Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
Билет 17. 1. Перелом-вывихи монтеджи и галеацци 2.консервативное лечение спастических параличей 3. Помощь на поле боя при огнестрельном ранении и оружии массового поражения 4. Практика. 8-образная повязка при растяжении связок голеностопного сустава 1.Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа) Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения - сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости. Клиника. Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко. Лечение. При переломах сгибательного типа хорошие результаты дает закрытая репозиция, У детей она осуществляется под общим обезболиванием, у взрослого возможно применение местной и проводниковой анестезии. Проводят вытяжение за предплечье по длине и полное разгибание локтевого сустава. Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци) При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону. Клиника. Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения. Лечение. При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков, которое проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Местная анестезия менее желательна: она не в состоянии обеспечить достаточную анестезию повреждения на 2 уровнях и не обеспечивает мышечную релаксацию. При переломах типа Монтеджиа и Галеацци обязателен рентгенологический контроль через 2 нед и 4 нед после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха в дистальном радиоульнарном сочленении. Дальнейшее ведение аналогично ведению больных после закрытой репозиции. При благоприятном результате продолжительность нетрудоспособности после консервативного лечения - 3,5-4 мес, при оперативном- 2,5-3 мес. При развитии осложнений (повреждение глубокой ветви лучевого нерва, рецидив вывиха головки лучевой кости, несращение локтевой кости, ограничение движений в локтевом суставе) функция локтевого сустава может быть существенно нарушенной. 2. Хирургические методы лечения ДЦП Одним из дополнительных средств лечения ДЦП являются хирургические методы. устранение укорачивания мышц и костных деформаций. Цель этих операции у ребенка с потенциалом к ходьбе – улучшение возможностей передвижения. Для детей, у которых нет перспективы самостоятельной ходьбы, целью оперативного вмешательства может быть улучшение возможности сидеть, облегчение выполнения гигиеничных функций, а также, в ряде случаев, устранение болевых синдромов. Наиболее распространены операции, направленные на коррекцию сколиоза, дислокации тазобедренных суставов, удлинение или перенос сухожилий, снижение дисбаланса спастических мышц, а также остеотомия с целью исправления неправильного положения конечности. Одним из методов является селективная дорзальная ризотомия. При этом после ламинектомии (разреза дуги позвонка, что дает доступ к спинному мозгу) проводится хирургическое перерезание 70-90% чувствительных задних корешков поясничного отдела (L2-S1) в месте их ответвления от спинного мозга. У некоторых пациентов с ДЦП это вмешательство помогает снизить спастику мышц и улучшить способность сидеть, стоять или ходить. Для этой операции необходим тщательный отбор пациентов, ведь мышечная слабость, возникающая после операции, может существенно снизить уровень функциональной независимости пациента. Другим методом нейрохирургического вмешательства при ДЦП являются методы долговременного введения в спинномозговой канал (интратекально) препарата Баклофен. Этот препарат – производное от гамма-аминомасляной кислоты. Механизм его действия заключается в пресинаптическом выделении возбудимого трансмиттера афферентными волокнами. 3. Объем помощи на поле боя при обычных видах огнестрельног оружия и при оружии массового поражения. Первая медицинская помощь пораженным оказывается, как правило, непосредственно на месте поражения самими пострадавшими или их товарищами в порядке само- и взаимопомощи, стрелками — санитарами, санинструкторами, а также личным составом подразделений, выделенных для проведения спасательных работ в очаге массовых поражений. Цель первой медпомощи состоит в том, чтобы посредством простейших медицинских пособий спасти жизнь пораженного и предупредить развитие опасных последствий поражений и их осложнений, а также уменьшить или устранить продолжающееся действие поражающих факторов (огня, ОВ, РВ и др.). Она включает извлечение пораженных из боевых машин, очагов пожара, из-под завалов; тушение горящего обмундирования; устранение асфиксии путем освобождения полости рта и верхних дыхательных путей от инородных тел, слизи и крови, а также фиксации языка при его нападении, искусственную вентиляцию легких; временную остановку наружного кровотечения путем наложения жгута или давящей повязки; введение обезболивающего средства с помощью шприц-тюбика; наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность, а при открытом пневмотораксе — окклюзионной повязки с использованием оболочки индивидуального перевязочного пакета; иммобилизацию поврежденной конечности простейшими подручными средствами; использование глазных лекарственных пленок при повреждении глаз; применение антибиотиков и противорвотных средств; введение антидотов; надевание противогаза при нахождении на загрязненной местности; частичную специальную обработку загрязненных открытых участков кожи и прилегающей к ней одежды жидкостью из индивидуального противохимического пакета. При оказании первой медпомощи в первую очередь используют индивидуальный перевязочный (противохимический) пакет пострадавшего, средства из его индивидуальной аптечки, и только после этого — средства оказывающего помощь и содержимое медицинских сумок, состоящих на оснащении санитаров и санинструкторов, а также подручные средства (например, для иммобилизации конечностей, остановки кровотечения). 18 билет 1. Переломы костей запястья. Клиника, диагностика, лечение 2. Хирургическое лечение спастических параличей 3. Объём помощи на МПП (по жизненным показаниям, полная) 4. Задача про внутричерепную гематому Перелом костей запястья Переломы запястья могут включать нижний конец одной или обеих костей предплечья (лучевой кости или локтевой кости) либо, что встречается реже, кости у основания кисти. Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения. Клиника. Необходимо обратить внимание на механизм травмы, что позволяет заподозрить возможность повреждения ладьевидной кости. Больного беспокоит боль в области луче-запястного сустава, усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренна, пальпация этой области болезненна, как и осевое давление на I и II пальцы. Особенности анатомического положения кости, а также различные плоскости перелома ее обусловливают трудности рентгенологической диагностики перелома. Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной кости должно включать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также рентгенограмму в передне-задней проекции при наружной ротации на 15-20° и локтевом отведении кисти. При таком положении кисти отломки разъединяются и щель перелома становится видной. В сомнительных случаях необходимо повторить рентгенограмму спустя 2-3 нед после травмы, когда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома. Лечение. Свежие переломы ладьевидной кости лечат консервативно: осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца до локтевого сустава в положении тыльной флексии кисти и лучевого ее отклонения и отведения большого пальца. Продолжительность иммобилизации - от 8-10 нед при переломах дистальной трети и переломах бугорка кости до 3-4 месяцев - при переломах а средней и проксимальной частях. Если определяется асептический некроз проксимального фрагмента, продолжать иммобилизацию нет смысла и необходимо предпринять оперативное лечение - удаление некротизированного фрагмента. При развитии ложного сустава ладьевидной кости показано оперативное лечение - костная аутопластика. Трудоспособность при переломах ладьевидной кости определяется сроком сращения перелома, к которому необходимо добавить время на восстановление движений в кистевом суставе после его иммобилизации. Весь период иммобилизации больной должен проводить активные движения пальцами. Переломы запястья включают: Перелом Коллиса: Перелом костей запястья происходит при падении на вытянутую кисть с отведенным назад запястьем. В результате происходит перелом более массивной кости предплечья (лучевой кости) рядом с запястьем, а отломок лучевой кости смещается к тыльной стороне кисти. Перелом Смита: Кости запястья ломаются при падении на вытянутую вперед кисть. Отломок лучевой кости смещается вниз к ладонной стороне запястья. 2. сухожильно-мышечная пластика показания к операции с целью ослабления спастического тонуса производят рассечение мышц и сухожилий, их удлинение или укорочение, отслойку сухожилий с надкостницей, транспоциции и пересадки. Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову 1. Операции, восстанавливающие функцию суставов. Пересадка сухожилий и мышц: центральная и периферическая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика). Миотрансмиссия: ауто- и алломиотрансмиссия. 2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их функцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез (внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, аллопластика. 3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм. Миотомия. Тенотомия. Пластические миотомии: при нарушении целости сухожилий и мышц (z-образное и другие виды пластического удлинения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегментарное надсечение срасслоением). Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная. Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет укорочения кости). 4. Операции, нормализующие трофические процессы и стимулирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомп-рессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий и мышц. 5. Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц: сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая миотенопластика, реинсерция. 6. Комбинированные операции: теномиопластические, остеоми-опластические. 3. Объем помощи на МПП В боевой обстановке МПП развертывают в качестве этапа медицинской эвакуации, который осуществляет прием, регистрацию, медицинскую сортировку, частичную специальную обработку пораженных и больных, оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации и погрузку на транспорт; амбулаторное лечение легкопораженных и легкобольных; временную изоляцию инфекционных больных; охрану, оборону и защиту своего персонала, пораженных и больных от возможного нападения противника. Первую врачебную помощь в МПП оказывают в целях устранения или ослабления угрожающих жизни последствий поражений (заболеваний), предупреждения развития осложнений или уменьшения их тяжести, а также подготовки нуждающихся к эвакуации. При поступлении небольшого количества пораженных и больных первую врачебную помощь оказывают в полном объеме, а при массовом поступлении проводят лишь неотложные мероприятия (см. Медицинская помощь в военно-полевых условиях). 19 билет 1) Переломы пястных костей и фаланг пальцев 2) Сухожильно-мышечная пластика при вялых и спастических параличах 3) омедб оказание помощи 4) чепец ( это практика ) 1.Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Клиника. Лечение. ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ. составляет 1 5 -18% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой механизм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар. Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Различают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в ладонную сторону под действием более мощных сгибателей. Клиника. Боль, вокальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции. При выраженном смещении определяется относительное укорочение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения. Лечение. 1)Переломы без смещения лечат в гипсовой лонгете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей кисть в среднефизиологическом положении по ладонной поверхности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2—4 нед. При переломах со смещением под местной анестезией осуществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации суставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. 2)При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении, вторичном смещении отломков, приводящих к грубым нарушениям функции, выполняют открытую репозицию с последующим остеосинтезом спицами. ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается часто, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I—II пальцев. Чаще переломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой. Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, отрывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть открытыми и закрытыми. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей силой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отломки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Отломки при внутрисуставных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разрывом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Клиника. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при переломах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает усиление боли; иногда определяются крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выраженная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровождаются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Лечение. Общие принципы консервативного лечения 1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация; 2) иммобилизация необременительной гипсовой повязкой в функциональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого пальца в положении оппозиции; 4) свобода движений всех неповрежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением — борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия лечебной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации или вторичном смещении — своевременное специализированное лечение. Длительность иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. А)Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гипсовой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах Б)Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети предплечья, Положение суставов такое же, как и при переломе проксимальной фаланги без смещения В)Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг (оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дисталь-ную фалангу. Г)Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиоло-гическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют под-ногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению инфекционных осложнений. Д)При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если сопоставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной фиксации нитями, спицами и др. Е)Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизаци-онным способом в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей активной функциональной терапией. Отломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют путем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок, соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фиксации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. Ж)Открытые переломы фаланг пальцев кисти- Хирургическая обработка раны, основанная на точном определении масштаба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тканей и щадящей технике, — главное средство профилактики инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия. Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжает-ся и возможно его функциональное использование. Хирургическую обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами). 2.Что такое осанка? Виды осанки. Основы лечения. Осанкой называют привычное положение тела в покое и в движении. Осанка зависит от состояния скелета, нервно-мышечного аппарата, общего физического развития. Традиционо осанку оценивают по состоянию естественых изгибов позвоночника по Ф. Штаффелю (1898) : Типы осанки: 1)нормальная осанка 2)круглая спина — (сутулость) представляет собой усиление грудного кифоза. Если он сильно выражен и захватывает часть поясничного отдела, спина называется тотально-круглой. 3)плоская спина — характеризуется сглаженностью всех физиологических изгибов позвоночного столба и уменьшением угла наклона таза: грудная клетка уплощена; рессорная функция при этом страдает. Плоская спина часто сопровождается боковыми искривлениями позвоночного столба — сколиозами. 4)плоско-вогнутая спина — (седловидной) спине одновременно усилены грудной кифоз и поясничный лордоз 5)вогнуто-круглая спина — усилен только поясничный лордоз. Лечение: Детям с нарушениями осанки, непрогрессирующими формами сколиоза необходимо проводить лечение в амбулаторных условиях до окончания их роста. Основу комплексного лечения должна составлять корректирующая гимнастика и занятия различными видами спорта, способствующими правильному формированию позвоночника. Детям с нарушениями осанки и сколиозами 1 ст (вызванных неправильным двигательным стереотипом, сформированным в школе и дома) назначается основная медицинская группа для занятий физической культурой. Кроме того, им показаны дополнительные к обычным урокам физкультуры в школе занятия корригирующей гимнастикой под наблюдением врача-ортопеда. При сколиозах 2-3 ст дети требуют особого подхода. Им обычно назначается группа лечебной физкультуры, дети занимаются в поликлинике или во врачебно-физкультурном диспансере. Эффективно воздействовать на деформацию можно воздействовать физическими упражнениями лишь до 14-15 летнего возраста, в более старшем возрасте она не поддается коррекции. Объясняется это тем, что у подростков 14-15 лет осанка практически уже сформирована. 3.Объем помощи на Омедб по жизненным показаниям. В Омедб производиться квалифицированная помощь. При срочности выполнения мероприятия квалифицированной хирургической помощи разделяются на две группы: 1) неотложные, отсрочка которых неминуемо ведет к смерти раненого; 2) мероприятия которые вынужденно могут быть отсрочены. Мероприятия 2-й группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы: 1) отказ от выполнения неотложных мероприятий не ведет к гибели раненого, но может вызватм развитие тяжелых осложнений; 2) без выполнения неотложных мероприятий не развиваются тяжелые осложнения. Первая группа мероприятий(по жизненным показаниям): -борьба с асфиксией разного происхождения; -неотложные операции по поводу кровотечения; -комплексная терапия шока, острой постгеморрагической анемии, синдрома длительного раздавливания; -чревосечение при повреждениях органов живота; - некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, вызывающих нарушения дыхания и кровообращения; -торакотомия при ранениях и закрытых травмах груди продолжающимся массивным кровотечением; -ушивание открытого пневмоторакса; -плевроцентез при напряженном пневмотораксе; -операции по поводу анаэробной инфекции; -трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга. Вторая группа_мероприятий, первая подгруппа: -ампутация по первичным показаниям (необратимая ишемия конечности); -наложение надлобкового свища при повреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря; - сигмостомия при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки; - первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами (ОВ), а также ран со значительным разрушением мягких тканей и сильным загрязнением их землей; - туалет ожоговых ран, зараженных ОВ и загрязненных землей. Вторая подгруппа включает хирургические вмешательства, которые могут быть отсрочены. Опасность развития инфекционных осложнений можно снизить применением антибиотиков. Фактически в эту группу входят первичная хирургическая обработка неосложненных ран и туалет загрязненных ожогов. |