Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими дисциплинами. Хирургия - область медицины, изуч болезнь и травмы всех областей и органов человеческого тела, разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения. Ряд облаcтeй медицины, в которых используют ся хирургиче ские методы лечения, выделился в самостоятельные разделы: травматология, онкология, oфтaльмология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, сердечно- сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и др. Хирургия, как и терапия, базируется на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии и тд. Обе крупнейшие ветви медицины - терапия и хирургия - неразрывно связаны. Однако знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен знать клинические проявления хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи. Врач любой специальности должен уметь оказать первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях и других экстренных состояниях, клинической смерти, выполнять лечебные и диагностические. Для оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных обстоятельствах привлекаются врачи всех специальностей, и от умелых их действий зависит жизнь многих людей. 2. История русской хирургии. Пирогов. XX в. в хирургии ознаменовался развитием сердечной, пластической хирургии, трансплантологии. Первым известным отечественным хирургом стал Е.О. Мухин, который был профессором Московского университета. Он также занимался анатомией, физиологией, гигиеной и судебной медициной. С начала XIX века центром хирургии в России стала Петербургская Медико- хирургическая академия. Среди ее наиболее известных профессоров были П.А. Загорский, И.Ф. Буш, И.В. Буяльский. В 1873 году появилось русское хирургическое общество. В нашей стране пересадка сердца человеку была произведена в 1968 г. АА Вишневским. Пирогов внес свой вклад. Он создал современную прикладную анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые методы наркоза — ректальный и эндотрахе- альный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения, разработаны методы перевязки аорты. Н.И. Пирогов считал, что причиной гнойных послеоперационных осложнений является заразное начало, которое передается от одного больного другому, и переносчиком «миазмов» может быть медицинский персонал. Для борьбы с «миазмами» он использовал антисептики: настойку йода, спирт, раствор нитрата серебра и др. Особое место занимают работы Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии. Им разработаны основные принципы: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей. Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического шока. Основу современной сердечной хирургии заложили наши соотечественники С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин, которые разработали аппарат искусственного кровообращения. 3. Организация хирургической помощи в России. Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из 3 основных этапов: доврачебная или первая врачебная помощь; помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях; помощь в специализированных хирургических отделениях. В структуру поликлиник обязательно входит хирургическое отделение, в котором ведут прием, оказывают помощь, обследуют и лечат бальных. Хирургическое отделение имеет кабинет для приема больных, кабинет заведующего отделением, операционную, две перевязочные — для больных без нагноения («чистых») и с нагноением («гнойных»), стерилизационную с комнатой для хранения материалов, автоклавную, комнату для ожидания. К хирургическому отделению может относиться травматологический пункт. Если в поликлинике ведут прием уролог и онколог, их кабинеты также входят в структуру хирургического отделения. Хирург поликлиники ведет прием и обследование всех хирургических больных, направляет их на специальное обследование в поликлинике. Здесь же, в хирургическом отделении, выполняются малые хирургические вмешательства. Показаниями к экстренной госпитализации служат: 1)острые хирургические заболевания органов брюшной полости, а также острые заболевания органов грудной клетки; 2)закрытые и открытые травматические повреждения; 3)тромбозы и эмболии магистральных сосудов;4)тяжелые гнойно-воспалительные заболевания; 5) состояния после проведенных реанимационных мероприятий. В плановом порядке направляются на госпитализацию больные с хрон. хирургическими заболеваниями. Чтобы уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, особое место занимает диспансерное наблюдение за хирургическими больными. 4. Антисептика, её виды Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса . Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру(обработка карболовой кислотой). Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру И. Земмельвейсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляются кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, находящаяся в них микрофлора. Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики. Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, УЗ. В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим ра-ром хлорида натрия. Дренирование можно производить с помощью резиновых, и других трубок разного диаметра. Если дренируемая полость герметична, применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем. Химическая антисептика. Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме человека. Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Эго могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия, так и препараты, стимулирующие воздействие антител. 5. Классификация химических антисептических средств, их характеристика. Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры. Фурацилин применяют в водных растворах 1:5000 для промывания. Фурагин растворимый или салафур, используется в виде 0,1% раствора для тех же целей, что и фурацилин. Фуразагидон в таблетках по 50 мг. Раствор перекиси водорода применяется в виде 3% водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, абсцессов. Гидроперит - комплексный препарат перекиси водорода и мочевины. Для промывания ран используется 1% раствор. Красители. Бриллиантовый зеленый используется в виде 1—2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин. Метиленовый синий применяется для смазывания поверхностных ран и ссадин (3% спиртовой рр), лечения ожогов (1-2% спиртовой р- р) и промывания гнойных полостей (0,02% водный р-р). Детергенты: Хюргексидин - 20% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Производные хиноксалина: Хиноксидин эффективен в отношении кишечной и синегнойной палочки, возбудителей газовой гангрены. Применяют внутрь по 0,25 г 3 раза в день. Борная кислота, карболовая, спирт. 6. Биологическая антисептика. Антибиотики, применяемые в хирургии. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Эго могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия, так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики - Цефалоспорины. К этой группе относятся цефалоридин, цефазолин, цефалолитин, цефалексин - цефалоспорины I и И поколения; препараты III поколения - цефатоксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефпирон. Аминогликозиды: гентамицина сульфат, канамицин, амикаиин Тетрациклины: тетрациклин, окситетрациклина дигидрат и гидрохлорид, полусинтетические тетрациклины — метациклина гидрохлорид, офлоксацин, ципрофлоксацин. Карбопенемы: имипенем, плеропенем, тиенам. Линкозамины (линкомииин, клиндомицин). Гликопептиды (ванкомицин). Антибиотиками широкого спектра являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, ф то р х и н а л о н ы . Б а кт е р и о ф а г и . Д л я б о р ь б ы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий - бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной кл. и вызывать ее лизис 7. Асептика, определение, методы. Асе п т и ка — ком п л е кс м е р о п р и я т и й , н ап р а вл е н н ы х н а предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека. Основоположником асептики, явил – ся немецкий хирург. Бергман, работавший ранее в России. На 1 конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. он доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и продемонстрировал успешно прооперированных в асептических условиях бальных. В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной. Основой асептики являются проведение организационных мероприятий, предупреждающих микробное заражение раны, методы дезинфекции и стерилизации. Основой асептики является стерилизация. Способы стерилизации:1. паром под давлением (бельё); 2. кипячение (металлические инструменты, кроме режущих); 3. суховоздушные шкафы (можно обжигать инструмент над пламенем); 4. холодная стерилизация (погружение резиновых перчаток в хлорамин); 5. 96 % спирт (30 мин.). Аппаратура: автоклав, кипятильник, суховоздушный шкаф. В автоклаве существует несколько режимов: 1. щадящий — с температурой 120 °C и давлением 1,1 атмосферы; 2. рабочий — с температурой 132 °C и давлением 2,2 атмосферы; 3. с температурой 160 °C и давлением 3,3 (3,2) атмосферы. 8. Профилактика воздушно-капельного инфицирования. Профилактика воздушно-капельных инфекций может быть специфическая и неспецифическая. Методы: - санация воспалительных заболеваний полости рта и носа у медперсонала; - ношение масок; - речевые ограничения в операционной. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 0С, влажность воздуха - 50-60%. Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной влажной уборки с применением антисептических средств. Для профилактики воздушно-капельной инфекции большое значение имеет контроль за соблюдением правил личной гигиены медперсоналом. Операционный блок удаляют от хирургических отделений. Существуют 4 зоны стерильности в операционной: 1. стерильная зона (операционная, стерилизационная). 2. зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная). 3. зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная). 4. зона общебольничного режима. Виды уборки операционной: 1. Предварительная. 2. Текущая. 3.Заключительная. 4. Генеральная. Протирают мебель и аппаратуру. Для профилактики воздушно- капельной инфекции в операционной и перевязочной применяются бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Вентиляция операционных осуществляется через установки кондиционирования воздуха, фильтры, которые улавливают микроорганизмы. 9. Способы обработки рук хирурга перед операцией. К классическим способам: Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого— Кочергина. Способ Спасокукоцкого-Кочергина предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в 2 тазах по 3 мин салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытье щеткой, начиная с пальцев левой руки. В 1-м тазу руки моют до локтей, во 2- м — до границы верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором нашатырного спирта и кисти поднимают кверху гак, чтобы капли вода стекали к локтям. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти, затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий. Первомур – смесь, состоящая из муравьиной кислоты Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% 'спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода и перекиси водорода. Обработка рук предусматривает их предварительное мытье в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. Обработка рук хлоргексидина биглюконатом. Выпускается в виде 20% водного раствора. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2—3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором. Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2—3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин. Ускоренные способы обработки рук. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3—4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведенном положении в течение 2- 3 мин, пока на коже не образуется пленка церигеля. По окончании операции пленка легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом. Обработка рук может быть произведена путем протирания кожи 96% этиловым спиртом 10 мин (СП.Бруна) или в течение 3 мин 2% спирт.раств. йода 10. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Контроль за стерильностью. Этап I — предстерилизационная подготовка материала: перевязочного и операционного. Этап 2 - укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное белье укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. Укладка: универсальная и целенаправленная. Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развернутую простыню. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Этап 3 - стерилизация. Отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 am (t 132,9 °С). Этап 4 — хранение стерильного материала. По окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решетку и переносят их на специальный стол. Допустимый срок хранения, если бикс не вскрывался, - 48 ч с момента окончания стерилизации. Материал и белье хранят не более 24 ч. Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым способами. Прямой способ - бактериологический. Посев производят: в операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Этот тест проводят раз в 10 дней. Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120 °С), резорбции (119 °С), антипирин (110 °С). Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее 11. Стерилизация инструментов. Обработка операционного поля. Этап I – предстерилизационная подготовка. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 С. После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками, затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации. Через 1 сут. их подвергают автоклавированию или кипячению. Для контроля полноты удаления крови с предметов, используют бензидиновую пробу. Этап II – укладка и подготовка к стерилизации. Инструменты помещают в металлические коробки, укладывают вертикально в один слой. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах инструменты заворачивают в вафельное полотенце в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. |