Задача с сотрясением мозга, гипертензионный синдром Организация ортопедической и травматологической помощи в России
 Скачать 351.31 Kb.
|
|
Билет 14 1. Перелом диафиза плечевой кости. Клиника, лечение и т.д. 2. Виды хирургического лечения последствий полиомиелита. 3. 2 этап эвакуации - "спасение". Объем и содержание помощи. 4. Задача про давний разрыв Ахилла. 1.ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРНЫЙ составляет около половины всех переломов плеча. Смещение фрагментов нетипично и зависит от направления силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. Распознавание . Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации определяются болезненность, иногда крепитация, патологическая подвижность (специально вызывать эти симптомы не следует), нарушение костной проводимости, болезненная осевая нагрузка. При повреждении лучевого нерва кисть свисает, активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда. Характер перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического исследования. Лечение. При неполных переломах накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку с отведением плеча во фронтальной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. Срок иммобилизации 4—6 нед. Показаны ЛФК и механофи-зиотерапия Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением отломков выполняют одномоментную закрытую репозициюДлительность иммобилизации 8—10 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. При поперечной или косо-поперечной плоскости излома, особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении, лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создающий благоприятные условия для постоянного сближения отломков на штифте Виды хирургического лечения последствий полиомиелита. Восстановительные операции или сухожильно-мышечная пластика: пересадка сухожилий и мышц (периферическая, центральная, полная, частичная) транспозиция миотрансмиссия, удлинение и укорочение мышц Корригирующие операции остеотомии: исправляющие различные деформации корригирующие длину конечности Стабилизирующие операции: артродез артрориз тенодез фасциодез филодез Косметические операции: моделирующая остеотомия голени Комбинированные операции: корригирующие остеотомии в сочетании с различными видами сухожильно-мышечной пластики стабилизирующие операции на одних суставах в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой Косметические операции. Одним из проявлений полиомиелита является атрофия мышц конечности. Нередко она достигает 8-10 см, что вызывает косметический недостаток и морально угнетает, особенно женщин. Г. А. Илизаровым разработана и применена в клинике методика утолщения с одновременным моделированием формы голени, с помощью аппарата внешней фиксации. Из двух небольших разрезов с внутренней поверхности большеберцовой кости отщепляют кортикальную пластинку и дополнительными спицами с упорными площадками постепенно смещают в сторону. Это моделирует верхнюю треть голени с внутренней стороны. Наружную сторону моделируют с помощью двойной остеоклазии (подкожный перелом) малоберцовой кости с изменением её оси. Комбинированные операции– занимают далеко не последнее место в арсенале хирургических методов лечения последствий полиомиелита. Они выполняются у подростков и взрослых при развившихся вторичных патологических изменениях со стороны костно-суставной системы, либо в результате неравномерной тяги мышц, либо при нарушении статико-динамического равновесия. Чаще всего вторичным деформациям подвержена стопа, как наиболее нагружаемый дистальный отдел конечности. Для исправления особенно часто встречающейся паралитической эквиноварусной косолапости применяется комбинированная операция – клиновидная резекция стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и пересадкой передней большеберцовой мышцы к наружному краю. При сгибательной контрактуре коленного сустава, обусловленной параличом четырехглавой мышцы, операция А.Ф. Краснова – пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости сочетается с корригирующей надмыщелковой остеотомией бедра и пластикой сухожильно-связочного аппарата на стороне перерастянутых тканей. После комбинированных операций реабилитационный период более продолжительный, так как сроки иммобилизации после остеотомии и при сухожильно-мышечных пересадках увеличиваются до 1,5-2 месяцев. 3. 2 этап эвакуации - "спасение". Объем и содержание помощи.: с Во второй фазе (спасения), наряду с эффективной работой спасателей, основой неотложной врачебной помощи являются реанимационные мероприятия, выполнение которых необходимо практически всем тяжело пострадавшим, и, прежде всего, детям, а также тем, которые находятся в состоянии шока, асфиксии, в судорожном состоянии, с проникающим ранением грудной или брюшной полости, без сознания, с синдромом длительного сдавления, у которых имеется не остановленное наружное или внутреннее кровотечение, испытывающие воздействие поражающих факторов, утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ или ОВ на открытых частях тела др.). Выявление степени тяжести осуществляется в ходе медицинской сортировки на основе объективно установленных и вероятных симптомов патологии. При этом всегда учитываются два главных критерия: размеры, выраженность физического травмирования и состояние основных функциональных систем организма. Для ликвидации последствий ЧС привлекаются спасательные отряды. Спасатели тоже обязаны оказывать первую медицинскую помощь пострадавшим. Поэтому в состав спасательных отрядов должны входить врачи общего профиля (или фельдшеры), которые кроме оказания медицинской помощи выполняют функцию консультантов при решении таких вопросов как накладывать жгут, проводить искусственное дыхание и т.п. Обязательным элементом работы медицинского персонала в районе ЧС является проведение медицинской сортировки. Но не менее важным элементом в организации экстренной медицинской помощи является медико-тактическая оценка чрезвычайной ситуации, сущность которой состоит в определении степени воздействия его на население, выяснении характера поражения людей, а также выбора наиболее целесообразных способов экстренной медицинской помощи пострадавшим и защите людей, оказавшихся в районе бедствия. 15 билет 1.Надмещелковые и ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЕ (в вопросах именно их не было)переломы плеча 2.спастические параличи . Этиология 3. "Период восстановления " -третий период при катастрофах 4. Задача : вывих в левом тазобедренном суставе . (Обезболивание общее!, после вправления обязательно скелетное вытяжение . ( оба пункта в связи с локализацией вывиха) ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА — НАДМЫЩЕЛКОВ. Перелом медиального надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей старше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения, перелом латерального надмыщелка— после 12 лет. Перелом возникает в результате чрезмерного отведения или приведения разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц. Р а с п о з н а в а н и е Учитывают анамнез. Боль, припухлость, гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка, при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опознавательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смещении отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диагноз уточняют после рентгенографии. Лечение. При переломах без смещения отломков осуществляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой) от оснований пальцев до верхней трети плеча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и среднем между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 3 нед, Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес. При переломах с умеренным смещением прибегают к одномоментной ручной закрытой репозиции под местной или общей анестезией. ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ чаще встречается у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различают флексионные и экстензионные переломы. Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава, гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возможны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предплечье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнительных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизар-ной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового локтевого сустава в одинаковых проекциях. Л е ч е н и е у взрослых и детей аналогично таковому при надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковыи), однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации увеличиваются на 1—1.5 нед. Спастические параличи. с Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случаях ,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно, могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый характер.При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - гиперкинезы;при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с больными,страдающими пирамидальной формой спастических параличей. наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля. Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родовые и послеродовые. Этиология спастических параличей - гипоксия головного мозга,родовая травма,дисплазия головного мозга и др. Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического паралича(пареза). При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени часто определяется нарушение интеллекта,слуха,зрения,но часть из этих больных может быть приспособлена к труду. При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика,имеется стробизм,слюнотечение и др.симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие,гиперкинезы,атетозы. У больных спастическим параличами общая сила мыщц снижена,нарушена реципроктная иннервация. Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы,дипарезы,парапарезы,гемипарезы,трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусогнутых в коленных,тазобедренных и голеностопных суставах ногах.При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом,что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки(если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе,пальцы кисти разогнуты и сближены,рот полуоткрыт,на лице имеется гримасса,напоминающая улыбку. При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами,особенно при легкой и средней степени,можно добиться значительного улучшения.Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают.Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным,что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта. Лечение больного со спастическим параличем должно быть комп- лексным с участием невропатолога,специалиста по лечебной гимнастике,физиотерапевта,хирурга-ортопеда,логопеда,психоневролога. Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог,который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии. Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные пре- параты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е. Среди средств физиотерапевтического воздействия следует наз- вать такие,как электроводолечение,озокерито-парафинотерапия,ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им.Г.И.Турнера,по которой электроды накладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр. Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами,используя только такие элементы как "поглаживание",отсасывающий массаж и не включая элементов "разминание","поколачивание" и пар. Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание". Ортопедическое лечение проводится, преимущественно,консерва- тивное:спирто-новокаиновые блокады моторных точек,этапные коррегирующие гипсовые повязки и лангеты,ортопедические аппараты . Однако,используются и оперативные способы лечения. Но при назначении последних следует помнить,что ослабляя одну группу,мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы,что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами. Среди операций при спастических параличах применяют следующие:низведение спинальной мускулатуры,миотомию аддукторов,остеотомии костей,удлинение сухожилий,превращение двусуставных мышц в односуставные(пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной,полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра),невротомию и др. Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия,которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре,дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп,выполнению целенаправленных,особенно необходимых в быту,движений; обучения пользованиюодеждой,бытовыми и рабочими инструментами;обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности. При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории. 3. "Период восстановления " -третий период при катастрофах Восстановления– плановое лечение и реабилитация пострадавших до окончательного исхода. Используются силы первого и второго эшелона. Крупномасштабные бедствия требуют привлечения сил и средств из других городов и регионов страны и из-за рубежа. Их можно разделить на: Силы первого эшелона – это врачебно-сестринские бригады, спасательные и медицинские формирования, подразделения воинских частей. Как обычно направляются из ближайших непострадавших районов. Срок прибытия не более одних суток. Силы второго эшелона – высококвалифицированные специалисты, спасательные и медицинские формирования, госпитальные комплексы, медицинская техника имущество, поступающее из других регионов республики, страны и из других государств. Срок прибытия – более суток. 16 билет 1. Внутрисуставной перелом локтевого сустава 2. Клиника и диагностика дцп спастического 3. Тактика ведения легкораненых на мпп, омедб, Гбф 4. Практика-лестничная шина при переломе плеча. Внутрисуставные переломы локтевого сустава. Внутрисуставные переломы включают: эпифизеолизы чрезмыщелковые, межмыщелковые Т- и У-образные, изолированные наружного и внутреннего мыщелков, головки мыщелка плечевой кости, медиального и латерального надмыщелков плечевой кости (переломы и апофизеолизы), венечного и локтевого отростка локтевой кости, головки и шейки лучевой кости. Клиника и диагностика дцп Преобладающее использование одной руки (праворукость или леворукость) к возрасту 18 месяцев. Это указывает на слабость или патологический мышечный тонус одной стороны, и может быть одним из ранних признаков ДЦП. Патологический мышечный тонус. Мышцы могут быть очень тугими или чрезмерно расслабленными (гипотоническими). Из-за повышения тонуса конечности могут находиться в непривычном и невыгодном положении. Например, спастичные мышцы ног могут привести к перекрещению ног, напоминающее ножницы. Патологические движения. Движения могут быть непривычно резкими, внезапными или медленными и червеобразными. Они могут быть неконтролируемыми или бесцельными. Скелетные деформации. Больные на детский церебральный паралич часто имеют укорочение конечности на пораженной стороне. Без коррекции, это может вызвать перекос таза и формирования сколиоза (искривления позвоночника). Контрактуры суставов. У пациентов с детским церебральным параличом часто движения в суставах становятся тугими, с ограниченной амплитудой движений. Это вызывается неравномерным давлением на сустав разных мышечных групп за счет изменения их тонуса и силы. Задержка умственного развития. Некоторые, хотя далеко не все дети с ДЦП имеют задержку умственного развития. Преимущественно, чем более выраженная умственная задержка, тем высший общий уровень инвалидности ребенка. Судороги. Треть всех детей с ДЦП имеют судороги. Судороги могут начаться в раннем возрасте или через несколько лет после повреждения мозга, которое послужило причиной церебрального паралича. Физические проявления судорог могут быть частично замаскированными патологическими произвольными движениями. Проблемы с речью. Речь частично зависит от движений языка, губ и горла. Некоторые дети с церебральными параличами не могут нормально управлять этими мышцами и таким образом не могут нормально разговаривать. Проблемы с глотанием. Глотание является очень сложной функцией, которая требует точного взаимодействия многих групп мышц. Пациенты с ДЦП, которые не могут достаточно контролировать работу этих мышц, имеют проблемы с сосанием, с приемом пищи и жидкости, контролем выделения слюны. У них часто развивается слюнотечение. Это может сопровождаться риском аспирации — вдыхания в легкое пищи или жидкости через рот или нос. Это может обусловить развитие инфекции или даже удуший. Потеря слуха. Частичная потеря слуха не является редкой при церебральных параличах. Ребенок может не откликаться на звуки или иметь задержку развития речи. Нарушения зрения. Три четверти детей с церебральными параличами имеют косоглазие (страбизм), то есть отклонения наружу или вглубь одного глаза. Это вызвано слабостью мышц, контролирующих движения глаз. Эти люди часто страдают близорукостью. Если косоглазие своевременно не корригировать, оно с течением времени может послужить причиной серьезных проблем со зрением. Проблемы с зубами. Люди с церебральными параличами чаще имеют кариес. Это вызвано врожденными недостатками зубной эмали, а также трудностью с чисткой зубов. Проблемы с контролем испражнения и мочеиспускания. Они обусловлены недостаточностью контроля над работой соответствующих групп мышц. Диагностика. При постановке диагноза ДЦП подчеркивается ведущее поражение двигательной сферы, что обусловливает низкое качество жизни пациента уже с раннего возраста. Однако практически всеми неврологами, изучающими проблемы ДЦГ, отмечается диффузноеть поражения центральной нервной системы. Это проявляется эпилептическими припадками (у 30% детей), различной степенью умственной отсталости (у 60-70%), речевыми нарушениями, тугоухостью, глазодвигательными нарушениями, вегетативно-висцеральными дисфункциями, расстройствами адаптации и эмоционально-волевой сферы и др. Действительно, двигательные нарушения диагностируются гораздо раньше других и уже в раннем возрасте инвалидизируют ребенка. Вместе с тем с возрастом выявляются и другие неврологические расстройства. Поражение головного или спинного мозга, произошедшее в перинатальном периоде будет проявляться во все последующие периоды жизни индивидуума. Раньше подчеркивалось, что ДЦП-это группа непрогрессирующих расстройств двигательной сферы, в последние годы нередко стали замечать прогрессирование нарушения функции нервной системы, что вероятно связано как со спонтанным апоптозом, так и с нейроинфекциями, в т.ч. внутриутробными. Нелогичность термина ДЦП и в том, что несмотря на слово "паралич" часто истинные параличи отсутствуют, однако всегда имеется какое-либо нарушение контроля над движением. Особенно это характерно для патологии экстрапирамидной системы и умственной отсталости без должной мотивации к движению. Классическое понятие паралича - это полная потеря подвижности при возможности пассивных движений. Однако в клинической практике чаще встречаются варианты, когда степень утраты движения правильнее трактовать как парез. Динамична глубина этого пареза под воздействием лечебных факторов, а также благодаря продолжающимся процессам развития нервной системы и ее большой пластичности у детей. Этим обусловлены реальные трудности у практических врачей в выделении клинических форм ДЦП по существующим классификациям. В отечественной справочной литературе предлагается "при трудностях разграничения форм говорить о смешанных, комбинированных формах ДЦП". Лечение в острый период должно быть патогенетическим; в последующие периоды — патогенетическим и сиптоматическим: - ванны, массаж, лечебная гимнастика, побуждение ребёнка к активным движениям - препараты, снижающие тонус мышц (при необходимости) - препараты, направленные на улучшение деятельности мозга и всей центральной нервной - системы: глутаминовая кислота, Церебролизин и подобные, гаммалон - ортопедические мероприятия: гипсование, оперативное вмешательство, протезирование, ношение ортопедической обуви - оперативные вмешательства: тенотомия, сухожильная пластика, открытая миотомия, подкожная (закрытая) миотомия, сухожильно-мышечная пластика, коррегирующая остеотомия, артродез, устранение контрактур с использованием дистракционных аппаратов - функциональная нейрохирургия: селективная ризотомия, селективная невротомия, хроническая нейростимуляция спинного мозга, имплантация баклофеновой помпы, операции на подкорковых структурах головного мозга Медицинская сортировка легкораненых. Сортировка медицинская — распределение поступающих пораженных и больных на группы нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от характера и тяжести поражения (заболевания) с определением очередности и места оказания медицинской помощи каждой группе, очередности и способа эвакуации, а также назначения в то или иное лечебное учреждение. Сортировка медицинская внутрипунктовая — С. м., определяющая порядок прохождения пораженных (больных) внутримедицинского пункта (учреждения), устанавливающая очередность и место оказания им медицинской помощи на данном этапе. Сортировка медицинская, эвакуационно-транспортная — С. м., определяющая порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, устанавливающая очередность и способ их эвакуации, а также место назначения. |