Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России

• Название: Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
• Дата: 01.11.2022
• Размер: 351.31 Kb.
• Имя файла: travma_otvety_na_bilety.docx
• Тип: Задача; #766449
• страница: 8 из 17

24 билет
1. Классические переломы луча в типичном месте. Мех, клин, ослож, леч.
2. Консерват леч больных со сколиозами
3. Условия для наложения первичных ранних и первич отсроченных швов. Виды швов.
4. Инструменты для скелет вытяжения за пяточную кость

1.Классические переломы луча в типичном месте. Механизм, клиника, осложнения. Лечение

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ­НОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере­лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной.

При разгибательном переломе периферический отломок ча­сто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион­ное смещение дистального отломка. У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи-физеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом шиловидного отростка локтевой кости.

Клиника: Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез­ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес­кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель­ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение:

1. Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро­стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме­щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процеду­ры, массаж, ЛФК и др. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

2. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конеч­ность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает перифери­ческий отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.

3. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении не­большого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локте­вого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локте­вого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча.

4. После репозиции и иммобилизации больной должен нахо­диться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней). Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осу­ществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сро­ки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимо­сти от профессии больного и характера травмы.

О с л о ж н е н и я : 1) пятнистый посттравма­тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро­фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени­ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи­ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе­вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера­пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа­на операция (освобождение срединного нерва).

2.Оперативное лечение сколиоза. Показания и цель операции. Послеоперационное введение больных.

Показаниями для оперативного лечения больных со сколиозом являют­ся: неэффективность консервативного лечения и прогрессирование де­формации; сколиозы на почве полиомиелита; сколиозы, вызванные ано­малиями развития позвоночника; тяжелые формы сколиоза, сопровожда­ющиеся болями; сдавление спинного мозга вследствие перекручивания позвоночника; резко выраженный реберный горб.

1)Подготовительные операции. Не являясь самостоятельными, эти опера­ции позволяют исправить или уменьшить деформацию позвоночника и подготовить его к следующему основному этапу операции. Л. И. Шулутко предложил тенолигаментокапсулотомию - пересечение сухожилий, связок, фасций и вскрытие суставных сумок на вогнутой стороне искривления.

2) Лечебно-профилактические операции направлены на создание условий цля прекращения увеличения деформации за счет задержки роста по выпуклой стороне асимметрично растущих позвонков. Эти операции вы­полняют у детей (10-15 лет) с продолжающимся ростом позвоночника. При грудном сколиозе делают операцию Рофа или Л. К. Закревского -множественную клиновидную резекцию грудных позвонков с эпифизиодезом. При поясничном сколиозе Я. Л. Цивьян предложил выполнять передний \ или переднебоковой эпифизиоспондилодез.

3) Стабилизирующие опера­ции. Цель — зафиксировать максимально исправленную де­формацию позвоночника. На­иболее распространенной операцией является задний спондилодез.

4) Корригирующие операции. Для исправления деформации позвоночника II—IV степени А. И. Казьмин разработал двухэтапное оперативное вмешательство. Первым этапом исправляют поясничную кривизну при помощи дистракто-ра и заднего спондилодеза. Вторым этапом выполняют дискотомию в грудном отделе при сколиозе II—IV степени или клиновидную резекцию тел позвонков при сколиозе ГУ степени. Достигнутую коррекцию фиксируют задним спондилодезом.

5) Неотложные операции. Выполняют при осложненном течении сколи­отической болезни спинальным синдромом - болью и нарастающими спастическими парезами и параличами вследствие сдавления и перекру­чивания спинного мозга при грудных сколиозах IV степени. В подобных случаях показана операция транспозиции спинного мозга.

6) Косметические операции. Показаны для устранения реберного горба при IV фикси­рованной степени сколиоза или после ра­нее выполненного спондилодеза. Суперпозиция заключается в резекции ре­бер по выпуклости горба с сшиванием концов. При транспозиции делают паравер-тебральную резекцию 5-6 ребер у самого позвоночника, скусывают остистые и по-\ перечные отростки, участвующие в обра­зовании реберного горба. Дистальные кон­цы подшивают к мягким тканям, прибли­жая их к дужкам позвонков.

3.Условия для наложения первичных ранних и первичных отсроченных швов. Виды швов.

Виды швов:

— противозорные — накладываются при первичной обра­ботке, затягиваются через 2—4 дня;

— первичные — до появления общих и местных признаков воспаления;

— первичные отсроченные — до появления грануляций;

— вторичные — после появления грануляций;

а) ранний вторичный (первые 15 дней);

б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву:

Недопустимо:

—раны стопы, промежности, ягодицы;

— раны, загрязненные землей;

— раны с большой отслойкой кожи;

— укушенные раны;

— отравление БОВ.

Обязательно:

— лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;

— проникающие ранения черепа;

— открытый пневмоторакс;

— проникающие ранения суставов;

— грудная железа;

— раны мошонки, полового члена, вульв.

Условия:

1)отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей

2)выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел

3)отсутствие повреждений магистральных кровеносных сосудов и нервов

4)отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющие сблизить края раны без натяжения

5)удовлетворительное общее состояния раненного

Условия для первичного отсроченного шва: отсутствие признаков микробного воспаления до развитии грануляции.

25 билет. 
1) перелома шейки бедра, классификация, клиника, диагностика, лечение. 
2) оперативное лечение сколиоза, ведение в послеоперационном периоде 
3) классификация ран, комбинированные химические и радиационные поражения 
4) собрать набор для скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости

1. Перелом шейки бедра. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Перелом шейки бедра латеральный (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па­дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по­жилых людей. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси­мального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоиз­лияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера—Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден­ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так­же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко­нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.

Перелом шейки бедра медиальный (внутрисус­тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе — приложение силы в области большого вертела в положении мак­симального отведения бедра, при аддукцйонном —чаще в обла­сти большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапитальные, трансцервикалъные, базальные.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива­ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен­ный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1 см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч­но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ­кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи­ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней.

Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе­нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено­сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы­тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос­ти придают положение отведения на функциональ­ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 мес., а полная — через 4—6 мес. Тру­доспособность восстанавливается через 5—8 мес.

Основной метод лечения аддукционного перелома— оператив­ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина , накладывают скелетное вытяжение за надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутристость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч­ности и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го­товят к операции.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков.

Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты­лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос­ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз­ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес. Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по­ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 мес.

2. Остеохондроз. Клиника, диагностика

Остеохондроз - "osteon" - "кость" и "chondros" - "хрящ", - дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата. В основе лежат дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках (начиная с пульпозного ядра, переходя на весь диск)

Заболевают в 35-40 лет.

Причинами заболевания могут быть генетические факторы, при влиянии средовых воздействий: статико-динамических, аутоиммунных, сосудистых, обменных нарушений.

Суть остеохондроза заключается в болезненных изменениях межпозвоночных дисков, их деформации, уменьшении высоты, расслоении. Затем в процесс вовлекаются смежные позвонки, межпозвоночные суставы и связочный аппарат позвоночника

Для остеохондроза характерно нарушение физиологических изгибов позвоночника- выпрямление лордоза, увеличение грудного кифоза и появление ишалгического сколиоза.

1 стадия – хондроз – изменения в диске, 2 ст. – остеохондроз – изменение тел позвонков Выделяют остеохондроз шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При шейном остеохондрозе (поражается диск С5-6) возникают ноющие, сдавливающие, рвущие (иногда жгучие) боли в заднем и боковом отделах шеи, в затылке, в области плеча и лопаток; трудно двигать головой. Иногда люди жалуются на онемение рук по ночам и вынуждены 3-4 раза за ночь вставать и разминать мышцы рук. Часто эти состояния сочетаются с повышенной hаздражительностью, депрессией. Люди, страдающие шейным остеохондрозом, тяжело переносят изменения погоды: перепады давления и влажности воздуха. При этом могут возникать головные боли, боли в области сердца, имитирующие стенокардию. При грудном остеохондрозе, как и при шейном, в некоторых случаях могут возникать боли в области сердца и за грудиной, давящие боли между лопатками. Часто такие больные приходят на прием к кардиологу, полагая, что у них началась какая-нибудь болезнь сердца. В действительности же это одно из многочисленных проявлений остеохондроза. При пояснично-крестцовом остеохондрозе (наиболее распространенном) (поражаются диски L4-5, L3-4) возникают боли, жжения и "прострелы" в пояснице, опоясывающие боли, онемение ног и судороги икроножных мышц.

Диагностика:

1. рентгенография. На 1 стадии (хонроз) – снижение высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков, ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Во 2 ст. (остеохондроз) + костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника – дегенерация и выпячивание диска. Разрушение гиалиновой пластинки, замыкательные платсинки неровные, шероховатые, с множественными углублениями.

+ изменение физиологического изгиба, сколиотическая деформация.

2. функциональные рентгенограммы при сгибании и разгибании позвоночника: переднезаднее смещение тел позвонков до 5 мм и более (в норме до 2 мм)

3. дискография – рентгенологич. исследование межпозвоночного диска путем пункционного введения рентгеноконтрастного в-ва. Для диагностики повреждений или дегенеративных изменений диска. Перед операцией.

4. спинномозговая пункция – диф. диагностика.

3. Классификация ран. Комбинированные радиационные осложнения

По происхождению операционные случайные бытовые производственные боевые

По виду повреждающего фактора механические термические химические лучевые комбинированные трофические язвы венозные, артериальные, от локального давления

По числу ран одиночные множественные

Анатомически раны головы, шеи, туловища, конечностей; раны внутренних органов; сочетанные - раны нескольких внутренних органов

Следующие 4 классификации относятся к механическим ранам.

По характеру повреждения

резаные - боль умеренная, кровотечение и зияние значительные, окружающие ткани не повреждены

колотые - боль и наружное кровотечение незначительны, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждены, возможно повреждение глубоко лежащих структур, внутренние кровотечения, анаэробная инфекция

ушибленные - выраженная боль, наружное кровотечение небольшое, широкая зона некроза тканей

размозженные - все признаки ушибленных ран + раздавливание глубоколежащих тканей, переломы костей

рваные - характеризуются скальпированием кожи на протяжении

рубленые - сочетают свойства резаных и ушибленных, значительная боль, умеренное кровотечение, сопровождаются повреждением глубоколежащих тканей и костей

укушенные - наиболее сильно контаминированы, часто сопровождаются гнойной или гнилостной инфекцией

имеют существенные отличия от других ран: наличие 3 зон повреждения (раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения), раневой канал может иметь непрямой ход, всегда имеется высокая степень контаминации

огнестрельные - По виду повреждающего фактора делятся на: пулевые осколочные ранения дробью

По скорости повреждающего агента: низкоскоростные - чаще прямой раневой канал и умеренный объем повреждений, отсутствует зона молекулярного сотрясениявысокоскоростные - извилистый раневой канал, выраженные повреждения  различных органов и тканей

По характеру раневого канала сквозные слепые касательные

По сложности простые - с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц сложные - с повреждением внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов

По отношению к полостям тела проникающие - с повреждением внутренних органов, без повреждения внутренних органов, непроникающие

По степени обсемененности асептические - только операционные, быстро заживают первичным натяжением, контаминированные - все случайные раны, а также часть операционных ран, обсемененных микрофлорой, но без признаков нагноения инфицированные (гнойные)  первичные вторичные

Комбинированные поражения — поражения, возникающие при одновременном или последовательном воздействии разнородных поражающих факторов одного или различных видов оружия. В условиях применения ядерного оружия возникают комбинированные радиационные поражения (радиационно-механические, радиационно-термические или радиационно-термомеханические), а также термомеханические поражения.

В клинике КРП выделяют 4 периода: первичной реакции организма на поражения (острый); преобладание проявлений механических травм и ожогов; преобладания лучевой болезни; восстановления.

Для первого периода, продолжающегося до 2—3 суток, характерны первичная реакция на облучение, общие и местные проявления механических травм и ожогов. Часто развиваются травматический и ожоговый шок, отличающийся удлинением эректильной и развитием тяжелой торпидной фазы.

Второй период продолжается от нескольких суток до 2—3 нед., что связано с длительностью скрытого периода лучевой болезни. Клиника его определяется последствиями травм и ожогов, а при тяжелых поражениях проявляются начальные признаки лучевой болезни.

Третий период протекает 2—4 нед. и характеризуется выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения. Характерно раннее наступление и тяжелое течение лучевой болезни, в раневом процессе тормозится экссудативная фаза воспаления, замедляются демаркация и отторжение некротических тканей, развивается раневая инфекция; возможны вторичные кровотечения. Летальность в этот период достигает максимума.

В четвертом периоде медленно восстанавливаются функции органов, нарушенные вследствие лучевой болезни. Заживление ран и ожогов нередко затягивается на длительный срок из-за трофических расстройств и других осложнений. Особенно тяжело протекают КРП в случаях, когда травма или ожог возникает в конце скрытого периода или в разгар лучевой болезни. Даже легкие травмы и ожоги могут вызвать развитие травматической и ожоговой болезни, сопровождающейся тяжелым шоком, токсемией и частым присоединением инфекционных осложнений. Летальность при таких поражениях особенно высока.

Лечебные мероприятия при КРП проводят в зависимости от их характера и периода развития. В первом периоде основные усилия направляют на восстановление дыхания, остановку кровотечения, предупреждение шока и вторичного инфицирования ран. При наличии признаков первичной реакции на облучение применяют противорвотные средства. По показаниям проводят противошоковую терапию и оперативные вмешательства. Последние должны быть минимальными по объему и выполняться при тщательном обезболивании. Во втором периоде при радиационно-механических поражениях проводят хирургическую обработку раны и другие виды хирургической помощи. Хирургическое лечение радиационно-термических поражений осуществляют лишь в случае небольших по площади (до 3—5% поверхности тела) глубоких ожогах. В третьем периоде акцентируют внимание на лечении лучевой болезни, борьбе с геморрагическим синдромом, профилактике и лечении общих инфекционных осложнений. Хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Наркотические и сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики ввиду усиления их побочного действия следует применять в уменьшенных дозах. Для предупреждения кровопотери перед операцией необходимо принять меры по повышению свертываемости крови, а в ходе вмешательства — по тщательному гемостазу. В четвертом периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевой болезни, а также реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий травм и ожогов.

26 билет
1) Перелом диафиза бедра. Механизм, клин, диагн, лечение.
2) профилактика искривлений позвоночника (сколиозов)
3) Классификация инфекционных осложнений ран. Местная гнойная инфекция. Проф и леч на этапах мед эвакуации.
4) Задача про аддукционный перелом верхней трети плеча

1. 
   Перелом диафиза бедренной кости 
   

происходит под действием прямого удара в область бедра, при падении на твердый предмет, при действии непрямой силы – сгибания, скручивания.

Переломы бедренной кости относятся к тяжелым травмам. Они могут сопровождаться значительной кровопотерей и болевым шоком. Такие переломы чаще встречаются у людей молодого возраста. В соответствии с местом воздействия травмирующей силы переломы бедренной кости возникают в верхней, средней и нижней третях тела кости.

По характеру переломы бедренной кости могут быть самыми разнообразными

- поперечные -косые -винтообразные -оскольчатые.

К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, в зависимости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.

При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок – вперед и кнаружи.

При переломах в средней трети смещение может быть разнообразным, а при переломах в нижней трети – периферический отломок смещается кзади, а верхний отломок – кнутри.

Пациент с переломом диафиза бедра жалуется на боли в месте перелома, отек и кровоизлияние. Функция поврежденной конечности в большинстве случаев нарушена: ходьба и нагрузка на конечность невозможны. Нога деформирована и, чаще всего, укорочена. Возможно повреждение крупных сосудов конечности при смещении отломков, особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок смещаясь назад может повредить подколенную артерию, вызвав значительное кровотечение. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерикса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение.

Лечение переломов бедренной кости.

При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови – переливание кровезаменителей или крови. Сопоставить отломки при переломе диафиза бедра возможно, но удержать их в сопоставленном состоянии очень трудно. Поэтому для лечения этого вида переломов применяется:

- скелетное вытяжение -остеосинтез -используются аппараты внешней фиксации.

Скелетное вытяжение применяется при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Оно производится при помощи стандартной шины Белера. Спицы при этом проводят через бугристость большеберцовой кости или через метафиз бедренной кости. Проводится обезболивание, перпендикулярно бедренной или большеберцовой кости через кость проводят спицу и закрепляют на специальной скобе, к которой затем подвешивают груз. Груз вначале около 10 кг, затем его уменьшают.

Сроки скелетного вытяжения от 7 до 12 недель. Иногда сроки скелетного вытяжения сокращают до 6 недель, а на конечность накладывают гипсовую повязку до 4 месяцев. Недостатками этого метода лечения является длительная обездвиженность коленного и тазобедренного суставов, что плохо отражается на их функции.

Поэтому основным методом лечения переломов диафиза бедра являются оперативные. Операция не является неотложной. Сначала проводят борьбу с шоком и кровопотерей, нормализуют состояние пациента. Остеосинтез проводят при помощи штифтов (штифт-штопор Сиваша, штифт Дубова), стержней, пластин.

2. сколиоз профилактика.

м Основным опасным возрастам для развития сколиоза с уверенностью можно назвать детский и подростковый. Существуют общие рекомендации по профилактике сколиоза.

• 
  Еще во время беременности будущим мамам необходимо правильное питание, богатое витаминами и микроэлементами (особенно кальцием и фосфором), отсутствие переутомлений и активный образ жизни, которые очень полезны для ребенка.
  
• 
  Новорожденные и маленькие дети должны как можно больше двигаться, нужно с детства приучить их выполнять физические упражнения.
  
• 
  Каждому человеку на протяжении всей жизни необходим сбалансированный рацион питания, который содержит полезные вещества, принимающие важную роль в формировании позвоночника, правильной осанки и нормальном развитии внутренних органов.
  

Профилактика сколиоза у детей

Профилактика сколиоза должна занимать у родителей важное место. Нужно следить за тем, чтобы выполнялись следующие основные правила:

• 
  Не сажать грудного ребенка раньше того момента, когда он сам сможет это сделать.
  
• 
  Ежедневно нужно совершать прогулки с малышом вне зависимости от погоды, чтобы насыщать его организм витамином Д, который вырабатывается под воздействием ультрафиолета и необходим для нормального формирования костей.
  
• 
  Профилактика сколиоза у новорожденных предусматривает сон на специальном ортопедическом матрасе.
  
• 
  Следите за тем, чтобы у ребенка была правильная осанка, и он не сутулился.
  
• 
  Правильно оборудуйте рабочее место школьника согласно его возрасту и росту. Расстояние между столом и глазами не должно быть менее 30 см.
  
• 
  Портфель или рюкзак должен быть с двумя лямками и не очень тяжелым.
  
• 
  Займите детей спортом. Любая физическая активность положительно влияет на развитие опорно-двигательного аппарата, мышц и внутренних органов.
  

Профилактика сколиоза у взрослых

Патологическое искривление позвоночника возможно и у взрослых. Профилактика сколиоза для людей старшего возраста включает следующие моменты:

• 
  Нужно вести здоровый образ жизни и уделять внимание физическим нагрузкам. При постоянной работе стоя или сидя следует периодически менять позиции и находить время для небольшого перерыва и выполнения легких упражнений. Помните о том, что постоянно сгорбленное состояние может привести к искривлению позвоночника. Следите за тем, чтобы Ваше рабочее место было правильно оборудовано, хорошо освещено и чтобы не нужно было подолгу находиться в неудобной позе.
  
• 
  Находите время для активного отдыха. Упражнения на турнике и плавание помогают мышцам находиться в тонусе и иметь красивую осанку.
  
• 
  Старайтесь питаться продуктами, богатыми полезными веществами.
  

Помните о том, что профилактика сколиоза особенно эффективна с раннего возраста в период активного роста. Поэтому нужно с детства приучать ребенка к занятиям спортом, отучать его от привычки сутулиться и избегать непомерных нагрузок на организм.
.

3. Классификация инфекционных осложнений ран. Местная гнойная инфекция. Профилактика и лечение на этапах мед. эвакуации.

Раневая инфекция — ближайшее (3—7 дней) осложнение огнестрельных ранений.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Местные — локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.

Общие — обескровливание, шок (гипоксия тканей), нерв­ное истощение, неполноценное питание, охлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ МИКРОБНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Виды раневой инфекции:

гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАНЫ

Возбудители: стафилокок (78—80%), стептокок, бак­терии группы протея (много некротических тканей), кишеч­ная палочка, синегнойная палочка.

Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение .раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции раны: гиойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.

Патофизиология нагноения раны:

— сущность нагноения — очищение от мертвого;

— нагноение и регенерация — единый биологический про­цесс;

—развитие нагноения начинается с участков некроза ра­невого канала;

— распространение гнойной инфекции связано с растворением микробными энзимами мертвых тканей;

— грануляции являются биологическим барьером для рас­пространения гнойной инфекции;

— до образования грануляций барьерными функциями об­ладает раневой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеолитические ферменты.

Общие клинические проявления раневой инфекции:

температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.

Местные проявления раневой инфекции:

боли в ране, покраснение кожи, отечность, боли при паль­пации раны, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит.

Профилактические мероприятия:

общие —борьба с шоком, кровопотерей, хорошее обезбо­ливание, полноценная иммобилизация, полноценное питание, антибиотики.

местные — гигиена кожи, одежды, закрытие раны по­вязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисепти­ков.

Лечение местных гнойных осложнений:

Общая задача лечения — удаление из раны мертвых тка­ней;

создание в ней условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов.

Вторичная хирургическая обработка:

— рассечение раны, —удаление мертвых тканей; — дренирование; — повязка с антисептиком.

Непременное условие вторичной хирургической обработ­ки— полное обезболивание!

Местное лечение после ВХО:

— лечебная иммобилизация; —перевязки; — ускорение очищения раны посредством ферментов (трепсин, химотрепсин, стрептокиназа); — кожная пластика, вторичные швы.

Общее лечение после ВХО:

— покой раненого, хороший уход и питание;

— антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);

— переливание крови и белковых препаратов;

— пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-гло­булин; анатоксин, прямые переливания крови).

ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА

Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клиниче­ской картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления:

— повышение температуры: — учащение пульса; — анемия; — гипопротеинемия; — повышение лейкоцитоза и СОЭ.

Лечение: — повторная или вторичная хирургическая обработка; — применение антибиотиков и антисептиков; — пассивная и активная иммунизация, — переливание крови и белковых препаратов.

При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорад­ка может перейти в сепсис и раневое истощение.

27 билет
1. Латеральные переломы проксимального отдела бедра, симптомы, лечение, прогноз для консолидации и для жизни
2. Привычный вывих плеча
3. Генерализованная инфекция
Задача - компрессионный перелом позвонка и листез

1. переломы бедра.

м Классификация. Среди латеральных переломов выделяют межвертельные и чрезвертельные (А.В.Каплан, 1967). Чрезвертельные переломы подразделяются на следующие виды Evans (1949)/Jensen(1975): 1. двухфрагментарные переломы без смещения 2. двухфрагментарные переломы со смещением 3. трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки 4. трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки

Диагностика: клинические проявления + рентгенологическое исследование.

Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.

Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. 

Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза. 

Основным методом леченияпереломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез.Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возникновения осложнений. При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки (рис. 74), которая фиксирует поврежденную конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги.Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка.После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузкина больную ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 - 5 месяцев со дня перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения, особенно лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационную подготовку. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной.

Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 - 5 - 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев.
2. вывих плеча привычный.

м Привычный вывих плеча – это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.