жкк. 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст

• Название: 2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунковокишковою кровотечею Зміст
• Дата: 10.09.2018
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: жкк.doc
• Тип: Документы; #50256
• страница: 1 из 20

ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України ___02.04.2010__ № 297_____

2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим

із гострою шлунково-кишковою кровотечею

Зміст

2.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим із синдромом Малорі-Вейса ............................................................................ 86

2.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим із виразкою шлунка, ускладненою кровотечею ....................................... 103

2.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим із виразкою 12-палої кишки, ускладненою кровотечею ........................ 126

2.4. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим із рецидивною виразкою 12-палої кишки, ускладненою

кровотечею .................................................................................................................... 146

2.5. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим із пептичною виразкою анастомозу, ускладненою

кровотечею .................................................................................................................... 171
2.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із синдромом Малорі-Вейса
А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Синдром Малорі-Вейса

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій) К22.6

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. [phone]

Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. [phone]

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. [phone]

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. [phone]

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. [phone]

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. [phone]

Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. [phone]

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.[phone]
Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Шлунково-стравохідний
розривно-геморагічний синдром (синдром Малорі-Вейса)
визначення: шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром (синдром Малорі-Вейса) – це гостра кровотеча із розташованих уздовж розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

Скарги: блювання свіжою кров’ю, гикавка, кашель, загальна слабкість, «мерехтіння» перед очима, запаморочення.

Анамнез: захворювання найчастіше виникає при нестримному блюванні після переїдання, зловживання алкоголем на фоні хронічного гастриту, вікового атеросклерозу. Характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність епізоду фізичного перенапруження, натужного кашлю.

Об’єктивний стан: залежить від темпу кровотечі і об’єму крововтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку черевної порожнини не характерні. Ректально – мелена.

Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, кількість еритроцитів, гематокрит, визначити масу тіла, розрахувати належний ОЦК, розрахувати дефіцит ОЦК.

Інструментальна діагностика: найбільш об’єктивний метод - фіброгастродуоденоскопія, яка дозволяє виявити радіальні тріщини слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з синдромом Малорі-Вейса:

А. Внаслідок кровотечі:

– гіповолемічний шок;

– поліорганна недостатність.

Б. При наявності операції - післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів гастротомного отвору.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, нагноєння операційної рани.

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:

– дотримання режиму прийняття їжі;

– попередження дій, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

– обмеження прийому алкогольних напоїв;

– обстеження на предмет наявності грижі стравохідного отвору діафрагми.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К22.6 Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром
Макет клінічного діагнозу: Синдром Малорі-Вейса з кровотечею,

{I_х,{крововтрата Т_хст. тяжкості}}

Активність кровотечі:

I₁ – активна струмінна

I₂ – активна капілярна

I₃ – тромбована судина з загрозою кровотечі

I₄ – фіксований згорток крові

I₅ – дрібні тромбовані судини

I₆ – дефект під фібрином

Ступінь тяжкості крововтрати:

Т₁ – легкий ступінь тяжкості

(крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ>120 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78; Ер. = 4,0-3,5х10 ¹²/л; Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)

Т₂ – середній ступінь тяжкості

(крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120 -80 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38; Ер. = 3,5-2,5 х10 ¹²/л; Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)

Т₃ – важкий ступінь

(крововтрата 31-40%, пульс>120 уд. за 1 хв., АТ 80 -70 мм.рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 1,38-1,5; Ер. = 2,5-2,0 х10 ¹²/л; Hb = 80-60 г/л; Ht = 32-22%; діурез = 30 - 40 мл/год.)

Т₄ - вкрай важкий ступінь

(крововтрата 41-70%, пульс >120 уд. за 1 хв., АТ<70 мм рт. ст., шоковий індекс П/АТ >1,5; Ер <2 х10 ¹²/л; Hb < 60 г/л; Ht <22%; діурез < 30 мл/год.)
Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 1а - активна струминна), крововтрата важкого ступеня (I₁;T₃)

Синдром Малорі-Вейса, кровотеча (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата важкого ступеня (I₂;T₃)
А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал або «мелена».

Б. Об’єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:

– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

– дихання часте;

– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при
пальпації – м’який, помірно болючий в епігастрії;

– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

– ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:

● крововтрата важкого ступеня:

– пульс 110–120 уд. за 1 хв., АТ_сист 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ < 60 мм вод. ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38 – 1,5;

– еритроцити 2,5 – 2,0 ^. 10 ¹²/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 25-22 %; дефіцит ОЦК
31-40%;

– діурез 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз;

б) при неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом – операція;

в) після операції – стійкий гемостаз, загоєння рани, відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належність крові.

– Біохімічне дослідження крові.

– Коагулограма.

– Клінічний аналіз сечі.

– Визначення глюкози в сироватці крові.

– Езофагогастродуоденоскопія.

– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

3. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):

– Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази;

– Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази;

– Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази.

4. Загальна гемостатична терапія до виключення загрози відновлення кровотечі:

– Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;

– Апротинін 100 - 150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк.

5. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).

Перший венозний доступ:

– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● натрію хлориду розчин 0,9% ввк, 500 мл,

або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг).

– Білкові фракції крові:

● Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10–15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

● Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ:

– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

● Препарати желатину ввс 500 мл

або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл;

– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15 – 20 мл/кг) ввк, до 1000 мл

6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41 – 70 %):

– Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк, від 4 до 15 мкг/кг/хв) в 0,9 % розчині натрію хлориду - 200 мл .

7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст.):

– Теофілін розчин 2% ввс, по 2,5 мл 2 рази;

– Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази;

– Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.

При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними методами показане хірургічне втручання.

8. Антибіотикопрофілактика (початок після ввідного наркозу):

– Цефуроксим 750 мг ввс,

або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.

9. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

– Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз;

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3 – 0,6 1 раз.

10. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).

– Кисень медичний

Індукція:

– Натрію оксибутират розчин 20% -10 мл ввс 70 – 120 мг/кг, одноразово;

– Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово;

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1–2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній в/в 1–2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05–0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Натрію оксибутират розчин 20% -10 мл, ввс 100 мг/кг/год;

– Кетамін: перша година - 1мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Піпекуронію бромід 0,05 – 0,1 мг/кг, або

– Атракуріум ввс 5–10 мкг/кг/ хв., або Векуронію бромід в/в 1–2 мкг/кг/хв., або Рокуроніюбромід в/в 5–10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів) – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

12. Операція: верхньосерединна лапаротомія, гастротомія, зашивання поздовжніх розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду:

У день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл.

Друга – четверта доба після операції (на одну добу:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та пентоксифілін 5,0 мл;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл;

– Апротинін 100 - 150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл.