1. Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации)
 Скачать 339.81 Kb.
|
|
1.Регенерация и репарация костной ткани (организующие системы костной ткани, типы костного сращения, стадии консолидации). Регенерация костной ткани — это биологический процесс, заключающийся в образовании новой костной ткани, ее перестройке или восстановлении после повреждения. РЕПАРАЦИЯ (лат. reparatio восстановление) — полная или неполная регенерация внутриклеточных структур, клеток, участков ткани или органа, поврежденных в результате какого-либо патологического процесса. Различают два вида регенерации: физиологическая и репаративная. Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции. Восстановление костной ткани происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов). В механизме репаративной регенерации выделяют 4 основные стадии: Катаболизм тканевых структур, дифференцирование и пролиферация клеточных элементов Образование сосудов Образование и дифференцирование тканевых структур Минерализация и перестройка первичного регенерата, а также деструкция кости В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии: Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает. Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной. Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости. Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка. На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли: Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома. Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома. Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён. Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости. Первичное костное сращение (при точном сопоставлении костных отломков и их надежной фиксации) – регенерат не повреждается, репаративная регенерация начинается сразу с образования костной ткани. Вторичное костное сращение (при подвижности костных отломков и диастазе между ними) травмируется регенерат, с последующим его замещением на хрящевую ткань, а затем на костную. Выражена периостальная мозоль. Сращение (консолидация) перелома – сложный и длительный биологический процесс. Выделяют четыре стадии сращения кости: 1. Стадия образования мезенхимальной ткани (3-10 дней). 2. Стадия образования первичной костной мозоли (10-15 дней) – мягкая костная мозоль 3. Стадия костного сращения отломков (через 30-90 дней) – твердая костная мозоль 4. Стадия функциональной перестройки кости (год и более) Виды нарушения консолидации 1) замедленная консолидация (удлинение сроков образования костной мозоли) 2) несросшийся перелома (отсутствие признаков консолидации перелома) 3) ложный сустав 4) неправильно сросшийся перелом (с деформацией и нарушением функции конечности) 2.Общие принципы лечения повреждений ОДС (на примере переломов длинных трубчатых костей). Способы лечения: Консервативные способы. Положительные качества - щадящие, доступные, удобные для всех возрастов; отрицательные качества - сложность выполнения). Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах. Фиксационный (иммобилизационный) способ а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза б) репозиция - ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для лодыжки) в) фиксация сегмента: гипсовая повязка - лучшее средство. Положительные качества - гипс гигроскопичен, индивидуально изготавливается, легко сменяется. Отрицательные качества - длительность фиксации и, как следствие умеренная атрофия мышц. ( ! вопреки общему мнению, Пирогов не изобретал гипсовые повязки, а впервые внедрил их в военно-полевую хирургию, изобрели гипсовую повязку в Древнем Египте.) Экстензионный (функциональный) способ Основное звено метода - вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета и самовправление фрагментов. Положительные качества - очень щадящий метод, может применяться у детей и стариков, репозиция не одномоментная, а постепенная. Отрицательные качества - большая длительность пребывания в стационаре, поэтому в чистом виде в настоящее время не применяется. Экстензионно-фиксационный способ Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой. Оперативные способы Абсолютные показания: Осложненные переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка (восстановление целостности сосудов и нервов с репозицией и фиксацией путем остеосинтеза) Невправимые переломы и вывихи, а также переломо-вывихи Перелом с интерпозицией тканей Отрывные переломы Относительные показания: Поперечные переломы (легко сопоставляются, но легко смещаются и трудно фиксируются, так как площадь соприкосновения небольшая, оперативный способ применяется если нет противопоказаний по общему состоянию организма) Переломы шейки бедра, при консервативном лечении не срастаются в 90% случаев из-за разрыва питающих сосудов, чаще всего встречаются в возрасте после 60 лет, но в пожилом возрасте, как правило, формируются соматические противопоказания к операции, поэтому требуется оценка компенсации или декомпенсации соматических заболеваний. Способ лечения - закрытый остеосинтез шейки. Открытые переломы, но если возможно - лечатся консервативно Несросшиеся переломы Ложные суставы Неправильно сросшиеся переломы при условии нарушения Замедленно-консолидирующиеся переломы функции онечности Операции: Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов, устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация. Часто применяется у детей. Учитывая возможность вторичного смещения, используются дополнительные способы фиксации Интрамедуллярный остеосинтез а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга, невозможно внутрикостное сращение, идет вторичное периостальное смещение, что удлиняет сроки сращения. Положительным качеством является возможность ранней нагрузки на кость из-за хорошей фиксации. б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции) - Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез - пластинка Лена и т.п. Отрицательные качества - препятствует естественному стыку отломков (балка является распоркой), замедленное восстановление кровообращения. Интра-экстрамедуллярный остеосинтез Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров). Позволяет закрыто репонировать переломы с различными видами смещения. Применяется только в 12% случаев лечения переломов, так как требует специальной подготовки врачей. Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил). Осложнение ультразвуковой терапии - развитие диэнцефального синдрома, поэтому в настоящее время метод используется редко. 2. Замещение больших участков кости Трансплантаты: аутогенные (как правило приживают), аллотрансплантаты (к которым относятся любые чужеродные - часть их отторгается) Главная задача любого метода лечения переломов-получить не только сращение отломков, но и добиться функционального восстановления. «Функциональный результат - через анатомический» - так можно сформулировать главный принцип лечения переломов. Другими словами, отломки должны быть сопоставлены, фиксация их должна быть идеальной, но движения в близлежащих суставах не должны пострадать, мышцы должны сохранить свой тонус и сократительную способность. Сопоставление отломков как обязательная предпосылка для оптимального течения процессов регенерации является одной из определяющих составных успешного восстановления целости поврежденной кости, а следовательно, и функциональных свойств поврежденной конечности. Каждый перелом со смещением отломков должен быть репонирован- таково правило. Но для успешной репозиции необходимо прежде всего преодолеть 2 препятствия: боль и мышечную ретракцию. Основным средством для этого является хорошее обезболивание. Прекратив поток болевых импульсов, добиваются не только возможности свободно манипулировать поврежденной конечностью, но ч снижают мышечную ретракцию до минимума. Обезболивание может быть местное, проводниковое или общее; выбор обезболивания обусловливается рядом моментов общего и частного порядка (наличие конкретных условий, состояние больного, состояние тканей в облает перелома и др.). В историческом плане сложилось несколько основных методов лечении переломов у больных: фиксационный, экстензионный, оперативный. Фиксационный метод заключается в наложении на поврежденную конечность, фиксирующей повязки, например, гипсовой или из полимерных материалов. Перед наложением повязки, если отломки смещены, предпринимают их сопоставление хирургом, с помощью какого-либо специального аппарата или скелетного вытяжения. Последнее может быть применено как кратковременно, так и длительно. Фиксационный метод, несмотря на успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70-75% всех больных с переломами. Основным показанием к применению этого метода являются переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки, например, перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек, плечевой кости. Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы - репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов. Оперативный метод состоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные способы лечения переломов костей, которые применяют и клинике или пока в эксперименте, можно отнести к одному из названных методов или к их комбинации. К примеру, сварка или склеивание костей считается оперативным методом лечения переломов, так как сопоставление и фиксацию отломков поврежденной кости осуществляют через операционную рану. Закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении, осуществляемое с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов, относят к экстензионному методу лечения переломов. Методы лечения переломов не следует противопоставлять друг другу, ибо каждый метод имеет свои показания, свои достоинства, как и свои недостатки. И только к совокупности, дополняя друг друга, указанные методы позволяют врачу добиваться высоких результатов лечения в каждом отдельном случае. 3.Консервативные и оперативные методы лечения ортопедо–травматологических больных (общая и сравнительная характеристика). Консервативное лечение. Показания к консервативному лечению: Закрытые переломы, неосложнённые, переломы без смещения, или переломы, поддающиеся закрытой репозиции. Репозиция, в свою очередь, может быть одномоментной, ручной, или с помощью скелетного вытяжения. Фиксация, в большинстве случаев, будет осуществляться гипсовой повязкой, или её разновидностью. Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков. Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата. Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин, либо в виде циркулярных повязок. Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях. Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные. Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель). Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям. Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков. Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших. Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство. Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются. Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента. |