Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России

• Название: Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
• Дата: 01.11.2022
• Размер: 351.31 Kb.
• Имя файла: travma_otvety_na_bilety.docx
• Тип: Задача; #766449
• страница: 14 из 17

2.Деформирующи остеоартроз

Деформирующий остеоартроз - хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.

Различают первичный и вторичный деформирующий остеоартроз. Первичный деформирующий остеоартроз развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном деформирующем остеоартрозе происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща.

Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем поражении - «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее.

Критерии диагностики коксартроза

Вариант 1. Боль в тазобедренном суставе в течение более, чем половины прошедшего месяца + как минимум два из 3 критериев:

• 
  СОЭ < 20 мм/ч.
  
• 
  Остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины (на рентгенограмме).
  
• 
  Сужение суставной щели на рентгенограмме.
  

Вариант 2. Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более + как минимум три из 4 признаков:

• 
  Уменьшение наружной ротации бедра
  
• 
  Боль при внутренней ротации бедра
  
• 
  Утренняя скованность < 60 минут
  
• 
  Возраст > 50 лет
  

Лечение деформирующего остеоартроза

Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью.

Уменьшение воспаления и боли в суставах при деформирующем остеоартрозе достигается назначением НПВС: диклофенака, нимесулида, индометацина. Сильный болевой синдром снимают внутрисуставными блокадамис введением гормональных препаратов. При риске развития язвенной болезни показаны препараты мелоксикам, лорноксикам, местно - противовоспалительные мази, гели (фастум-гель). При медленном рассасывании внутрисуставного выпота выполняют егопункционную эвакуацию.

В начальной стадии деформирующего остеоартроза эффективны хондропротекторы (гидрохлорид глюкозамина и хондроитинсульфат), помогающие  приостановить дальнейшее разрушение хряща и восстановить его структуру.

При деформирующем остеоартрозе назначают локальную физиотерапию-аппликации парафинаиозокеритолечение, высокочастотную электротерапию,электрофорезс новокаином и анальгином,магнитотерапиюилазеротерапию. Для укрепления мышечно-связочных структур и улучшения двигательной функции суставов показаналечебная гимнастика, кинезотерапия, регулярное санаторное лечение ибальнеотерапия.

При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез).

Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы.

3.Лечение ожоговой болезни.

Лечение ожогов. Помощь на этапах эвакуации.

Первая медицинская помощь в очаге.

1. 
   Тушение одежды.
   
2. 
   Наложение асептической повязки.
   
3. 
   Введение обезболивающих.
   
4. 
   Транспортная иммобилизация при обширных ожогах конечностей.
   
5. 
   Эвакуация. 25% всех ожоговых больных нуждается в выносе. 20% с ожогами лица требуют вывода.
   

Первая врачебная помощь (МПП).

1. Обязательная сортировка.

2. Ожоговая поверхность не обрабатывается! Наложение контурных повязок на тело или подбинтовка ожогов на конечностях.

3. Введение обезболивающих, димедрол; паранефральная, футлярная новокаиновые блокады.

4. 
   При тяжелом шоке - инфузионная терапия (кровезаменители).
   
5. 
   Антибиотики и столбнячный анатоксин.
   
6. 
   Обильное питье.
   

Квалифицированная помощь (ОмедБ).

1. Тяжело обожженным проводится весь комплекс противошоковой терапии. Полное выведение из шока проводится 2-3 суток в палате для обожженных.

2. При ожоге верхних дыхательных путей проводят трахеостомию и вагосимпатическую блокаду.

3. Больным с глубокими циркулярными ожогами туловища и конечностей проводят декомпрессионную некротомию (через 15-20 см продольно).

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят туалет ожоговой поверхности.

1. 
   Поверхность моют мыльным раствором, сушат.
   
2. 
   Надсекают эпидермальные пузыри, но не удаляют.
   
3. 
   На поверхностные ожоги накладывают спирт-фурацилиновые повязки.
   

4. При дефекте эпидермиса сушат под инфракрасными лампами, затем обрабатывают йодопироном.

5. На ожоговый струп глубокого ожога накладывают повязки с некролитическими препаратами: салициловой мазью 20% или борной кислотой 10% для быстрейшего отхождения некроза и противовоспалительной терапии.

6. Туалет ожогов лица ведут открытым способом, без повязок. 8. Антибиотикотерапия.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЕ

В ожоговом госпитале проводится дальнейшее лечение больных в период токсемии.

В периоде токсемии продолжается потеря жидкости и белка через раневую поверхность. Кроме того, происходит всасывание токсинов и продуктов распада белков из некротизированных тканей, нагноение ран, возникают аутоаллергические реакции.

Клинически: симптомы интоксикации, высокая температура, олигоурия.

Лечение:

1. 
   Продолжается инфузионная терапия. В отличие от ожогового шока добавляется переливание крови по 200,0-400,0 мл в сутки, лечение белковой недостаточности и дезинтоксикация. Общее количество вводимой жидкости в сутки 2,5-3,5 л.
   
2. 
   Гемосорбция - перфузия крови через сорбенты (активированный уголь, ионообменные смолы) с целью удаления из организма токсинов.
   

3. 
   При обширных ожогах желательно применение гнотобиологической изоляции, т.е. создание абактериальной управляемой среды с потоком стерильного воздуха.
   
4. 
   Целью местного лечения ожогов в период токсемии является раннее удаление некротических тканей, т.к. из них происходит всасывание токсинов. Это делают в первые дни. Иссекают некротические ткани на всю глубину и закрывают рану кожным трансплантатом. Тогда больной избавляется от очень опасной интоксикации и период токсемии проходит гладко. Операцию называют ранней некрэктомией и первичной пластикой. При этом кожную пластику производят на площади не более 10-15%.
   
5. 
   Остальные глубокие ожоги обрабатывают некролитическими препаратами (салициловой мазью). Поверхностные ожоги сушат и обрабатывают йодопироном. Ожоги П степени заживают уже на 5-10 сутки.
   

Смертность в этот период болезни максимальна.

В периоде септикотоксемии к некротизированным тканям присоединяется инфекция. Микробы способствуют отторжению некротических тканей и очищению. В то же время они усугубляют общее состояние организма, что требует продолжения инфузионной терапии. Увеличивается анемия, отеки, лихорадка, эндокринная недостаточность.

В периоде септикотоксемии начинают удалять струп. Иссечение погибших тканей производят участками спустя 2-3 недели. Под струпом формируется грануляционная ткань. Очень важно быстрее закрыть кожей ожоговую поверхность. В этом периоде трансплантаты укладывают на гранулирующую поверхность. Это вторичная кожная пластика. Чаще применяют свободную кожную пластику, т.е. взятие кожи с других участков и пересадку на ожоговую поверхность.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Ожоговая поверхность заживает самостоятельно, если в диаметре она имеет 6-7 см. Это происходит за счет краевой эпителизации клеток. Площадь больше 8 см самостоятельно не заживает и необходима кожная пластика. Используют только собственную кожу больного, гомокожа не приживается. Кожу берут со здоровых участков скальпелем или дерматомом толщиной 0,4 мм. При этом расщепляют по ростковой зоне, часть росткового слоя остается на донорском участке и способствует его приживлению. Часть остается на участке реципиента и за счет него происходит самостоятельное заживление участка, где была взята кожа за 10 дней.

Важной проблемой пластики является: как маленьким трансплантатом закрыть большую ожоговую поверхность. Для этого кожный лоскут перфорируют. Это увеличивает его растяжимость в 2-3 раза. При перфорации мелкой сеткой трансплантат увеличивается в 10 раз. Можно разрезать его на кусочки и укладывать их в шахматном порядке (метод марок). Пересаженный лоскут приживается через 10 дней.

После ожогов в области суставов возникают рубцовые перетяжки и деформации. Их ликвидируют вторичной кожной пластикой.


Дифференциальная диагностика врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра у грудных детей должен разграничиваться только с врожденным укорочением бедра или какой-либо другой редкой аномалией развития (полное недоразвитие проксимального конца бедренной кости), а так же с физиологической или спастической мышечной гипертонией, которая исчезает или преодолевается после некоторого периода натяжения мышц.

Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой.

Среди этих заболеваний можно выделить две группы:

заболевания, также дающие синдром вывиха (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы),

заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врожденная варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).

Паралитический вывих бедра после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц, и на рентгенограмме отличается остеопорозом костей без уплощения вертлужной впадины. Патологический вывих бедра после эпифизарного остеомиелита наблюдается только у грудных детей вследствие скопления гноя, а чаще реактивной жидкости в тазобедренном суставе.

Высокая септическая температура в анамнезе, наличие рубцов от свищей, возможные деструктивные изменения головки характерны для этого заболевания. Диагностика рахита в случаях двустороннего врожденного вывиха бедра встречается наиболее часто, так как при рахите имеет место также утиная походка в случаях развивающейся двусторонней варусной деформации шейки бедра с положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения бедер и расположением большого вертела выше линии Розера-Нелатона.

Единственный клинический симптом, свидетельствующий об отсутствии вывиха, — нахождение головок бедер на уровне пульсации бедренной артерии и, конечно, наличие других признаков рахита. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Что такое травма, виды травм. Остеосинтез

Травмой или повреждением называются функциональные или анатомические изменения в органах и тканях в результате воздействия различных агентов внешней среды (механических, физических, химических и др.) сопровождающиеся местной и общей реакцией организма.

Классификация травм. Различают следующие виды травм:

I. По виду повреждающего фактора:

механические (удар, сдавление, растяжение);

физические (тепло, холод, электриче­ство, радиоактивное излучение);

химические (действие ки­слот, щелочей, солей тяжелых металлов, ядов);

операционные и др.

II. По характеру повреждения:

1. закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек), к ним относятся ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы;

2. открытые (повреждения органов и тканей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек), раны, открытые переломы и открытые вывихи;

3. одиночные;

4. политравма, т.е. множественные повреждения (переломы нескольких костей сегментов, сочетанные переломы, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, включая головной мозг, а также комбинированные повреждения (сочетание механических, термических, лучевых и т.д.);

5. сочетанные травмы сопровождаются повреждением опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг.

По месту приложения травмирующей силы:

прямые (повреждение наступило в зоне приложения силы);

непрямые (повреждение наступило в отдалении от зоны приложения си-­ лы).

По времени воздействия:

острые травмы, возникающие в результате одномоментного воздействия повреждающего фак­тора и сразу после воздействия;

хронические, появляющиеся после многократных и постоянных воздействий травмирующего агента, как правило, небольшой силы: относится большинство профессиональных заболеваний- плоскостопие, спинальные синдромы, тендовагиниты и т.д.).

Остеосинтез - хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

Классификация:

• 
  Надкостный(пластины)
  
• 
  Внутрикостный(гвозди, штифты)
  
• 
  Наружный чрескостный (аппарат Иллизарова)
  
• 
  Костная сварка
  
• 
  Комбинированный
  

Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика.

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врож­денных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития ха­рактеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и наруше­нием соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной заклад­ки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормо­нальными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождаю­щиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвыви­хом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развива­ется врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазо­бедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме мик­ропедиатром или ортопедом.

Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бед­ра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разве­дения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания. Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.

Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асим­метрия ягодичных складок.

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 279, б).

При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выраже­ны. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в ко­тором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделен-бурга — при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза — рис. 279, д).