Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
Профилактика сколиозаПрофилактика сколиоза должна занимать у родителей важное место. Нужно следить за тем, чтобы выполнялись следующие основные правила: Не сажать грудного ребенка раньше того момента, когда он сам сможет это сделать. Ежедневно нужно совершать прогулки с малышом вне зависимости от погоды, чтобы насыщать его организм витамином Д, который вырабатывается под воздействием ультрафиолета и необходим для нормального формирования костей. Профилактика сколиоза у новорожденных предусматривает сон на специальном ортопедическом матрасе. Следите за тем, чтобы у ребенка была правильная осанка, и он не сутулился. Правильно оборудуйте рабочее место школьника согласно его возрасту и росту. Расстояние между столом и глазами не должно быть менее 30 см. Портфель или рюкзак должен быть с двумя лямками и не очень тяжелым. Займите детей спортом. Любая физическая активность положительно влияет на развитие опорно-двигательного аппарата, мышц и внутренних органов. Гравитационная терапия в травматологии Основу лечебного эффекта в новом методе составляет сочетанное воздействие умеренных величин повышенной гравитации и дозированной физической нагрузки на нижние конечности. При вращении пациентов на центрифуге под влиянием центробежных сил происходит перемещение массы крови из сосудов, расположенных в верхней части тела, в сосуды брюшной полости, малого таза и нижних конечностей. Такое перераспределение способствует активизации кровообращения в нижних конечностях, изменяет метаболизм тканей и осуществляет вегетативную регуляцию важнейших систем организма. Кроме того, перераспределение массы крови во время процедуры создает соответствующий градиент концентрации лекарственных средств. Наряду с восстановлением микроциркуляции это повышает эффективность применения ряда препаратов (антибиотики) при локализации процесса в малом тазу и нижних конечностях. Для улучшения возврата венозной крови во время сеанса, пациенты выполняют дозированную физическую нагрузку нижними конечностями с помощью установленного на центрифуге тренажера. Назначение стенда гравитационной терапии: 1. проведение медицинской реабилитации больных в хирургии, травматологии, ортопедии, урологии, гинекологии, терапии; 2. профилактика осложнений у пациентов с переломами и сосудистыми хирургическими заболеваниями нижних конечностей. Методика может применяться в комплексе лечебных восстановительных мероприятий, а также являться элементом монотерапии. Показания к гравитационной терапии: • замедленная консолидация костных отломков; • несращенный перелом; • ложный сустав; • переломы костей в зонах с пониженной васкуляризацией (нижняя треть голени); • диафизарные оскольчатые переломы длинных трубчатых костей; • внутрисуставные переломы нижних конечностей; • трофические нарушения нижних конечностей посттравматического характера; • трофические язвы; • синдром Зудека; • хронический остеомиелит; • вторичный посттравматический остеопороз; • состояния после реконструктивных операций на нижних конечностях и области таза; • ишемические состояния нижних конечностей различной этиологии; • артериальная гипертония; • атеросклероз сосудов нижних конечностей и др. Укорочение и деформация стопы По типу нижних конечностей подразделяют на: истинное ложное Истинное искривление ног связано с деформацией костей голени, ко-торая проявляется наличием дефекта внутреннего контура от промежности до сомкнутых лодыжек, так называемая О — образная деформация или отсутствием смыкания лодыжек при сомкнутых бедрах Х — образная деформация. Ложное искривление ног заключается в особенности строения нижних конечностей, которая проявляется видимым искривлением при отсутствии деформации костей и связано с особенностями распределения мягких тканей. Выше приведенные особенности искривления ног позволяет определить показания к тому или иному виду коррекции формы ног. Варусная деформация нижних конечностей — О-образное искривление ног определяется у стоящего с плотно сжатыми стопами ребёнка, если его колени отклонены кнаружи и между ними имеется промежуток, по величине которого можно судить о величине деформации, основной причиной О-образных ног является рахит, однако этот дефект может быть и у практически здоровых детей, которым разрешили стоять и ходить слишком рано, то есть тогда, когда тяжесть тела представляла ещё чрезмерную нагрузку для слишком податливых костей ребёнка, особенно страдают дети полные и тяжёлые. При варусной деформации происходит: неравномерное развитие коленного сустава, увеличение наружного мыщелка бедренной кости и уменьшение внутреннего приводит к сдавливанию внутреннего мениска, суставная щель становится шире с наружной стороны и уже с внут-ренней, растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав, особенно с наружной стороны, кости голени часто искривлены выпуклостью кнаружи, в тяжёлых случаях происходит ротация (поворот) бедра кнаружи, а голени (её нижней трети)- кнутри. стопы приобретают плосковарусную установку, пятки отклонены внутрь, передние отделы стоп тоже, Развивается косолапость, ребёнок не разгибает полностью колени, что заметно, если посмотреть на него сбоку. Лечить О-образное искривление ног надо обязательно, так как в запущенных случаях нарушается походка, ребёнок часто падает, быстро устаёт, страдает позвоночник, появляются (по закону компенсации) различные нарушения осанки, возможен сколиоз Вальгусная деформация нижних конечностей — Х- образная де-формация ног, при которой расстояние между внутренними лодыжками составляет более 5 см. При правильном строении ног в положении стоя на выпрямленных ногах внутренние поверхности колен и лодыжек соприкасаются. Если бедро не прямо переходит в голень, а между ними определяется угол, вершина которого направлена внутрь, говорят о вальгусной деформации нижних конечностей. Угол между осью бедра и голени изменяется в течение жизни. Большая часть новорожденных и детей до 3 лет имеет варусную установку нижних конечностей (О-образную), которая потом может перейти в вальгусную (Х-образную). Вальгусная сохраняется до 6 лет, после чего остается незначительная деформация. В старшем возрасте зачастую возникает варусная установка ног, особенно у женщин. Х-образная установка ног у детей является результатом их перегрузки вследствие быстрого роста при слабом связочном и мышечном аппарате. Иногда может быть следствием плоскостопия. Деформация наиболее видна в положении стоя. В тяжелых случаях походка становится неуклюжей и неустойчивой в связи со слабостью связочно-мышечного аппарата и нестабильностью суставов. Укорочения и деформации конечностей после переломов костей чаще развиваются в результате погрешностей, допускаемых во время лечения раненых, особенно при наличии осложнений. Укорочение костей верхней конечности до 8 см заметным образом не сказывается на ее функции; на нижней конечности допустимо укорочение до 5 см, которое, однако, должно быть компенсировано обувью. Кроме затруднений, испытываемых больными во время ходьбы (хромота), их беспокоят боли в суставах и позвоночнике в связи с развивающимися вторичными деформациями. Неправильно сросшиеся переломы костей обычно сопровождаются укорочением конечности, угловыми деформациями, что вызывает не только неудобства косметического характера, но и сопровождается тяжелыми статическими нарушениями. С целью устранения угловой деформации выполняют корригирующую остеотомию, а при наличии укорочения конечность удлиняют, что наиболее совершенно можно осуществить с помощью аппаратов. Благодаря достижениям отечественной травматологии (М. В. Волков, О. В. Оганесян, Г. А. Илизаров, В. К. Калнберз, Э. П. Лубегина, В. Д. Дедова и др.) в настоящее время удлинить конечность можно в пределах 10—15 см, а у отдельных больных — на 20 см и более. Удлинение можно осуществить с помощью различных аппаратов. У взрослых больных перед наложением аппарата выполняют остеотомию. У детей удлинение конечности достигают путем дистракции, приводящей к «разрыву» ростковой зоны. Удлинение проводят по 0,75 — 1 мм/сут дробными порциями (4 раза в сутки); ходить с помощью костылей в зависимости от общего состояния больного и степени стабилизации аппарата разрешают на 4 —9-й день после операции, а иногда и позже. Аппарат снимают после рентгенологически определяемого сращения. Показанием к удлинению костей нижней конечности является укорочение их на 4 см и больше. Решение об удлинении конечности по просьбе больного может быть принято только при отсутствии противопоказаний. К ним относятся, в частности, воспалительные процессы, особенно на пораженной конечности, обширные рубцовые изменения мягких тканей. Удлинение верхней конечности практически не проводят, так как даже значительное укорочение, при сохранении мышц, не вызывает заметного нарушения ее функции. К удлинению нижней конечности чаще приходится прибегать у женщин. Мужчины нередко компенсируют такое укорочение ортопедической обувью. Чаше выполняют и технически менее сложное удлинение костей голени. Этого можно достичь с помощью различных дистракционных аппаратов — Илизарова, Гудушаури, Сиваша и мн. др Классификация опухолей костей Первичные остеогенные опухоли 1. Доброкачественные опухоли Остеома Остеоид - остеома Солитарная киста кости Остеобластокластома Хондрома 2. Злокачественные опухоли Остеогенная саркома Хондросаркома кости Первичные неостеогенные опухоли 1. Доброкачественные опухоли Неостеогенная фиброма Гемангиома кости 2. Злокачественные опухоли Опухоль Юинга Ретикулоклеточная саркома кости Миеломная болезнь. Клиническая картина, диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей. Диагностика опухолевых поражений костей довольно трудна ввиду их значительного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов. Доброкачественные опухоли имеют маловыраженные проявления без нарушения общего состояния человека: - болевой синдром не выражен или отсутствует; - может определяться припухлость и деформация с неизмененными мягкими тканями над ней; - наблюдается ограничение подвижности сустава при больших размерах и околосуставном расположении опухоли; - рост опухоли отсутствует или очень медленный; - может возникнуть патологический перелом. Злокачественные опухоли имеют более богатую клиническую симптоматику и местные признаки: - слабость и потеря аппетита; - повышение температуры тела; - истощение, анемия на поздних стадиях заболевания, вялость, адинамия; - сильная боль, нарушающая сон; -нарушение функции сустава при околосуставном расположении процесса; - нередко возникает патологический перелом; - может наблюдаться симптом «головы медузы» - расширение венозной сети над опухолью; - повышение местной температуры над опухолью. Среди инструментальных методов исследования следует подчеркнуть особую диагностическую ценность рентгенографии, сцинтиграфии, компьютерной томографии. I. Рентгенография производится в двух проекциях. Доброкачественные опухоли отличаются четкостью границ, сохранением кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствием периостальной реакции. В связи с медленным ростом опухоли костная ткань и надкостница вокруг неё успевает перестраиваться и опухоль остается окруженной уплотнённой склерозированной костью. Злокачественные опухоли характеризуются нечеткостью, неоднородностью структуры из-за происходящих процессов деструкции и ранним разрушением кортикального слоя с выходом опухоли за пределы кости. Лечение опухолей При лечении опухолей костей применяют хирургические, лучевые, лекарственные и комплексные методы. Лечение больных с доброкачественными опухолями опорнодвигательного аппарата является хирургическим и направлено на уменьшение риска озлокачествления, купирование болевого синдрома, а также на коррекцию нарушений формы и функции, вызванных опухолью. Лечение больных со злокачественными опухолями опорнодвигательного аппарата в большинстве случаев комплексное - с использованием как оперативных способов, так и современной лучевой и лекарственной терапии, а также сочетания этих методов. Однако для большинства форм злокачественных опухолей основным в комплексной терапии остается хирургический метод. Исключение составляют лишь саркома Юинга и ретикулоклеточная саркома, в отношении которых химиотерапия и лучевая терапия оказываются наиболее эффективными. При хирургическом лечении доброкачественных или злокачественных костных опухолей должны соблюдаться следующие основные принципы: радикальный характер, абластичность и сохранение, по возможности, конечности без нарушения её функции. Радикальный характер оперативного вмешательства подразумевает полное удаление опухоли. Под абластичностью понимается удаление опухоли в пределах футляра с зоной внешне непоражённых тканей, где могут оставаться парабластоматозные метастазы, которые являются источником рецидива. Большинство оперативных вмешательств, применяемых при лечении костных опухолей, можно разделить на две большие группы: 1. Сохранные или сберегательные операции: Экскохлеация - выскабливание или кюретаж опухоли, Краевая резекция опухоли - краевое удаление опухоли блоком, Сегментарная резекция - широкое удаление опухоли блоком, Резекция одного из суставных отделов, Резекция всего сустава. 2. Разрушительные операции: Ампутация, Экзартикуляция. При хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей применяются такие способы как экскохлеация, краевая резекция, резекция одного из отделов сустава или сегментарная резекция опухоли. После выполнения сегментарной резекции может потребоваться возмещение дефекта кости путём костной пластики или, даже, эндопротезирования - если проводилась резекция части сустава. В тех случаях, когда удаление всей опухоли осуществляется путём экскохлеации или кюретажа стенки костной полости обрабатываются фенолом или жидким азотом, разрушающими микроскопические очаги опухоли. Для поддержания структурной прочности кости костная полость заполняется костными трансплантатами или костным цементом (полиметилметакрилатом). Положительная сторона заполнения полости костным цементом заключается и в том, что он разрушает оставшиеся клетки опухоли за счет выделения тепла при полимеризации и, в отличие от костных трансплантатов, не может являться благоприятной средой для развития оставшихся опухолевых клеток и рецидива заболевания. Среди способов хирургического лечения злокачественных опухолей используются сегментарная резекция, резекция части или всего сустава в форме иссечения единым блоком (en bloc excision) и форме радикального иссечения (radical excision), ампутация и экзартикуляция. Иссечение опухоли единым блоком включает удаление вместе с окружающими нормальными тканями. Так остеотомия выполняется на 5 см выше опухоли и кость удаляется полностью в дистальном направлении к нижележащему суставу вместе с тонкой оболочкой мышц, окружающих саму опухоль. При этом опухоль во время выполнения операции не обнажается. Радикальное иссечение опухоли производится вместе с футляром, из которого происходит опухоль. Если опухоль проникает в окружающие ткани, то последние также удаляются вместе с футляром, куда они входят. Например, если опухоль происходит из дистального отдела бедренной кости, то удаляется целиком бедренная кость. Если опухоль проникает также в большую приводящую мышцу бедра, то удаляется весь приводящий футляр от его начала и до конца. С целью возмещения обширных дефектов кости после выполнения радикальных резекций по поводу злокачественных опухолей применяется эндопротезирование. Эндопротезы, использующиея в онкоортопедии являются в большинстве своём нестандартными. Некоторые модульные их конструкции позволяют изменять длину во время операции с учётом протяжённости резекции кости. Существуют онкологические эндопротезы, с помощью которых можно заменить целиком ту или иную кость вместе со смежными суставами. Нередко изготовление онкологического протеза перед операцией требует индивидуального подхода и занимает несколько недель. Не так часто для возмещения возникших после резекции дефектов костей в области суставов применяется резекционный артродез. Этот способ, по сравнению с эндопротезированием, имеет то преимущество, что уменьшается риск, связанный с несостоятельностью имплантата, а также дает меньше ограничений в образе жизни пациентов. Некоторые хирурги предпочитают органосохранным операциям при злокачественных опухолях выполнение ампутаций или экзартикуляций. Ложный сустав (ЛС) – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Классификация По этиологии: приобретенные; врожденные. По виду: фиброзные ложные суставы без потери костного вещества; истинные (фиброзно-синовиальные); ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества). По типу формирования: нормотрофические; атрофические; гипертрофические. Диагностика Жалобы и анамнез Симптомы ложного сустава. Приобретенный ЛС возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ЛС образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ЛС нижней конечности) обычно сопровождается болью. Физикальное обследование Клинический метод диагностики Осмотр пораженного сегмента – при осмотре возможно выявить гиперемию, отёк, мышечную атрофию, наличие ран, свищей, трофических язв, деформацию, укорочение сегмента. Пальпация сегмента - при пальпации можно выявить очаги флюктуации, размягчения и уплотнения мягких тканей, их болезненность, патологическую подвижность. Измерение сегмента – выявляются отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент. Измерение объема движений в смежных суставах – выявляется наличие патологии суставов. Визуальный осмотр позволяет предварительно определить вид повреждения кости и прилежащих мягких тканей, локализацию гнойных затеков, наличие трофических язв, степень их распространения. А так же определить наличие сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактуры, псевдоартроза. После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план детального обследования больного. Инструментальная диагностика Рекомендовано рентгенография в стандартных проекциях (прямая и боковая). При необходимости для выявления истинного угла деформации сегмента рентгенологическое исследование дополнительно выполняется в косых проекциях (угол ротации в пределах 30°-40°). Для уточнения локализации и распространенности патологического процесса, а также для изучения структуры кости и окружающих её мягких тканей используются компьютерная томография и МРТ. Рекомендована компьютерная томография (КТ) пораженного сегмента для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, наличие или отсутствие сращения костных отломков [16; 17]. Рекомендуется проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного сегмента в нативном режиме для оценки состояния мягких тканей окружающих зону псевдоартроза [18]. Рекомендовано УЗИ конечностей. УЗИ конечностей позволяет оценить состояние сосудистого русла. [19]. Лечение Консервативное лечение Консервативное лечение неэффективно. Хирургическое лечение В зависимости от анатомо-функциональных нарушений для лечения дефектов и несращений костей используют два метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Монолокальный компрессионный остеосинтез пораженного сегмента (МКО). Данный метод показан при дефектах и несращениях кости без анатомического укорочения сегмента. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез пораженного сегмента (БДКО). Данный метод показан при дефектах и несращениях кости с анатомическим укорочением сегмента более 3 см. Открытые переломы. Классификация. Осложнения. Диагностика Первично открытый перелом – возникает при прямом механизме травмы, приводящем к первоначальному повреждению мягких тканей с последующим повреждением кости. 2. Вторично – открытый перелом – возникает вследствие непрямого механизма травмы при котором первично происходит повреждение кости, а рана формируется в результате повреждения мягких тканей изнутри смещающимися отломками. Классификация открытых переломов Каплана – Марковой I - рана размером до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более Классификация открытых переломов Каплана – Марковой буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) А - ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах .или ранах, возникающих от разрыва или лопания; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (размозженные и раздавленные раны мягких тканей). При этом могут возникнуть грозные осложнения: - анаэробная инфекция; - столбняк; - сепсис или местная тяжелая инфекция; - повреждение магистральных сосудов, которое может повести к ишемии и некрозу конечности. диагностика открытых переломов - общеизвестные симптомами перелома кости, определяются: рана, кровотечение, часто сопутствующие повреждения сосудов и нервов, шок и кровопотеря; - рентгенография проводится с учетом повреждения, клинических симптомов, жалоб пациента. Общие принципы лечения открытых переломов . Госпитальный этап: предусматривает превращение перелома в закрытый и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны и сращения перелома - первичная хирургическая обработка мягкотканой- костной раны (ПХО) - остеосинтез отломков - дренирование и закрытие раны - антибактериальная терапия - коррекция гиповолемических нарушений - симптоматическое лечение Внутрисуставной перелом локтевого сустава При внутрисуставном переломе повреждения затрагивают не только кость, но и сам сустав, что требует особо тщательного похода к лечению. При неадекватном лечении или отсутствии полноценной реабилитации в дальнейшем могут развиться осложнения – контрактуры или тугоподвижность сустава. Виды переломов Перелом локтевого отростка. Это место типичного повреждения локтя, хотя чистые переломы встречаются достаточно редко. Основные признаки травмы – болезненные ощущения по задней стороне локтя, кровоподтек, припухлость, нарушение двигательной функции, может быть видна деформация сустава. Перелом головки и шейки лучевой кости. Случается при падении в упоре на вытянутую руку. Боль ощущается по задней стороне сустава и отдает в предплечье, практически полное ограничение движений. Перелом надмыщелков плечевой кости Перелом венечного отростка лучевой кости. Боль распространяется на переднюю поверхность сустава. Двигательная функция нарушена в меньшей степени, выражается в некотором ограничении сгибаний и разгибаний Лечение переломов Лечение зависит от степени и характера повреждений и может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение перелома – это наложение гипсовой лонгеты или шарнирного ортеза на весь период срастания костей с периодическим контролем (рентген) для исключения смещения. Этот вид лечения проводится при переломах без смещений, при переломах без отломков. В большинстве случаев сначала требуется восстановить целостность сустава, поскольку внутрисуставные переломы локтевого сустава часто сопровождаются раздроблением костей и элементов сустава. Чаще всего проводится операция остеосинтеза, во время которой смещенные отломки сопоставляют, скрепляют специальными фиксаторами (винтами, спицами) и далее также накладывают гипсовую лангету. Как правило, после оперативного вмешательства переломы срастаются намного быстрее и без осложнений. В случае полного раздробления сустава, для возвращения двигательной функции рекомендуется провести эндопротезирование – замену сустава на имплант. Повреждение мягкотканных структур коленного сустава Наиболее часто встречающимся повреждением является разрыв мениска коленного сустава – хрящевой прокладки, которая принимает на себя всю нагрузку, связанную с прямохождением, амортизирует сустав, спасая его от перегрузок, обеспечивает оптимальное совпадение размеров частей сустава. Именно с чрезмерными нагрузками и связано такое повреждение, как разрыв мениска коленного сустава. Это подтверждается тем, что за лечением этой травмы в основном обращаются люди активного возраста (от двадцати до сорока лет), занимающиеся спортом или испытывающие значительные физические нагрузки по роду своей деятельности. Однако достаточно часто операция на мениске требуется и людям пожилого возраста, тем, у кого повреждение наступило в результате дегенеративных изменений в суставе или бытовых травм. При получении повреждения мениска, больные обычно получают не только его разрыв, но и травмируют другие компоненты коленного сустава. Например, растягивают связки, ушибают мягкие ткани, окружающие сустав. Поэтому симптомы повреждения мениска коленного сустава зачастую становится возможным выявить только после того, как проходят другие травмы. Симптомы Трудности при спуске по лестнице, сидения на корточках и по-турецки, скрестив ноги. 1.Наличие хронического отека и боль в коленном суставе без особой истории болезни, внешней травмы 2.Боль в колене, трудности с выпрямлением и сгибанием колена. 3.При пальпации возникает давящая боль на медиальной и латеральной суставной поверхности колена. 4.Слабость в колене при ходьбе, боль в нижней часть колена. 5.Ощущение, что колено за что-то цепляется при движении, невозможность разогнуть колено до конца. Диагностика : рентгенография, , КТ, МРТ. Нехирургическое лечение Медикаментозное лечение Физиотерапия Инъекционная терапия Хирургическое лечение Артроскопическая резекция мениска Артроскопическое ушивание мениска Трансплантация мениска Второе место после повреждений менисков занимают различной степени тяжести повреждения капсуло-связочного аппарата (КСА) коленного сустава (до 52%). Эти повреждения чаще возникают при занятиях спортом, особенно контактными видами (футбол, хоккей), а также такими, где часто возможно возникновение резких выраженных нагрузок (горные лыжи, гимнастика и пр.). Большое количество дорожно-транспортных происшествий, особенно с вовлечением мотоциклов, а также травма пассажира автомобиля при столкновении с ударом согнутыми коленными суставами о приборную доску, также являются частыми причинами повреждений КСА коленного сустава. Рентгенография. Обзорная рентгенография в двух проекциях является основной диагностической процедурой для определения отрыва связочных структур с костным фрагментом прикрепления и обнаружения возможных сопутствующих заболеваний или дисплазии сустава. Чаще других этим способом обнаруживается отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом межмыщелкового возвышения (рис. 32), особенно у пациентов подросткового возраста. Магнитно-резонансная томография Внешний вид ПКС на МРТ представлен в виде непрерывного черного (низкой интенсивности) образования, различной плотности (рис. 34). При остром повреждении ПКС представлена в виде разволокненных тонких волокон или извилистой линии или чрезмерно вогнутой верхней тени связки. Часто обнаруживается гематома в области бедренного прикрепления связки, локализации наиболее частого места разрыва (рис. 35). При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе. Основным симптомом разрыва крестообразных связоксчитается симптом «выдвижного ящика» (рис. 39). При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед – симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад – симптом «заднего выдвижного ящика». Лечение. В остром периоде производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе. Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Показанием к консервативному лечению являются: свежие неполные повреждения одного из пучков ПКС при отсутствии нестабильности. В этих случаях - лечение с использованием фиксации сустава с последующим активным реабилитационным лечением; застарелый разрыв ПКС у лиц умеренной физической активности при невыраженной нестабильности. в этих случаях - активная лечебная физкультура, направленная на усиление мышечного компонента конечности. отказ больных от оперативного вмешательства. Показания к оперативному восстановлению ПКС: наличие клинически выраженной нестабильности сустава и соответствующих жалоб у пациента; свежий разрыв одного из пучков ПКС у лиц активной физической группы (спортсмены, артисты балета) Виды операций. Если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости (рис. 41). Артроскопическая резекция культи передней крестообразной связки. Резекции подвергается лишь часть поврежденной связки при ее неполном разрыве, имеющей вид длинной культи. При перемещении такой длинной культи в полость сустава у пациентов может возникнуть “блокада” сустава с выраженным болевым синдромом. Подобная операция проводится в случаях, когда клинически проявления нестабильности отсутствуют или минимальны у пациентов с небольшой физической активностью. Открытое подшивание свежего отрыва ПКС к месту прикрепления к большеберцовой кости (рис. 42, а), или бедренной кости (рис. 42, б). Аллопластика ПКС. Использование аллосухожильной ткани, показало ряд ее ценных преимуществ. Это - природное происхождение и низкие антигенные свойства, обеспечивающие хорошую приживляемость и дальнейшую перестройку; отсутствие дополнительной травматизации, сопутствующей забору трансплантата и неизбежное ослабление одной из местных связочно-сухожильных структур, выбранной в качестве донорской; вариабельность размеров и структуры; достаточная механическая прочность; удобство и простота хранения (рис. 43) Аутопластика ПКС (рис. 44). Пластика ПКС синтетическим трансплантатом (эндопротезом) (рис. 45). Симптом вожжейнапряжение длинных мышц спины, выпячивающихся в виде двух натянутых шнуров, особенно заметных при наклоне больного вперед; признак поражения грудного позвонка (позвонков), расположенного выше участка напряжения мышц Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве. Тест О’Брайна В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла. угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 - 40 градусов. Симптом Силина - усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине. |