Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
|
1. Н.И.Пирогов – основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии. Пирогов – русский хирург, занимался клинической хирургией, анатомией и экспериментальной хирургией. Установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций. Замораживание трупадало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований. Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях. 2. Роль русских ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии (А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, В.Н.Шевкуненко). Александр Алексеевич Бобров. Ему принадлежат многочисленные указания о проекции кровеносных сосудов, нервов и различных органов на наружную поверхность человеческого тела. Внес вклад в абдоминальную хирургию. Так, он разработал оригинальный и простой способ ушивания грыжевых ворот при паховых грыжах. Бобров разработал новый, сравнительно простой способ гастроэнтеростомии, которая производилась под хлороформным наркозом через срединный или правосторонний трансректальный разрез. Большое внимание обратил Бобров на проблему оперативного лечения аппендицита. Разработал оперативный доступ к червеобразному отростку и способ обработки его культи во время операции. Он первым произвел закрытие дефекта черепа пластинкой, взятой с соседнего участка черепной кости. Он плодотворно занимался сосудистой хирургией - им была предложена операция по поводу гемангиомы (операция Боброва). Известны его работы по гинекологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, хирургии грудной полости. П. И. Дьяконов. Он выполнил ряд экспериментальных исследований на животных, позволивших выработать меры предупреждения нарушений функций сердечно-сосудистой системы при хлороформном наркозе. В клинике Дьяконова тщательно изучался и совершенствовался хлороформный наркоз, устанавливались предельные дозы хлороформа при обезболивании во время различных операций. Разработал целый ряд различных оригинальных операций и оперативных приемов, существенно обогативших клиническую хирургию. Дьяконову принадлежит способ пластики пупочных грыж. Предложил способ циркулярного иссечения слизистой прямой кишки при геморрое, метод оперативной техники холецистэктомии: первым в России после этой операции наглухо зашил брюшную полость. Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко. Научная деятельность была посвящена вопросам типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно его учению строение и топография органов человека не являются постоянными и меняются с возрастом. В. Н. Шевкуненко установил существование двух типов ветвления крупных артериальных стволов — магистрального и рассыпного. Известны работы В. Н. Шевкуненко по иннервации пищеварительной системы, ортопедии и другим вопросам. Разработал «Атлас периферической нервной и венозной систем». 3. Значение работ отечественных хирургов (Н.Н.Бурденко, С.П.Федоров, С.И.Спасокукоцкий Н. Н. Бурденко - основоположник отечественной нейрохирургии, организовал Институт нейрохирургии, носящий теперь его имя. В годы Великой Отечественной войны был Главным хирургом Советской Армии. Огромное внимание уделял развитию военно-полевой хирургии, разработал тактику этапного лечения раненых при их эвакуации. Первым в России приготовил и применил для лечения больных холерный антитоксин, а затем столбнячный токсин и антитоксин, приготовил лечебную противостолбнячную сыворотку. Был отцом русской урологии С. И. Спасокукоцкий продолжал развивать асептику и антисептику. Его способ обработки рук хирурга стал классическим. Развивал новые оригинальные взгляды на заворот кишок, указывая, что заворот - болезнь голодного человека. Показания к операции, подготовка больных к операции, вопросы технических приёмов и специального инструментария для операции на желудке, уход за больными в течение самой операции для предотвращения шока, послеоперационный уход за оперированным больным. Он установил связь голодания, усиленного приёмом слабительных, с тяжёлой переносимостью больными операции и послеоперационными осложнениями. С. П. Федоров– является основателем отечественной урологии, внес большой вклад в хирургию желчных путей. 4.Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Особенности строения области. Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией. Послойная топография. Кожаплотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Кровоснабжение и иннервация. надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области— в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. 5.Топография височной области. Клетчаточные пространства области и их связи. Границы: сверху и сзади – верхняя височная линия (linea temporalis superior); спереди – скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости; снизу – скуловая дуга (arcus zygomaticus). Послойная топография 1.Кожатонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних. 2.Подкожная клетчаткавыражена незначительно. Там височная артерия, сопровождается одноименной веной и ушно-височным нервом, передняя и верхняя ушные мышцы, к которым подходят ветви лицевого нерва. 3.Поверхностная фасцияявляется продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка. 4.Собственная фасция(височная фасция) начинается от верхней височной линии, поверхностный листок прикреплен к наружной поверхности скуловой дуги, глубокий к внутренней ее поверхности.Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой. 5.Межапоневротическая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия. 6.Подапоневротическая клетчаткапереходит в жировое тело щеки. 7. Височная мышцаначинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти. 8. Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки. 9. Надкостница. костную основу образует большое крыло клиновидной кости, чешуя височной. 10. Кости височной областипочти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом. Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой. Иннервация: Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, (ТРОЙНИЧНЫЙ нерв) n. Zygomaticotemporalis ,(СКУЛОВИСОЧНЫЙ НЕРВ) r. Frontalis (ЛОБНАЯ ветвь), r. Zygomaticus (СКУЛОВАЯ ветвь) — ветвь лицевого нерва. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. 6.Топография щечной области. Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы. Послойная топография Кожатонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез. Подкожная клетчаткаповерхностной фасцией разделена на 2 слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка: височный – сообщается с подапоневротическим пространством височной области; глазничный – сообщается с полостью глазницы; крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти. Щечная мышца– самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу. Кровоснабжение. Основными артериями, кровоснабжающими боковую область лица, являются лицевая и верхнечелюстная артерии из системы наружной сонной артерии. Лицевая артерия отходит третьей ветвью от наружной сонной артерии на шее. Венозный отток от мягких тканей поверхностных областей лица идет в лицевую вену. Помимо лицевого нерва лицевой отдел головы иннервируется тройничным нервом (смешанные двигательные нервы к жевательной мускулатуре и чувствительные нервы). 7.Твердая мозговая оболочка. Отростки, кровоснабжение, иннервация. Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность непосредственно прилежит к черепным костям, для которых твердая оболочка служит надкостницей, в чем состоит ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Внутренняя поверхность, обращенная к мозгу, покрыта эндотелием и вследствие этого гладкая и блестящая. Между ней и паутинной оболочкой мозга находится узкое щелевидное пространство, spatium subdurale, заполненное небольшим количеством жидкости. Местами твердая оболочка расщепляется на два листка. Такое расщепление имеет место в области венозных синусов, а также в области ямки у верхушки пирамиды височной кости (impressio trigemini), где лежит узел тройничного нерва. Твердая оболочка отдает со своей внутренней стороны несколько отростков, которые, проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга. Венозные синусы делятся на синусы крыши черепа и синусы основания. Синусы крыши: 1)Верхний сагиттальный начинается у слепого отверстия, идет назад в основании серпа большого мозга. Возле внутреннего затылочного возвышения вливается в синусный сток. Собирает кровь верхних мозговых вен 2)Нижний сагиттальный следует спереди назад, после соединения с большой мозговой веной образует прямой синус. Собирает кровь вен мозолистого тела 3)Прямой синус – следует спереди назад, вливается в синусный сток. Синусы основания: 1) Поперечный- парный начинается от синусного стока, достигнув пирамиды, переходит в сигмовидный. 2) Сигмовидный расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью. В него вливаются верхний и нижний каменистые. 3)Верхний каменистый - парный начинается от пещеристого синуса располагается на пирамиде височной кости 4)Нижний каменистый парный следует по заднему краю пирамиды височной кости в сигмовидный синус 5) Пещеристый парный, расположен по бокам от турецкого седла. Через него проходят внутр сонная а, глазодвиг, блоковый, отводящий нервы 6) Межпещеристый – спереди и сзади от турецкого седла, соединяя пещеристые 7) Затылочный следует – парный, идет в основании серпа мозжечка Твердая оболочка имеет 3 отростка: серп большого мозга, серп мозжечка, намет мозжечка. Серп большого мозга, расположен в сагиттальном направлении между обоими полушариями большого мозга. Прикрепляясь по средней линии черепного свода к краям sulcus sinus sagittalis superioris, он своим передним узким концом прирастает к петушиному гребню, а задним широким срастается с верхней поверхностью мозжечкового намета. Намет мозжечка, представляет горизонтально натянутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускатной крыши. Пластинка эта прикрепляется по краям sulcus sinus transversa затылочной кости и вдоль верхней грани пирамиды височной кости на обеих сторонах до processus clinoideus posterior клиновидной кости. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка. Серп мозжечка, располагается, так же как и серп большого мозга, по средней линии вдоль crista occipitalis interna до большого отверстия затылочной кости, охватывая последнее по бокам двумя ножками; этот невысокий отросток вдается в заднюю вырезку мозжечка. Диафрагма седла, пластинка, ограничивающая сверху вместилище для гипофиза на дне турецкого седла. В середине она прободается отверстием для пропуска воронки, infundibulum, к которой прикрепляется hypophysis. Кровоснабжение – передняя, средняя, задняя менингеальные артерии и менингеальная ветвь затылочной артерии. Иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов. 8.Кровоснабжение, иннервация, лимфотток мягких покровов свода черепа. Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы: 1) передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из внутренней сонной артерии; 2) боковая группа – a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из наружной сонной артерии; 3) задняя группа – a. occipitalis из наружной сонной артерии. Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа. •Первый этаж – представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену, а также в наружную яремную вену. •Второй этаж – диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. •Третий этаж – представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга. Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами делают возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах затылка) с последующим развитием менингита (воспаления оболочек мозга), синустромбоза и других тяжелых осложнений. 9.Топография поверхностного отдела боковой области лица. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица. Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda. Щечная область Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы. Послойная топография Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка: 1) височный – сообщается с подапоневротическим пространством височной области; 2) глазничный – сообщается с полостью глазницы; 3) крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти. Щечная мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу. Околоушно-жевательная область Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Послойная топография Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва. Собственная (околоушно-жевательная) фасция окружает околоушную железу и жевательную мышцу. Околоушная железа расположена в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образует для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. С медиальной стороны в области глоточного отростка ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней челюсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство. Ветвь нижней челюсти. 10.Топография глубокого отдела боковой области лица. Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы. В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка: 1) височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхне-челюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение; 2) межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв. Височно-крыловидный промежуток сообщается с: •жировым телом щеки и с крылонебной ямкой; •полостью черепа – через круглое отверстие; •полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель; •полостью носа – через крылонебное отверстие; •полостью рта – через небный канал. Межкрыловидный промежуток сообщается с: •височно-крыловидным и окологлоточным пространствами; •полостью черепа – через овальное и остистое отверстия; •дном полости рта – по ходу язычного нерва. 11.Топография верхнечелюстной артерии, вен боковой области лица. Верхнечелюстная артерия — это конечная ветвь наружной сонной артерии. Начальная часть артерии прикрыта с латеральной стороны ветвью нижней челюсти. Артерия доходит (на уровне латеральной крыловидной мышцы) до подвисочной и далее до крыловидно-небной ямки, где распадается на свои конечные ветви. Соответственно топографии верхнечелюстной артерии в ней выделяют три отдела: челюстной, крыловидный и крыловидно-небный. От верхнечелюстной артерии в пределах ее челюстного отдела отходят следующие артерии: 1) глубокая ушная артерия 2)передняя барабанная артерия 3)нижняя альвеолярная артерия 4)средняя менингеалъная артерия В пределах крыловидного отдела от верхнечелюстной артерии отходят ветви, питающие жевательные мышцы: 1)жевательная артерия 2)передняя и задняя глубокие височные артерии 3)крыловидные ветви 4)щечная артерия 5)задняя верхняя альвеолярная артерия От третьего — крыловидно-небного отдела верхнечелюстной артерии отходят две конечные ветви: 1)подглазничная артерия 2)нисходящая небная артерия 12.Клетчаточные образования лица и их связи. В щечной области выявляется межмышечное клетчаточное пространство щеки, имеющее клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон. Границы: снаружи - кожа щечной области, мышца смеха и подкожная мышца шеи; изнутри - щечной мышцей; сверху большой скуловой мышцей; снизу - нижним краем нижней челюсти. Включает: лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, в верхне-переднем углу - передняя часть протока околоушной слюнной железы. Связано: с клетчаткой клыковой ямки треугольной щелью. с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза, и клетчаткой боковой поверхности носа. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы располагается кнаружи от бокового окологлоточного пространства и кзади от поджевательного. Это пространство заполнено околоушной слюнной железой и ограничено ее фасциальной капсулой. Включает: околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть верхнечелюстной артерии, лимфатические узлы, занижнечелюстная вена. Ложе околоушной железы сообщается с клетчаткой переднего окологлоточного пространства. Клетчаточные пространства вокруг глотки - окологлоточные пространства - ограничены щечно-глоточной фасцией, покрывающей стенки глотки, и фасциальными футлярами окружающих глотку образований. Они подразделяются на позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства. Межчелюстное пространство ограничено спереди бугром верхней челюсти, сверху - телом и большим крылом клиновидной кости, медиально - крыловидным отростком клиновидной кости, латерально - ветвью нижней челюсти и снизу - медиальной крыловидной мышцей. 13.Средняя оболочечная артерия. Средняя оболочечная артерия является основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки. Средняя оболочечная артерия – эта ветвь верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии), находящейся в глубокой области лица, направляется в наружное основание черепа. Здесь артерия через остистое отверстие черепа проникает в полость черепа и ложится на височной области черепа твердой мозговой оболочки. Затем здесь разветвляется на лобные и теменные ветви. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с твердой мозговой оболочкой, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости, развивается эпидуральная гематома. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. 14.Топография области сосцевидного отростка. Границы области соответствуют контурам сосцевидного отростка височной кости. Послойная топография: Кожатонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца. Поверхностная фасция Собственная фасция Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы). Надкостницаплотно прилегает к кости, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Границы трепанационного треугольника Шипо Спереди — задний край наружного слухового прохода; Сзади — сосцевидный гребень; Сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью. Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1-1,5 см. Кровоснабжение: задняя ушная а. от наружной сонной, задняя ушная в. в наружную яремную. Иннервация: большой ушной, малый затылочный нервы. Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы сосцевидной области ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах. Для построения квадрантов сосцевидной области проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине. На передневерхний квадрант сосцевидной области проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. 15.Основание черепа – наружное и внутреннее. Наружное основание черепа в переднем отделе не видно, так как оно закрыто костями лицевого черепа. Задний отдел основания черепа образован наружными поверхностями затылочной, височных и клиновидной костей. Здесь видны многочисленные отверстия, через которые у человека проходят артерии, вены и нервы. Отверстия: большое затылочное, подъязычный канал, сосцевидное, яремное, рваное, остистое, овальное, шилососцевидное, мыщелковый канал, наружное отверстие сонного канала, наружное слуховое, барабанный каналец, крыловидный канал. Внутреннее основание. В нем различают черепные ямки: ---------Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются следующие образования: 1. Решётчатая пластинка решётчатой кости расположена по бокам от петушиного гребня). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области слизистой оболочки носа к обонятельной луковице проходят обонятельные нити обонятельного нерва. 2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. 3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления, которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями. 4. Зрительный канал залегает в основании малых крыльев клиновидной кости вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). ----------Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости, сзади — каменистой частью височной кости и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдавления и мозговые возвышения. 1. Верхняя глазничная щель. Через неё средняя черепная ямка сообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и три чувствительных ветви глазного нерва — лобный, слёзный и носоресничный нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена. 2.Круглое отверстие открывается в крылонёбную ямку. Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв. 3. Овальное отверстие открывается в подвисочную ямку. Через него проходят нижнечелюстной нерв, ветвь средней менингеальной артерии. 4. Остистое отверстие открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва. 5. Рваное отверстие. Через него проходят большой и малый каменистые нервы, слуховая труба, мышца, напрягающая барабанную перепонку, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку. 6. Внутреннее отверстие сонного канала, через который проходят внутренняя сонная артерия и внутреннее сонное сплетение, получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внутреннего сонного нерва, отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола. 7. Расщелина канала большого каменистого нерва. Через это отверстие проходят большой каменистый нерв, каменистая ветвь средней менингеальной артерии. 8. Расщелина канала малого каменистого нерва. Через это отверстие проходят малый каменистый нерв и барабанная артерия. -----------Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости и скатом сзади — крестообразным возвышением. 1. Большое затылочное отверстие. Через это отверстие проходят продолговатый мозг, добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis). 2. Яремное отверстие. Через него проходят языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы, внутренняя яремная вена (v.jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии. 3. Подъязычный канал для подъязычного нерва. 4. Внутреннее слуховое отверстие ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы, а также артерия и вена лабиринта. 5. Наружное отверстие водопровода преддверия. Через это отверстие проходит внутренний лимфатический проток. 6. Наружное отверстие улиткового канальца. Через это отверстие проходит вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae). 7. Сосцевидное отверстие. Через него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus sigmoideus) с затылочной веной (v. occipitalis), и менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus a. occipitalis). 16.Топография околоушной слюнной железы. Самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины. Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Послойная топография Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу. Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образует для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней челюсти. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство. Ветвь нижней челюсти. Иннервация: чувствительная - околоушные ветви ушно-височного нерва, секреторная парасимпатическая - ушно-височный нерв (от ушного узла). На внутренней поверхности нижнечелюстного нерва у овального отверстия располагается вегетативный ушной узел (ganglion oticum), к которому подходят парасимпатические волокна в составе малого каменистого нерва (из языкоглоточного нерва), направляются в составе ушновисочного нерва к околоушной слюнной железе, секреторная симпатическая - наружное сонное сплетение. Кровоснабжение: околоушные ветви височной артерии. Венозный отток: занижнечелюстная вена. Лимфоотток: поверхностные и глубокие околоушные ганглии. 17.Топография тройничного нерва и его ветвей. Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, переходит в область тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. Там же находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел. От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной нерв отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие. 18.Мозговые оболочки и венозные синусы. Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность непосредственно прилежит к черепным костям, для которых твердая оболочка служит надкостницей, в чем состоит ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Внутренняя поверхность, обращенная к мозгу, покрыта эндотелием и вследствие этого гладкая и блестящая. Между ней и паутинной оболочкой мозга находится узкое щелевидное пространство – субдуральное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости. Местами твердая оболочка расщепляется на два листка. Такое расщепление имеет место в области венозных синусов, а также в области ямки у верхушки пирамиды височной кости, где лежит узел тройничного нерва. Твердая оболочка отдает со своей внутренней стороны несколько отростков, которые, проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга. Венозные синусы делятся на синусы крыши черепа и синусы основания Синусы крыши: 1)Верхний сагиттальный начинается у слепого отверстия, идет назад в основании серпа большого мозга. Возле внутреннего затылочного возвышения вливается в синусный сток. Собирает кровь верхних мозговых вен. 2)Нижний сагиттальный следует спереди назад, после соединения с большой мозговой веной образует прямой синус. Собирает кровь вен мозолистого тела. 3)Прямой синус – следует спереди назад, вливается в синусный сток. Синусы основания: 1)Затылочный следует назад и вверх, впадает в синусный сток. Обеспечивает венозный отток от большого затылочного отверстия. 2)Пещеристый парный, расположен по бокам от турецкого седла. 3)Верхний каменистый парный начинается от пещеристого синуса располагается на пирамиде височной кости. 4)Нижний каменистый парный следует по заднему краю пирамиды височной кости в сигмовидный синус. 5)Поперечный парный начинается от синусного стока, достигнув пирамиды, переходит в сигмовидный. 6)Сигмовидный расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью. В него вливаются верхний и нижний каменистые. Твердая оболочка имеет 3 отростка: серп большого мозга, серп мозжечка, намет мозжечка. Кровоснабжение – передняя, средняя, задняя менингеальные артерии и менингеальная ветвь затылочной артерии. Иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов. Паутинная оболочка. Тонкая пластинка из соединительной ткани, не содержит сосудов, не заходит в борозды. Образует выпячивания – грануляции, проникающие в просвет синусов твердой оболочки. Мягкая оболочка. Тонкая, покрыта слоем плоского эпителия, содержит много сосудов, прилежит к головному мозгу, заходя в его борозды. 19.Черепно-мозговая топография. Схема Крейнлейна-Брюсовой. Эта схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media. Схема и соответственно проекции образований изменяются при различных формах головы. Нижняя горизонтальная линия – от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода. Верхняя горизонтальная линия – от верхнего края глазницы параллельно нижней горизонтальной линии. Передняя вертикальная – из середины скуловой дуги Средняя вертикальная – от сустава нижней челюсти Задняя вертикальная – из задней точки основания сосцевидного отростка Все вертикальные линии идут до сагиттальной линии (от надпереносья до наружного затылочного бугра). Центральная борозда мозга между лобной и теменной долей – линия, соединяющая точку пересечения задней вертикальной с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной. Борозда расположена на этой линии между средней и задней вертикалью. Ствол срединной мозговой артерии – на уровне места пересечения передней вертикальной и нижней горизонтальной (над серединой скуловой дуги). Сильвиева борозда отделяет лобную и теменную долю от височной. Делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной. Между передней и задней вертикалью. Теменно-затылочная борозда доводят проекционную линию щели мозга и верх гориз до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии между предыдущими делят на 3 части. Борозда – между верхней и средней третью. Передняя мозговая артерия – проводится в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью. 20.Топография слюнных желез. Поднижнечелюстная железа, является сложной альвеолярно-трубчатой железой, выделяет секрет смешанного характера. Располагается в поднижнечелюстном треугольнике, покрыта тонкой капсулой. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычной и шилоязычной мышцам, вверху железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, нижняя ее часть выходит из-под нижнего края последней. Передняя часть железы в виде небольшого отростка ложится на задний край челюстно-подъязычной мышцы. Здесь из железы выходит ее поднижнечелюстной проток (вартонов проток), который направляется вперед, прилежит с медиальной стороны к подъязычной слюнной железе и открывается небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. С латеральной стороны к железе прилежат лицевые артерия и вена, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы. Подъязычная железа, небольших размеров, выделяет секрет слизистого типа. Располагается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку. Латеральной стороной железа соприкасается с внутренней поверхностью нижней челюсти в области подъязычной ямки, а медиальной стороной прилежит к подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцам. Большой подъязычный проток открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке. Несколько малых подъязычных протоков впадают в полость рта самостоятельно на поверхности слизистой оболочки вдоль подъязычной складки. Околоушная железа, является железой серозного типа. Это самая большая из слюнных желез, имеет неправильную форму. Она расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы. Фасция этой мышцы сращена с капсулой околоушной слюнной железы. Вверху железа почти доходит до скуловой дуги, внизу — до угла нижней челюсти, а сзади — до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В глубине, позади нижней челюсти (в зачелюстной ямке), околоушная железа своей глубокой частью прилежит к шиловидному отростку и начинающимся от него мышцам: шилоподъязычной, шилоязычной, шилоглоточной. Сквозь железу проходят наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы, а в толще ее располагаются глубокие околоушные лимфатические узлы Выводной околоушный проток (стенонов проток), выходит из железы у ее переднего края, идет вперед на 1—2 см ниже скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы, затем, обогнув передний край этой мышцы, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. 21.Топография передней черепной ямки. I – IV пары черепно-мозговых нервов. Передняя черепная ямка образована глазничными частями лобных костей, решетчатой пластинкой решетчатой кости и большими крыльями клиновидной кости (а ограничена от средней ямки малыми крыльями клиновидной кости и бугорком турецкого седла). 1. Решётчатая пластинка решётчатой кости расположена по бокам от петушиного гребня. Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области слизистой оболочки носа к обонятельной луковице проходят обонятельные нити обонятельного нерва. 2. Слепое отверстие расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. 3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями. 4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). |