оборудовать плоскую жесткую постель. Методика лечебной гимнастики при сколиозе разработана в нашей стране весьма детально (В.Н. Мошков, А.Ф. Каптелин и др.), подбор различных комплексов проводится строго индивидуально. Гимнастику не следует рассматривать только как укрепление отдельных групп мышц, это комплекс лечебных мероприятий, оказывающих благотворное воздействие на обменные процессы в организме и улучшающих трофику тканей. В комплексе лечения больных сколиозом имеет важное значение лечебное плавание, принципы которого детально разработаны И.С. Нейфельдом. Плавание целесообразно применять только в комплексе с корригирующей гимнастикой и массажем. И.С. Нейфельд считает наиболее целесообразным при боковом искривлении позвоночника плавание брассом. Обучение плаванию надо проводить с большой осторожностью, разрешая плавать только после тщательной отработки отдельных его элементов, особенно движений ног. В противном случае неизбежны колебательные движения позвоночника, которые могут привести к увеличению подвижности деформированного позвоночника. При спортивном плавании основной целью является выработка скоростных навыков. При лечебном плавании нужно стремиться к таким движениям, которые способствовали бы стабилизации искривления. Это плавание с большой паузой между движениями, скольжение по воде. В США и Германии широко применяется корригирующая гимнастика, разработанная немецким ортопедом Катариной Шрот. Корсетотерапия При угле деформации позвоночника более 20 градусов используют ортезы для постоянного ношения – 21 час в сутки. К ним относятся: пассивно-корригирующие корсеты -корсет Милуоки, Бостонский, Вильмингтона; активно-корригирующие – корсеты Риго, Шено. Несомненно, при лечении ортезами Милуоки, Бостонским корсетом, корсетом Вильмингтона многие исследователи отмечают положительные результаты (Nachemson A.L., Peterson L.E., Castro F.P.) Однако следует отметить, что корсеты данного типа не оказывают активно-деротирующего эффекта, т.е в основе их функционирования лежит трехточечный механизм действия. Кроме того, побочные эффекты в виде деформации челюстно-лицевого скелета (длительное давление подголовника корсета Милуоки), а также вторичная деформация туловища при использовании корсетов без возможности увеличения объема всегда делают туловище узким и такой метод дает минимальную коррекцию деформации (корсет Вильмингтона). Наиболее перспективным направлением в лечении идиопатического сколиоза являются активно-корригирующие ортезы – корсеты Шено, Риго. В данных ортезах, помимо «трехмерного» принципа воздействия, заключающегося в обязательном учете характера изменения позвоночного столба во фронтальной и горизонтальной плоскостях, используется воздействие дыхательной экскурсии грудной клетки в замкнутом перепрофилированном пространстве корсета, с целью достижения эффекта деротации измененных сегментов позвоночника. Данный принцип реализуется и в других отделах позвоночника на основе создания сложной выпукло-вогнутой формы корсета, учитывающего особенности деформации. В то же время активно деротирующий ортез является не просто фиксирующим экзоскелетом, а комплексным средством влияния на процесс роста ребенка, страдающего сколиотической деформацией, за счет разгрузки ростковых зон тел позвонков на на стороне вогнутости и создания биомеханически правильного направления сил, позволяющих реверсировать искривление. Сколиотическая деформация склонна к прогрессированию, в дальнейшем сопровождается болевым синдромом и нарушением функционирования органов грудной клетки. Инвалидность по причине сколиоза в последние годы варьирует от 5 до 12 %. Таким образом, вопрос о комплексной терапии идиопатического сколиоза с применением средств ортезирования остается открытым. С одной стороны, несмотря на незначительные отрицательные сообщения [6], применение корсетов в некотором образе изменило естествознание идиопатического сколиоза и значительно уменьшило сферу действия хирургии. В тоже время роль современного ортезирования не обеспечить фиксирующую функцию, а являться комплексным средством управления процессом роста ребенка имеющего сколиотическую деформацию за счет разгрузки зон роста тел позвонков на стороне вогнутости и создания биомеханически правильного направления сил позволяющих реверсировать искривление. Адаптивная физическая культура, массаж, физиотерапия на фоне такой корсетотерапии обеспечивают более высокие показатели реабилитации, по сравнению с их изолированным применением. Электромиостимуляция Поскольку при сколиозе с помощью электромиографии выявлена асимметрия активности как мышц спины, так и нижних и верхних конечностей,перспективным методом лечения является электромиостимуляция в ходьбе с помощью комплекс «МБН-Стимул». Стимуляция мышц осуществляется во время движения синхронно времени реальной работы мускулатуры, а не в покое, в результате чего многократно повышается терапевтический и тренирующий эффект. Процедура может осуществляться в корсете. Оперативное лечение Показания к оперативному лечению определяются индивидуально. Чаще всего показанием является величина дуги более 45- 50 градусов, когда сила гравитации начинает играть ведущую роль в прогрессировании сколиоза. В настоящее время общепризнанным наиболее эффективным методом оперативного лечения является селективная трехмерная коррекция с помощью инструментария Котреля-Дюбуссе (CDI). Французские ортопеды Ив Котрель и Жан Дюбуссе провели первую операцию 21 января 1983 года. Используется как минимум 2 стержня. Они должны быть максимально параллельны на всем протяжении деформации и предварительно изогнуты в соответствии с необходимой степенью коррекции. Поперечные блокирующие системы обеспечивают квадратную конфигурацию и коробочную конструкцию, что резко повышает жесткость системы. Изогнутый стержень крепится к позвоночнику в нескольких точках. Деформация позвоночника исправляется ротацией (поворотом) закрепленного стержня. При этом позвонки, к которым крепится стержень, перемещаются. В результате происходит трехмерное перемещение позвоночника в более физиологическое положение. Недаром говорят, что сколиоз - это крест ортопедии. Полиэтиологическое заболевание с прогрессирующим течением, приводящее нередко к тяжелой инвалидности, требует значительных совместных усилий со стороны врачей, родителей и самого пациента, что бы по возможности облегчить жизнь ребенка в физическом и социальном плане. |