Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
30 билет. 1 переломы мышелков голени. Клиника, диагностика, лечение 2. Диагностика и клиника остеохондропатий на примере Лег-кавелье - пертеса. 3. Классификация кровотечений. Клиника кровопотери и Компенсаторные механизмы. 4. Задача - суппинационно - аддукционный перелом лодыжки (Мальгеня) 1. Перелом мыщелков голени. Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков. Клиника. Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения. Лечение. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами восстановить конгруэнтность сустава и приходится выполнять операцию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями. В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удается, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассекают осевший мыщелок в направлении, параллельном его суставной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности противоположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости; к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и аллотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой компрессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном переломе мыщелка (чаще его основания) также возникает костный дефект после репозиции, который необходимо восполнить ауто- или аллотрансплантатом. 2.Остеохондропатия апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мау) Характерным для данного заболевания является дугообразная кифотическая деформация позвоночника, что легло в основу второго названия болезни - юношеский кифоз, или круглая спина. Начинается после 12 лет, чаще у мальчиков. Течение болезни бессимптомное и привлекает внимание изменившейся осанкой. В основе заболевания лежит асептический некроз апофизов тел, преимущественно VII-X грудных позвонков. При остеохондропатии апофизов тело позвонка приобретает трапециевидную форму, что при поражении нескольких позвонков придает кифотическую форму всему позвоночнику. В клиническом течении заболевания выделяют три фазы: 1) функциональную; 2) флоридную; 3) позднюю. Функциональная фаза протекает безболезненно, и лишь к концу дня дети могут отмечать чувство усталости в мышцах спины. При осмотре определяется нестойкая патологическая осанка. К сожалению, нередко при осмотре школьников выявляют «сутулость», не задумываясь о наличии серьезного заболевания позвоночника. Флоридная форма характеризуется кифотической деформацией грудного отдела позвоночника. Движения в поясничном и верхнегрудным отделах не нарушаются, что компенсирует в целом функцию позвоночника. Поздняя фаза наблюдается после 18 лет и характеризуется стойкой деформацией позвоночника. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этой фазе является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Рентгенография. Выполняют боковой снимок позвоночника с центрацией на VII—X грудные позвонки. Уже в первой рентгенологической стадии заболевания апофизы позвонков оказываются разрыхленными, фрагментированными. Характерную извилистость приобретают контуры верхней и нижней поверхности тел позвонков. Во второй стадии болезни начинает появляться трапециевидная деформация позвонков за счет снижения высоты тела в переднем отделе. Суставные поверхности позвонка извилистые, нечеткие. В отдельных позвонках, больше по нижней поверхности, прослеживаются узуры или хрящевые вдавления в губчатое вещество позвонка, отделенные склеротическим валом. В третьей стадии остеохондропатии наблюдается слияние апофизов с телами. Передние углы позвонков при этом становятся заостренными и вытянутыми (начальные признаки остеохондроза). Высота переднего отдела позвонка по сравнению с задним становится меньше. Эта деформация тел позвонков является причиной фиксированного кифоза. Четвертая стадия характеризуется признаками остеохондроза. Позвонки еще больше деформируются, расширяются за счет разрастания остеофитов по передней и боковой поверхностям. Высота межпозвонковых дисков снижается. Лечение: механотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, оксигенобаротерапию. Комплекс упражнений предусматривает создание мышечного корсета, благодаря которому нагрузка с передних отделов позвоночника переносится на задние, более компактные отделы. Лечебную гимнастику хорошо сочетать с плаванием. Для укрепления мышц спины применяется массаж и электростимуляция. Спать дети должны на жесткой постели в корригирующих кроватках, а устные уроки выполнять лежа на животе с опорой на согнутые локти. Для исправления деформации можно рекомендовать ношение жестких корсетов-реклинаторов или колец, связанных сзади резинкой. Течение заболевания длительное, 3—5 лет, и лечение должно проводиться до окончания роста скелета. Большое значение в профилактике вторичного остеохондроза имеет правильная профессиональная ориентация. Должны рекомендоваться подвижные виды работ. Годность к несению военной службы в мирное время определяется выраженностью деформации, клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также степенью подвижности позвоночника. 3. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. Травматические. Нетравматические 2. Закрытые повреждения сосудов. Открытые повреждения сосудов — огнестрельные и неогнестрельные. По характеру ранения: — полные, — неполные. По клиническим признакам: — без первичного кровотечения, — с первичным кровотечением, — с образованием напряженной гематомы, — с признаками нарушения местного кровообращения, — осложненные массивной кровопотерей и шоком. В зависимости от вида поврежденного сосуда: — артериальные, — венозные, — артерио-венозные, — паренхиматозные, Куда изливается кровь: — наружные, — внутренние внутриполостные (в плевральную полость, в брюшную полость, в желудок и т. д ), — внутренние внутритканевые (гематома или кровоизлияние). Время возникновения кровотечения: — первичные (25% всех раненых с повреждением сосудов), — вторичные ранения (41%), связанные с выталкиванием ■тромба при недостатках иммобилизации и повышении АД, — вторичные поздние (28%), связаны с развитием гнойно-«некротических процессов в ране, расплавлением тромба в сосуде, нагноением гематомы, деструкцией сосудистой стенки. Признаки вторичного кровотечения: — кровянистое окрашивание отделяемого из раны, — появление мелких сгустков в отделяемом из раны, — внезапное повышение температуры, — появление симптомов ухудшения периферического кровообращения. Местные признаки повреждения магистральных сосудов: — локализация раны в проекции сосуда, — кровотечение из раны, — наличие гематомы в области раны, — ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения (сравнить со здоровой конечностью), — бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения, — нарушение активных движений, не объясняемое имеющимися повреждениями, — контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности (признаки необратимой ишемии). Клиника кровопотери зависит от величины скорости кровопотери до 10% ОЦК — нарушений гемодинамики нет; до 20% ОЦК —небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100; до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньше 100, но больше критического, олигурия; больше 30% ОЦК —элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия. ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ — признаки кровопотери, — признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение средостения, рентгенография, пункция), в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах, смещаемое при изменениях положения больного, нависание передней стенки прямой кишки, влагалища, кровь при лапароцентезе или лапароскопии), кровотечение в желудок, кишечник — дегтеобразный стул (обязательное пальцевое исследование прямой кишки) 31 билет. 1. Переломы кости голени. 2. Остеохондроз. 3. Виды сортировки. 4. Длины верхней конечности 1.Переломы костей голени. Клиника. Диагностика. Лечение. Переломы голени подразделяются на диафизарные переломы большеберцовой кости –верхней, средней и нижней трети и перелом малоберцовой кости. Диафизарные переломы большеберцовой кости Различают переломы верхней, средней и нижней трети. Смещение отломков определяется механизмом травмы и тягой четырехглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнутри. Периферический отломок располагается кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи. Клиника и диагностика. Беспокоят боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Диагноз перелома, особенно со смещением, обычно не вызывает сомнения. Характер повреждения уточняют рентгенологически. При винтообразных переломах нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой кости в ее проксимальном конце, где заканчивается травматический «винт» по механизму повреждения. Лечение. •Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении. • одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция при поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафизарной части возможна. Обезболивание общее или местное 1% раствором новокаина в количестве 30-40 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. • метод скелетного вытяжения для лечения косых и винтообразных переломов костей голени используют. Спицу проводят через пяточную кость, груз 5-7 кг. Вытяжение длится 4-6 недель с момента сопоставления отломков. Затем выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли - снимают груз и просят больного поднять ногу. Если это удается, а в месте перелома не возникает деформации, можно накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания срока консолидации. •метод компрессионно- дистракционного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов. Больной остается мобильным, он не прикован к постели, как при скелетном вытяжении. При косых и винтообразных переломах хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением дополнительно боковой компрессии с помощью штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками. Недостатком метода являлась сложность выбора точки центра излома. Если же спица проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и увеличивают смещение. Сотрудник кафедры Ю.М. Складчиков методом ортогонального проектирования выявил четыре вида плоскости излома винтообразных переломов, что позволило рассчитать оптимальную точку проведения спицы в центре плоскости и добиться точного компрессионного остеосинтеза. •Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим показаниям. Оно заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков одним из приемлемых способов. ••Внутрикостная фиксация металлическими штифтами Кюнчера, Богданова и другими показана при закрытых переломах. ••Применение интрамедуллярного остеосинтеза при открытых переломах таит опасность разноса инфекции из раны по костно-мозговому каналу. Скрепление отломков при открытых переломах целесообразнее проводить непосредственно в ране с помощью проволоки, шурупов, различного рода пластин, минимально травмируя мягкие ткани и кость. Оптимальным способом лечения открытых переломов костей голени является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции,конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев при сгибании в коленном суставе до угла 170-175°, в голеностопном - 90°. При переломах голени в верхней и средней трети постоянная иммобилизация длится 12 недель, съемная - 2-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-20 недель. В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц, кровоснабжение очень скудное,это место наиболее частого развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммобилизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в других ее отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 недель, съемная - 2-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-24 недели. Перелом малоберцовой кости Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец) встречаются довольно редко и являются результатом прямой травмы. Клиника и диагностика. Беспокоят боли в месте перелома. При внешнем осмотре находят отек, иногда кровоподтек в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляются деформация в виде ступеньки и крепитация отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенограмма подтверждает диагноз. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно ее головки следует тщательно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровождаются травматизацией проходящего под головкой кости малоберцового нерва. Лечение. После новокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до конца пальцев при согнутом коленном суставе до угла 170°, голеностопном - до угла 90°. Срок иммобилизации 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. 2.Общие принципы лечения остеохондропатий. Остеохондропатия — общее название болезней, характеризующихся возникновением асептического некроза губчатого вещества эпифизов трубчатых костей и клинически проявляющихся нарушением функции сустава и деформацией поражённой кости. Факторы риска, приводящие к нарушению кровоснабжения • Травма • Инфекции • Нарушение иннервации и обмена веществ. Стадии процесса • I — асептический некроз • II — вторичный компрессионный перелом • III — фрагментация, рассасывание участков некротизированного губчатого вещества • IV — репарация • V — стадия вторичных изменений. Лечение в основном консервативное. Назначают щадящий режим или производят иммобилизацию пораженного отдела скелета. Широко используют санаторно-курортное лечение, физиотерапию, ортезы, ортопедическую обувь. Проводят курсы общеукрепляющей терапии. Большое значение имеет рациональная ЛФК в соответствии со стадиями О. Остаточные явлении О. — деформации и контрактуры — лечат консервативно, при стойком нарушении функции в отдельных случаях проводят операцию. Всем больным показана разгрузка вовлеченного сустава. При локализации патологического процесса в костях нижних конечностей запрещают бег, быструю ходьбу, прыжки, резкие приседания, рекомендуется пользоваться тростью при ходьбе. Кроме того, при остеохондропатии костей предплюсны целесообразно ношение рациональной обуви (на низком каблуке, со стелькой, верхом и задником из мягкого материала), а при поражении костей запястья и бугристости большеберцовой кости — тугое бинтование эластичным бинтом соответственно лучезапястного и коленного суставов. В выраженных случаях накладывают шины или съемные гипсовые лонгеты. Для стимуляции репарации, начиная со II стадии, на область сустава назначают УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, диатермию, электрофорез с калия йодидом и кальция хлоридом. Тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязи, теплые ванны) рационально применять лишь начиная с III стадии патологического процесса, т.к. до этого они могут вызвать увеличение венозного стаза. Лечение проводят на фоне гелиотерапии, аэротерапии, полноценного питания с повышенным содержанием белков и витаминов, дополнительно используют поливитамины, глюконат кальция.Для улучшения репаративных процессов назначают тепловые и другие физиотерапевтические процедуры, а также массаж. Больным с остеохондропатией головки бедренной кости показан длительный постельный режим, а на заключительной стадии реабилитации назначают дозированную ходьбу на костылях с обязательной контрольной рентгенографией пораженного тазобедренного сустава. Прогноз для жизни благоприятный, при своевременном лечении можно предотвратить возникновение деформаций и контрактур. 3.Медицинская сортировка. 4 группы. Сортировка-это распределение всех раненых по группам в зависимости от тяжести их состояния, срочности оказания и необходимого объема хирургического лечения. Исходя из тяжести поражений и срочности оказания операт.леч., выдел 4 группы: пострадавшие,нуждающ.в неотложном хир вмешат по жизненным показаниям. Это первая группа срочности, сост 20% от поступивших. Пострадавшие сред тяж, которым оказание помощи м.б.отсрочено на 6-8 часов, также сост 20% Легко пострадавшие, которые могут обойтись амбулаторной помощью, 40% Крайне тяжело травмированные с повреждениями несовместимыми с жизнью. В основном это с ЧМТ и мозговой смертью, 20% и нуждаются только в облегчении состояния без дальнейшей эвакуации. Задачи - как можно быстрее доставить потерпевшего туда,где ему будет оказана мед помощь в полном объеме. |