Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза. Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки. К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей. При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка. Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Была предложена схема, на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы. При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне. Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние патологические изменения тазобедренного сустава. Консервативное и оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра. Неоперативное лечение. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава. Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждающие невправленность вывиха бедра. После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой. Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру. Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра: 1) открытое вправление вывиха; 2) открытое вправление с углублением впадины; 3) реконструктивные внесуставные операции; 4) паллиативные операции на суставе. Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины. Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав. Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование впадины с углублением и артропластикой типа Колонна за счет капсулы сустава (амниопластика по Волкову, гомопластика по Фишкину). К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа вари-зирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру. У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опоро способности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазового компонентов сустава. Это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих рецидивирует. В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедренной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляются через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года. Вправление вывиха плеча Методика вправления вывиха плеча по Кохеру. Предварительно в полость сустава для обезболивания вводят 30—40 мл 1%-ного раствора новокаина. Выполняют четыре последовательных приема с верхней конечностью, которые показаны на рис. 11.5. Предплечье сгибают под прямым углом, оттягивают книзу и приводят к туловищу (рис. 11.5, а). Затем предплечье предельно поворачивают кзади с одновременной ротацией плеча кнаружи (рис. 11.5, б). Прижатый к туловищу локтевой сустав смещают кпереди и кверху (рис. 11.5, в). Затем предплечье перемещают в противоположную сторону, помещая кисть поврежденной конечности на здоровое надплечье и одновременно ротируя вывихнутое плечо (рис. 11.5). Вправление головки плечевой кости в сустав определяется по характерному щелчку и по восстановлению движений в суставе. Методика вправления по Джанелидзе. После анестезии сустава пациента укладывают лежа на два стола таким образом, чтобы поврежденная верхняя конечность свисала между столами (рис. 11.6). В таком положении больной лежит около 20 мин до достижения определенного расслабления мышц верхней конечности. Затем врач сгибает предплечье поврежденной конечности и оттягивает ее книзу с одновременными ротационными движениями вывихнутого плеча. В итоге наступает вправление его. Методика вправления по Мухину—Моту. В сидячем положении больного накладывают петлю из простыни или полотенца на вывихнутую конечность в области надплечья и подмышечной ямки. Помощник за эту петлю осуществляет противоупор, а хирург производит вытяжение конечности с легкими ротационными движениями (рис. 11.7, а). Со временем происходит вправление плеча. Методика вправления по Гиппократу. Больного укладывают на пол. Хирург поднимает вывихнутую руку и осуществляет ее вытяжение, одновременно упирается пяткой своей ноги в подмышечную ямку больного (рис. 11.7, б). После вправления вывиха тем или иным способом осуществляют лечебную иммобилизацию верхней конечности гипсовой лонгетой на 3 недели. Способ В.А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов. После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй - выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при перед них вывихах и только кверху - при нижних (рис. 3-15). полиомиелит — детский спинномозговой паралич, острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание, обусловленное поражением серого вещества спинного мозга полиовирусом и характеризующееся преимущественно патологией нервной системы. В основном протекает в бессимптомной или стёртой форме. Иногда случается так, что полиовирус проникает в ЦНС, размножается в мотонейронах, что приводит к их гибели, необратимым парезам или параличам иннервируемых ими мышц. Лечение Постельный режим, обезболивающие и успокаивающие средства, тепловые процедуры. Больные подлежат обязательной госпитализации. При паралитических формах, когда развитие параличей закончено (4-6 недель заболевания), проводят комплексное восстановительное (лекарственное, физиотерапевтическое и ортопедическое) лечение, в дальнейшем — периодическое санаторно-курортное лечение. При нарушениях дыхания — лечебные меры, направленные на его восстановление, включая методы реанимации. В очаге заболевания проводится дезинфекция. Профилактика Главную роль в профилактике полиомиелита играет вакцинация. Но, помимо вакцинации, ВОЗ в 1988 году дала следующие рекомендации по профилактике: добиться широкого охвата вакцинацией младенцев, для того чтобы сократить число восприимчивых детей к полиомиелиту; учредить два общенациональных дня для иммунизации детей младше 5 лет; организовать кампании по иммунизации на дому; организовать систему надзора за эпидемиологией полиомиелита в разных странах. Вакцинация Вакцина против полиомиелита создана для борьбы с этим заболеванием[55]. Существует несколько видов вакцины: первый включает в себя инактивированный вирус и вводится путём инъекций, второй — ослабленный (аттенуированный) вирус и вводится в виде капель в рот[55]. Обязательное требование Всемирной организации здравоохранения — провести вакцинацию всех новорождённых детей[55]. При помощи двух вакцин удалось почти везде победить полиомиелит в мире[56][57] и сократить количество случаев заболевания с 350 тысяч в 1988 году до 359 случаев в 2014 году[58]. виды хирургического лечения последствий полиомиелита Оперативное лечение последствий полиомиелита Оперативное лечение больных с последствиями полиомиелита является довольно сложной проблемой. При распространенных параличах и деформациях возникает целый комплекс функциональных приспособлений, компенсирующих нарушения в опорно-двигательной системе. Локальный подход при решении вопроса о показаниях к выбору метода операции может вместо пользы принести вред. При полиомиелите нельзя найти даже двух пациентов, у которых бы течение заболевания и его последствия совпадали, так как мозаика поражений очень многогранна, компенсаторные приспособления сложные и подразделяются на полезные (содружественные или конкордантные) и несодружественные (дискордантные). В связи с этим восстановительное лечение в резидуальном периоде должно проводиться по индивидуальному и четко составленному плану, включающему комплекс консервативных и оперативных мероприятий с длительным применением физиотерапии и ЛФК. Классификация оперативных методов лечения больных в резидуальном периоде полиомиелита Восстановительные операции или сухожильно-мышечная пластика: пересадка сухожилий и мышц (периферическая, центральная, полная, частичная) транспозиция миотрансмиссия, удлинение и укорочение мышц Корригирующие операции остеотомии: исправляющие различные деформации корригирующие длину конечности Стабилизирующие операции: артродез артрориз тенодез фасциодез филодез Косметические операции: моделирующая остеотомия голени Комбинированные операции: корригирующие остеотомии в сочетании с различными видами сухожильно-мышечной пластики стабилизирующие операции на одних суставах в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой Сухожильно-мышечные пересадки. Из представленных групп оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита центральное место занимают восстановительные операции и, главным образом, сухожильно-мышечные пересадки. Пересадка мышц заключается в изменении точки её прикрепления. Можно переместить дистальное и проксимальное сухожилие. В зависимости от этого различают центральные или периферические пересадки. То или иное сухожилие можно пересаживать целиком (полная пересадка) или частично. Идея восстановления активных движений в суставах принадлежит итальянскому хирургу Николадони, который в 1881 году предложил и впервые осуществил пересадку малоберцовой мышцы на пяточный бугор при паралитической стопе. И хотя первая операция не увенчалась успехом, тем не менее, идея Николадони получила дальнейшее развитие в трудах многих хирургов: Вульпиуса, Ланге, Г. И. Турнера, Р. Р. Вредена, С. А. Новотельнова, А. Ф. Краснова, А. П. Чернова и других. К операции сухожильно-мышечной пересадки предъявляется ряд требований: правильный выбор мышц; отсутствие контрактур в суставах: свободный и прямолинейный путь проведения пересаживаемой мышцы; надежная и прочная фиксация сухожилия на новом месте в состоянии оптимального физиологического натяжения; обучение пересаженной мышцы новой функции. При выборе мышц для пересадки учитывается количество пересаживаемых мышц и, главное, их сила. Большинство ортопедов считают целесообразным пересаживать только здоровые мышцы силой не менее 4 баллов. При парезе средней, а тем более глубокой степени, рекомендуют стабилизирующие операции (артродезы, тенодезы). Между тем, киническое, гистологическое и электромиографическое изучение паретичных мышц (А. Ф. Краснов) показало, что снижение их силы зависит не только от поражения спинного мозга, но и от дегенеративных изменений в них, вызванных нарушением силового равновесия и невыгодных физиологических и функциональных условий. В результате этого сначала развиваются дистрофия и атрофия от бездействия, а затем они превращаются в «спящие» мышцы, т.е. не работающие (в связи с непосильной для них нагрузкой). При исследовании слабых мышц отмечено несоответствие между анатомогистологическим, электромиографическим и клиническим состоянием мышц. Это несоответствие проявилось в том, что, по клиническим данным, мышцы оказывались хуже, чем при электрофизиологическом и гистологическом изучении. Это объясняется сохранением и частичной гипертрофией мышечных волокон. На основании полученных данных в 1958 году А. Ф. Красновым впервые была предпринята пересадка слабых мышц сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава при параличе четырехглавой мышцы бедра. В дальнейшем изучение отдаленных результатов операции показало целесообразность использования слабых мышц при сухожильно-мышечных пересадках. Итак, при пересадке используются мышцы с удовлетворительной силой, равной 4 баллам. Парализованные мышцы (балл 1-0) пересаживать нельзя. В специализированных клиниках оправдана пересадка мышц, находящихся в состоянии пареза средней и глубокой степени (балл 3-2). При неравномерном поражении мышц, свойственном полиомиелиту и при отсутствии диспансеризации у больных развиваются контрактуры суставов, что является препятствием к пересадке мышц. Поэтому контрактуры устраняются либо этапными повязками, либо корригирующими остеотомиями, которые нередко сочетаются с пересадкой мышц (комбинированные операции). Немаловажное значение для исхода операции имеет свободный и прямолинейный ход пересаживаемой мышцы. Это требование достигается тщательным, но осторожным выделением мышечного брюшка, чтобы не повредить мышечные сосуды и нервы, а затем прямолинейным проведением её в достаточно широком подкожно-жировом канале. Для сохранения физиологического натяжения мышц А. Ф. Краснов предложил метод контрольных ниточек. После мобилизации предполагаемой для пересадки мышцы на её мышечное брюшко накладывают шелковую лигатуру. На этом же уровне на кожу наносят контрольную метку или прошивают шелковой нитью. Отсеченная от места прикрепления мышца сокращается и увлекает за собой лигатуру. Фиксация сухожилия на новом месте осуществляется при натяжении мышцы до сопоставления контрольных меток. Успех операции зависит не только от правильного исполнения её, но и от осознанного отношения больного к лечению в целом и к лечебной физкультуре, в частности. Поэтому восстановительные операции следует рекомендовать больным не моложе 7-8-летнего возраста. Большое место в сухожильно-мышечной пересадке отводят воспитанию в пересаженных мышцах новой, несвойственной им ранее функции. Это достигается специально разработанным комплексом лечебной физкультуры (Краснов А. Ф., Каптелин А. Ф.). Суть дела в следующем. Пересадка осуществляет механическое разделение и перемещение мышц с одной точки скелета на иную. Вследствие этого сгибатели становятся разгибателями, аддукторы – абдукторами или наоборот. Физиологический центр управления мышцами, заложенный в коре головного мозга, остается в прежнем состоянии. Больные определенный период времени не могут изолированно управлять пересаженными и непересаженными мышцами. Особенно наглядно это можно видеть на примере сгибателей голени. Их пять: двуглавая, нежная, портняжная, полусухожильная и полуперепончатая. Две или три из них пересажены, остальные остались на прежнем месте. Сокращаясь все вместе, как это определено им по природным данным, они теперь будут действовать по принципу – «Лебедь, рак и щука». Больные образно говорят: «Я хотел ногу согнуть, а она разогнулась или наоборот». А иногда конечность оказывается в оцепенении – ни туда, ни сюда. Перестройка пересаженных и непересаженных мышц на новую функцию происходит и в естественных условиях. Но, во-первых, на это уходит 2-3 года и все равно не достигает творческого совершенства. При соответствующей тренировке по разработанной нами методике, четкая ориентация и автономность управления пересаженными и непересаженными мышцами достигается в течение нескольких месяцев. У большинства больных, как правило, наблюдаются поражения нескольких групп мышц на одной или обеих конечностях в различных комбинациях. Степень поражения бывает неодинаковая, что приводит к развитию разнообразных контрактур и деформаций. При составлении плана восстановительного лечения и выбора оперативных методов коррекции следует стремиться, по возможности, к одномоментному выполнению намеченных операций. Это позволяет в более короткие сроки преобразовать сформировавшийся патологический динамический стереотип. Так, при распространенных параличах нижней конечности можно одномоментно выполнить 3-5 операций (например, субспинальную миотенопластику в области тазобедренного сустава, пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадку или корригирующую операцию на стопе). Остановимся на описании некоторых видов миотенопластических операций на нижних конечностях. При параличе ягодичных мышц и нестабильности тазобедренного суставаразработаны многочисленные миофасциопластические операции (Гей-Гровс, Ланге, Р. Р. Вреден, В. Д. Чаклин, Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович и др.). Способ миоловсановой транспозиции мышц спины и живота на бедро. Разработан в ЦИТО (Ю. В. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для пересадки силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью иммобилизированные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра. Миотенопластическая стабилизация тазобедренного сустава(А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, А. С. Литвинов). Суть операции – в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный большой вертел. Цель – укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохраняют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоночник – мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожилие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы. При параличе квадрицепса для восстановления активного разгибания в коленном суставевыполняют операцию А. Ф. Краснова – пересадку части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости в расщеп надколенника и связки четырехглавой мышцы бедра. Косметические операции. Одним из проявлений полиомиелита является атрофия мышц конечности. Нередко она достигает 8-10 см, что вызывает косметический недостаток и морально угнетает, особенно женщин. Г. А. Илизаровым разработана и применена в клинике методика утолщения с одновременным моделированием формы голени, с помощью аппарата внешней фиксации. Из двух небольших разрезов с внутренней поверхности большеберцовой кости отщепляют кортикальную пластинку и дополнительными спицами с упорными площадками постепенно смещают в сторону. Это моделирует верхнюю треть голени с внутренней стороны. Наружную сторону моделируют с помощью двойной остеоклазии (подкожный перелом) малоберцовой кости с изменением её оси. Комбинированные операции– занимают далеко не последнее место в арсенале хирургических методов лечения последствий полиомиелита. Они выполняются у подростков и взрослых при развившихся вторичных патологических изменениях со стороны костно-суставной системы, либо в результате неравномерной тяги мышц, либо при нарушении статико-динамического равновесия. Чаще всего вторичным деформациям подвержена стопа, как наиболее нагружаемый дистальный отдел конечности. Для исправления особенно часто встречающейся паралитической эквиноварусной косолапости применяется комбинированная операция – клиновидная резекция стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и пересадкой передней большеберцовой мышцы к наружному краю. При сгибательной контрактуре коленного сустава, обусловленной параличом четырехглавой мышцы, операция А.Ф. Краснова – пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости сочетается с корригирующей надмыщелковой остеотомией бедра и пластикой сухожильно-связочного аппарата на стороне перерастянутых тканей. После комбинированных операций реабилитационный период более продолжительный, так как сроки иммобилизации после остеотомии и при сухожильно-мышечных пересадках увеличиваются до 1,5-2 месяцев. Ю. Б. Гинзбург при тотально парализованной нижней конечности применяет систему оперативной стабилизации, направленной на создание пассивно-активной устойчивости этой конечности с сохранением подвижности в суставах. Оперативное лечение проводится в два этапа. В первый этап устраняют деформацию суставов реконструктивными или корригирующими операциями. Создается правильная ортостатическая ориентировка, что придает пассивную устойчивость парализованной конечности. Во второй этап добиваются активной стабилизации тазобедренного и коленного суставов путем пересадки мышц туловища на бедро. Операция пассивно-активной стабилизации выполняется, если отсутствует паралич мышц спины. Применяют также другие сочетания вмешательств на костях, суставах и мягких тканях. Особые сложности возникают при лечении ползающих больных. Для реабилитации используют этапные редрессации с наложением гипсовых повязок, ЛФК и физиотерапевтические методы. Операции производят с учетом состояния сухожильно-мышечной и костно-суставной систем: сухожильно-мышечные пересадки, корригирующие остеотомии, стабилизирующие операции и другие. После проведенного лечения при необходимости больным назначают ортопедическую обувь, фиксационные аппараты. Таким образом, арсенал оперативных методов лечения больных с последствиями полиомиелита достаточно велик и выбор того или иного метода, в первую очередь, зависит от степени и распространения поражения мышц, от наличия вторичных изменений – контрактур, укорочения и пр. Учитывать следует и возраст больного. 2 этап эвакуации – «спасение» период спасения, продолжавшийся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага. В этот период пострадавшим оказываются все виды помощи по жизненным показаниям; Продолжительность периода спасения в зависимости от характера и масштаба бедствия составляла от 2 часов до 5 суток, период восстановления от нескольких суток до 2 месяцев и более. С учетом этого осуществлялось наращивание медицинских сил и средств . В период спасения непосредственно после катастрофы наступает этап относительной изоляции пострадавшего района. Его продолжительность определяется сроками прибытия спасательных и медицинских сил из-за пределов зон бедствия и может составлять от нескольких минут до нескольких часов. При катастрофах в Свердловске, Арзамасе, Башкирии относительная изоляция продолжалась от 30 минут до 2 часов , при землетрясении в Армении 6-8 часов . На данном этапе к спасательным работам могут быть привлечены только силы , находившиеся на месте и сохранившие работоспособность , при этом решение проблемы выживания пострадавших в значительной мере зависит от проведения само и взаимопомощи . Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения аварийно-спасательных формирований для проведения поисково-спасательных, горно-спасательных, газоспасательных, работ связанных с тушением пожаров, а также бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских и бригад экстренной доврачебной помощи (из расположенных вблизи очага лечебных учреждений) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. В эту фазу работа медиков, в первую очередь, направлена на проведение мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовку пораженных к эвакуации в лечебные учреждения. Организация этих мероприятий возлагается на оперативные группы территориальных центров медицины катастроф. Персонал оперативной группы должен сориентироваться в масштабе ЧС и ее характере, в количестве пострадавших и преимущественном виде поражений, найти возможности для информирования руководящих органов здравоохранения, подобрать место для развертывания пункта экстренной медицинской помощи, организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание им медицинской помощи и подготовку к эвакуации. Фаза спасения может продолжаться от нескольких часов до 5-6 суток. Вялые параличи |