Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
Симптомы вывихаВ большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать – от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует. ДиагностикаОбращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда – нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха – нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив. Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины. Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры. Лечение привычного вывиха плечаКонсервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция. В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча. Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча. Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования. В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции. 3. Генерализованная инфекция Раневой сепсис - это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага. Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава. Классификация сепсиса: Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; -сепсис с метастазами. Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес); хронический (более 2 мес). Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый, гнойный. Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, метастазы. Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное. Лечение сепсиса: — поздняя ПХО, ВХО или ампутация; — антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе — метициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олеоморфоциклин, каиамицин, оксициллин; — повышение иммунологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); - прямые переливания крови; — сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты; — кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины; — гипероксибаротерапия. 28 билет 1 )перелом мыщелков бедра, 2)остеохондропатия, 3)анаэробная инфекция раны, 4)внутр икостный остеосинтез Перелом мыщелков бедра относится к внутрисуставным повреждениям, чаще у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно прямой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный тип), а также в стороны. Повреждение сопровождается, как правило, значительным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформации («оседание» мыщелков) с последующим развитием деформирующего остеоартроза. Распознавание. Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие гемартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелков со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болезненны. Относительно редко определяется патологическая подвижность в области коленного сустава. Иногда бывают признаки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности. Лечение начинают с полноценного обезболивания, устранения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод. Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжетным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в положении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 — 3 мес. после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно увеличивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес. При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. С первых же дней после репозиции приступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2—2 ,5 мес. Дозированная нагрузка разрешается через 3—3,5 мес, полная — через 4,5—6 мес. При неудавшейся одномоментной репозиции, в застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют смещение по ширине. Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение применяют в осложненных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют спицами. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную нагрузку при всёх методах лечения начинают по прекращении иммобилизации: При операции обычно выполняется ревизия сустава (возможно повреждение менисков, связочного аппарата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от сопутствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности. После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (через 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес). 2. Классификация остеохондропатий. Несмотря на единство причин и механизма развития остеохондропатий различных локализаций, все же имеются некоторые особенности в клиническом проявлении, течении и рентгенологических изменениях отдельных участков скелета. Практически наиболее удобна классификация остеохондропатий, построенная по принципу объединения пораженных костей, сходных не только в анатомическом, но и в функциональном отношении. I группа. Остеохондропатий эпифизарных концов трубчатых костей. Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь Легг-Кальве—Пертеса. Остеохондропатия головки II и III плюсневых костей - болезнь Келера II. Остеохондропатия грудинного конца ключицы. II группа. Остеохондропатий коротких губчатых костей. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы - болезнь Келера I. Остеохондропатия полулунной кости кисти - болезнь Кинбека. Остеохондропатия тела позвонка - болезнь Кальве. Остеохондропатия надколенника. Остеохондропатия сесамовидной кости I плюснефалангового сустава. III группа. Остеохондропатии апофизов. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости ^ болезнь Осгуд-Шлаттера. Остеохондропатия бугра пяточной кости - болезнь Гаглунда-Шинца. Остеохондропатия апофизов позвонков — болезнь Шойермана— May. Остеохондропатия лонно-седалищного сочленения. IV группа. Частичные (отсекающие) остеохондропатии суставных поверхностей - болезнь Кёнига. Учитывая однотипность проявления и лечения остеохондропатии одной и той же группы, остановимся на характеристике некоторых наиболее часто встречающихся локализациях и представляющих практический интерес. 3. Анаэробная инфекция. Этиология. Ранние и поздние клинические признаки. Лечение. Возбудители — ассоциации четырех микробов из рода клостридиум: — Cl. perfringens; — Cl. oedemathiens; — Cl. septicum; — Cl. hystoeticum. Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани. Способствуют развитию анаэробной инфекции: — огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени; — раны загрязненные землей; — нарушение артериального кровоснабжения; — раны, имеющие слепые карманы; — наложения глухих швов или тампонада раны. Классификация: по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели); по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма; по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма. Клиника. Ранние симптомы — усиление боли в ране; — жалобы на давление повязкой; — возбуждение и беспокойство раненого; — высокая температура; -частый пульс; — субъектеричность склер. Местные симптомы — отек тканей вокруг раны; — кожа бледная, гиперемированная, м. б. гемморагические пузыри; -хруст при ощупывании; — тимпатнит при перкуссии; — отделяемого из раны мало; — мышцы выпирают из раны, серого цвета (вареные). Рентгенологическое исследование: газ. Мазок из раны с окраской метиленовым синим — деструктивные ткани и множество грубых палочек. Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение, т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники анаэробной инфекции. Предупреждение анаэробной инфекции: — ранняя ПХО; — использование антибиотиков (инфильтрация раны). Лечение: В госпиталях — специальные отделения или палаты. В ОМБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина —перевязочная, другая — стационар). — ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование; — нанесение лампасных разрезов; — рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием; — ампутация при быстро прогрессирующей форме. Общее лечение: - нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе I 3); - антибиотики в больших лозах (пеницилин 8—10 млн., морфоциклин в/п); — большое количество жидкости в/в (2—4 л); — усиленное (зондовое) питание; — гипербарическая оксигенация. Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции. 29 билет 1.перелом надколенника 2. классификация остеохондропатий 3.столбняк. Задача Перелом таза 2 типа 1. Переломы надколенника. Клиника, диагностика, лечение. бывают: -поперечные -продольные -краевые, когда отламывается часть надколенника -оскольчатые. Переломы надколенника бывают без смещения или со смещением отломков. Происходит перелом надколенника при прямом механизме травматического повреждения – падение на колено. Изредка механизм травмы может быть непрямым. Это случается при резком внезапном напряжении четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой частично прикрепляется к надколеннику. При этом происходит отрыв части надколенника – отрывной перелом. Переломы надколенника сопровождаются нарушением функции коленного сустава – ограничением разгибания голени в той или иной степени. Пациент жалуется на боли в области перелома, припухлость и отек там же. Очень часто при переломах надколенника кровь попадает в полость сустава с развитием гемартроза. Обычно пациент не может полностью выпрямить пострадавшую ногу или поднять выпрямленную в коленном суставе голень. Иногда при переломах без смещения отломков движения в коленном суставе остаются свободными. При значительном смещении отломков при прощупывании обнаруживается углубление между сломанными частями надколенника. Диагноз устанавливают при помощи рентгенологического исследования. Лечение перелома надколенника. Проводится обезболивание места перелома при помощи введения растворов местных анестетиков. При наличии крови в суставе проводят пункцию коленного сустава и удаляют скопившуюся в суставе кровь. Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней части бедра до области лодыжек. Срок фиксации 3-4 недели. При переломах со смещением лечение обычно оперативное, так как сопоставить отломки консервативным путем оказывается затруднительным, а неправильное срастание надколенника с образованием углов и неровностей отражается на функции коленного сустава и в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава (остеоартроз коленного сустава - гонартроз). Только переломы со смещением не более двух миллиметров лечат консервативно. Если расхождение отломков надколенника более 2 мм, проводится оперативное лечение. Надколенник обнажают, отломки сопоставляют и фиксируют при помощи болта-стяжки, спиц или проволоки. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра сшивают. При оскольчатых переломах надколенника прибегают к сшиванию костных осколков лавсановым шнуром. Мелкие отломки, или отломки, которые не удается надежно фиксировать, удаляют. После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на срок до 1,5 месяца. После снятия гипсовой повязки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура 2. Остеохондропатия классификация В травматологии выделяют четыре группы остеохондропатий: Остеохондропатии метафизов и эпифизов длинных трубчатых костей. В эту группу остеохондропатий входит остеохондропатия грудинного конца ключицы, фаланг пальцев рук, тазобедренного сустава, проксимального метафиза большеберцовой кости, головок II и III плюсневых костей. Остеохондропатии коротких губчатых костей. К этой группе остеохондропатий относится остеохондропатии тел позвонков, полулунной кости кисти, ладьевидной кости стопы, а также сесамовидной кости I плюснефалангового сустава. Остеохондропатии апофизов. В эту группу остеохондропатий включают остеохондропатию лонной кости, апофизарных дисков позвонков, бугра пяточной кости и бугристости большеберцовой кости. Клиновидные (частичные) остеохондропатии, поражающие суставные поверхности локтевого, коленного и других суставов. Стадии: Первая. Некроз костной ткани. Продолжается до нескольких месяцев. Больного беспокоят слабые или умеренные боли в пораженной области, сопровождающиеся нарушением функции конечности. Пальпация болезненна. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Рентгенологические изменения в этот период могут отсутствовать. Вторая. «Компрессионный перелом». Продолжается от 2-3 до 6 и более месяцев. Кость «проседает», поврежденные костные балки вклиниваются друг в друга. На рентгенограммах выявляется гомогенное затемнение пораженных отделов кости и исчезновение ее структурного рисунка. При поражении эпифиза его высота уменьшается, выявляется расширение суставной щели. Третья. Фрагментация. Длится от 6 месяцев до 2-3 лет. На этой стадии происходит рассасывание омертвевших участков кости, их замещение грануляционной тканью и остеокластами. Сопровождается уменьшением высоты кости. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты кости, фрагментация пораженных отделов кости с беспорядочным чередованием темных и светлых участков. Четвертая. Восстановление. Продолжается от нескольких месяцев до 1,5 лет. Происходит восстановление формы и, несколько позже – и структуры кости. 3. Столбняк. Клиника и диагностика. Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию. Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов. Клиника столбняка: Инкубационный период от 1 до 10 дн.; Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Клиника общей формы столбняка: мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания. Ранние симптомы: тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране; затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!); повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц (тризм), ригидность затылочных мышц. ТРИАДА — тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, Потение (запах конюшни). Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония. Профилактика столбняка: — ранняя ПХО; — антибиотики; — активная иммунизация анатоксином. 0,5 -1,5 мес -0,5 -12,5 мес. - 0,5 - 1 раз в 5 лет - 0,5 Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина. Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина. Лечение столбняка: Больные не опасны. — раненые изолируются в специальные палаты; — борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смесей (аминазин 2,5%—2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2%—2 мл, атропин 0,005%—0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание — профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция); —парентеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд—питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов; — нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 100—200 тыс. ед. с физраствором 1:5. Сыворотку вводят в первые два дня болезни. — гипербарическая оксигенация. |