Терапевтическая стоматология. Elmar Hellwig Joachim Klimek
 Скачать 10.83 Mb.
|
|
Elmar Hellwig Joachim Klimek Thomas Attin Einfuhrung in die Zahnerhaltung Mit 205 Abbildungen und 25 Tabellen Urban & Schwarzenberg Miinchen - Wien – Baltimore Эльмар Хельвиг Иоахим Климек Томас Аттин Терапевтическая стоматология 1-е издание на русском языке под редакцией проф. A.M. Политун проф. Н.И. Смоляр (205 рисунков и 25 таблиц)  1999 дк 616.31 Х354 Адреса авторов: Prof. Dr. E. Hellwig Universitatsklinik furZahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung Poliklinik fur Zahnerhaltung Hugstetter StraBe 55, 79106 Freiburg Prof. Dr. J. Kliinek Medizinisches Zentrum fiirZahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung Zahnerhaltung und Praventive Zahnheilkunde Schlangenzahl 14, 35392 GieBen Dr. T. Attin Universitatsklinik fiir Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung Poliklinik fiir Zahnerhaltung Hugstetter StraBe 55, 79106 Freiburg Lektorat und Planung: Ursula IUig, Miinchen Redaktion: Cornelia Steininger, Miinchen Herstellung: Adolf Schmid, Miinchen Zeichnungen: Henriette Rintelen © Urban und Schwarzenberg 1995 © Copyright for the Russian edition Czelej Publishing ISBN 966-7337-02-2 Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. A.M. Политун, проф. Н.И. Смоляр. Пер. с нем. -Львов: ГалДент, 1999.-409 с.-205 рис. В настоящем учебнике представлены основные разделы терапевтической стоматологии. Рассматриваются возникновение, профилактика и лечение кариеса, а также новые пломбировочные материалы, предполагающие использование новой техники препарирования и пломбирования кариозных полостей. Подробно и наглядно представлено лечение корневых каналов, используемый инструментарий. Освещены вопросы этиологии, эпидемиологии, диагностики, а также консервативное и хирургическое лечение заболеваний пародонта. 205 рисунков и 25 таблиц удачно дополняют материал книги. Учебник предназначен для студентов и преподавателей стоматологических факультетов медицинских университетов, стоматологов-практиков. Перевод СП «ГалДент» Редактор М.М. Угрин Литературный редактор О.М. Заваринская Компьютерный набор Ю.В. Бронская Технический редактор А.И. Степанюк Дизайн обложки: А. Стасик Издательство медицинской литературы «ГалДент» ул. Некрасова, 57, 290014, г. Львов, Украина Предисловие к немецкому изданию Результаты проводимых в последние годы научных исследований по проблемам возникновения и предупреждения кариеса, заболеваний пародонта должны занять надлежащее место в учебных материалах, используемых в процессе подготовки студентов стоматологических отделений, вносить коррективы в практическую деятельность врачей-стоматологов. Ранее в стоматологической практике преобладали инвазивныс методы лечения, однако в настоящее время возросло значение терапевтических мероприятий, направленных на сохранение здоровых зубов, пародонта и удерживающего аппарата зуба. Сохранение зубов предполагает, в первую очередь, проведение профилактических мер. Вместе с тем это не исключает применения инвазивных методов, поскольку зубы и пародонт подвержены заболеваниям. В последнее время значительно изменилась техника восстановления зубов. Появились новые пломбировочные материалы, инструментарий, принципиально новые методики лечения, улучшилась информированность пациентов. Все указанные обстоятельства учтены в данной книге. Авторы учебника в форме краткого обзора рассматривают актуальные проблемы терапевтической стоматологии. В книгу не вошли разделы о травматических поражениях зубов и лечении зубов у детей, поскольку они изучаются в отдельных курсах стоматологии. Также авторами не включались сообщения о научных исследованиях, результаты которых еще окончательно не апробированы. По этой же причине не представлены, или представлены вкратце, сведения о методах, находящихся в настоящее время на стадии эксперимента. Фрайбург и Гисен, 1995 г. Э. Хельвиг, Й. Климек и Т. Аттин Предисловие к изданию на русском языке Настоящий учебник отображает основные разделы терапевтической стоматологии, знание которых составляет фундамент, необходимый для профессиональной деятельности врача-стоматолога. Значительное внимание уделено основам современного материаловедения, технике пломбирования кариозных полостей. Изложены современные взгляды на эндодонтическое лечение. Практикующий врач найдет довольно обширную информацию по клинической пародонтологии. Всесторонне освещен вопрос хирургических вмешательств при заболеваниях пародонта. В книге использованы принятые в немецкой стоматологии классификации, термины, которые, надеемся, будут восприняты читателем. Данный учебник поможет студентам, интернам, врачам-практикам углубить свои знания в области терапевтической стоматологии. Профессор кафедры терапевтической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, руководитель учебного центра АСУ д.м.н. А. М. Политун г. Киев Заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого профессор, д.м.н. Н.И. Смоляр г. Львов Лечение кариеса зубов
Знание строения твердых тканей зуба, эндодонта и пародонта является предпосылкой профилактических мероприятий по сохранению зубов. Морфология и структура твердых тканей зуба определяют выбор инструментов для препарирования, форму полости и способы ее формирования, а также выбор материала. В данном разделе рассматриваются важнейшие особенности гистологического строения твердых тканей зуба. Более полно морфология и гистология зубов представлена в специальных учебниках. 1.1 Эмаль зуба 1.1.1 Химический состав Эмаль зуба образована из амелобластов. В период развития происходит ее циклическая минерализация. Кристаллизация кальциево-фосфатных соединений в процессе минерализации и последующий рост кристаллов определяется как предэруптивное созревание эмали. При этом сохраняются ростовые линии, образовавшиеся вследствие неравномерной минерализации эмали. Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой, благодаря которому осуществляется ионный обмен. После прорезывания зубов пористость и неоднородность нивелируются вследствие постэруптивного созревания эма ли. Сформированная эмаль зуба - это не-регенерирующаяся ткань, не содержащая клеток, клеточных элементов. Эмаль зуба - самая твердая ткань в организме человека. В среднем толщина ее колеблется между 2,8 и 3,0 мм в зависимости от степени зрелости, химического состава и топографии. Твердость эмали составляет от 250 KHN (Knoop-hardness numbers) на границе эмаль-дентин до 390 KHN на ее поверхности. Основной структурный элемент эмали зуба - неорганические вещества, причем данные об их количестве отличаются в зависимости от метода анализа и пробы (93-98% массы). Вторым по объему компонентом эмали является вода: данные о ее количестве колеблются между 1,5 и 4% массы. Эмаль также содержит органические соединения, в частности протеины и липиды. На состав эмали влияют питание, возраст и другие факторы. Ее составные части - это апатиты нескольких типов, основным из которых является гидрокси-апатит. Кроме того, в эмали зуба выявлено свыше 40 микроэлементов. Некоторые из этих микроэлементов попадают в полость рта только в результате стоматологических вмешательств, другие (например, олово и стронций) можно рассматривать как следствие влияния окружающей среды. Состав эмали отличается в зависимости от ее топографии, вследствие колебаний концентрации отдельных элементов. Так, концентрация фторидов, железа, цинка, хлора и кальция уменьшается от поверхности эмали по направлению к границе эмаль-дентин. Концентрация фторидов на этом участке возрастает, а концентрация воды, карбоната, магния и натрия уменьшается от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. По-видимому, содержание магния и карбоната влияет на показатели плотности эмали. На участках с повышенной концентрацией магния, вблизи бугров дентина и непосредственно под центральной фис-сурой зубов, наблюдается меньшая плотность, чем, например, на минерализованных участках щечных и язычных поверхностей. Кальций и фосфор, как апатитовое со-единение, содержатся в форме кристаллов в соотношении 1:1,2 (Са10- хРО6-x )* Х2*Н2О. Внутренние замещающие реакции могут привести к образованию фтор-апатита или же фтористого гидрокси-апатита. Допускают также возможность образования карбоната в минералах эмали. Образовавшийся апатит отличается меньшей резистентностью к кариесу, чем гидроксиапатит. Наряду с указанными соединениями в эмали в незначительном количестве выявлено ряд кальциево-фос-фатных соединений, например, октакаль-цийфосфат. Вода содержится в зубной эмали в двух формах. Первая - связанная вода (гидратная оболочка кристаллов), вторая-свободная вода, располагающаяся в микропространствах. Свободная вода может при нагревании испаряться, но и эмаль способна впитывать воду при поступлении влаги. Это свойство можно использовать как объяснение определенных физических явлений при возникновении кариеса или его предупреждении. Эмаль зуба функционирует как «молекулярное сито», а эмалевая жидкость служит переносчиком молекул и ионов. Меньшая часть органической субстанции зрелой эмали состоит из протеина (=58%), липидов (=48%) и незначительного количества углеводов, цитрата и лак-тата. Большая часть органических веществ находится во внутренней трети эмалевой оболочки в форме эмалевых пучков. 1.1.2 Гистологическое строение Кристаллы апатита эмали имеют в сечении шестигранную форму, а их вид сбоку представляется как небольшие стержни (рис. 1-1). Общая характеристика кристаллов эмали это - по сравнению с другими твердыми тканями - их значительная величина. В среднем их длина -160 нм, ширина - 40-70 нм и толщина - 26 нм. Форма и величина кристаллов эмали может отклоняться от указанной в зависимости от степени зрелости эмали или локализации в оболочке эмали. В поперечном сечении наблюдаются около сотни сгруппированных кристаллов, образующих т. н. эмалевые призмы или эмалевые стержни, которые располагаются от границы эмаль-дентин почти до поверхности эмали. Форма призм, как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях имеет волнообразную форму. При этом кристаллы в ядре призм своей продольной осью направлены параллельно продольной оси соответствующей призмы (рис. 1-2). Все кристаллы имеют гидрационную оболочку (см. рис. 1-1) и окружены слоем протеинов и липидов. Эмалевые призмы проходят через всю толщину эмали зуба. Кристаллы внутри межпризматической субстанции менее упорядочены   Рис. 1-1. Схематическое изображение кристалла гидроксилапатита. По форме кристалл шестигранный; он окружен оболочкой, состоящей из адсорбированных ионов, протеинов, липидов и воды (гидратная оболочка; по Nikiforuk 1985). Рис. 1-2. Ориентация кристаллов эмали внутри эмалевых призм. В центре призмы кристаллы располагаются параллельно продольной оси призмы. К периферии призмы линия расположения кристаллов постепенно отклоняется от параллели с продольной осью, а угол, образуемый линией кристалла с призматической осью, приближается к 90°. и образуют с продольной осью призмы угол =90°. На поверхности коронки зуба человека часто имеется слой беспризменной эмали толщиной 20-30 мкм, в котором кристаллы расположены плотным слоем параллельно поверхности (рис. 1-3). Беспризменная эмаль встречается в молочных зубах и фиссурах, а также в области шеек зубов у взрослых. На основании различного пространственного расположения эмалевых призм на снимках, полученных с помощью поляризационного микроскопа, был описан ряд гистологических характеристик. На шлифах эмали выявляется оптическая неоднородность (темные и светлые полосы), обусловленная различным (про- дольным или поперечным) направлением S-образно изогнутых эмалевых призм на срезе - полосы Гюнтера-Шрегера. В продольном срезе (рис. 1-4) различают углубления на поверхности зуба -перикиматы. Их число уменьшается от шейки к коронке, особенно у людей молодого возраста. У людей старшего возраста эти образования наблюдаются реже. В области апроксимальных контактов между зубами в зоне перикиматов образуются незначительные углубления (mikro pits), создающие условия для скопления микроорганизмов. Предполагают, что эти места могут служить исходной точкой для возникновения кариеса. Полосы Ретциуса (рис. 1-4) также можно различить под световым микроскопом. Они образуются в результате периодических фаз покоя амелобластов в период образования эмали, и внешне сходны с процессом образования годичных колец дерева. Это преимущественно гипоминерализованные участки. Поверхность эмали топько что проре завшихся зубов покрыта мембраной тол- щиной —0,1-5 мкм, устойчивой к внешним воздействиям, например, кислотам. Это первичная остаточная субстанция эпителия, образующего эмаль (cuticula dentis). В полости рта эта мембрана в процессе жевания очень быстро стирается. Она восполняется и заменяется приобретенной оболочкой на поверхности эмали.  Рис. 1-3. Схематическое изображение гистологического строения эмали зуба человека. Эмалевая верхушка зуба состоит из призм, расположенных от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. В поперечном сечении призмы имеют разную форму. Наиболее часто встречающиеся конфигурации (сверху вниз): форма замочной скважины, форма копыта и циллиндри-ческая форма (по Hohi.ing 1966). 1.2 Дентин 1.2.1 Химический состав Основная масса зуба человека состоит из дентина, который окружает пульпу. Коронковый дентин покрыт эмалью, дентин корня - цементом. В отличие от эмали, дентин менее обызвествлен: 70% массы дентина составляет неорганическое вещество, 20% массы -органическое, остальная часть - вода. Органическая масса преимущественно представлена коллагеном и колла-геновыми соединениями (91-92%). Минеральный компонент как и в эмали, состоит из фосфата кальция. Дентин содержит в незначительном количестве ряд микроэлементов. Дентин - высокоэластичная ткань зуба. Он уступает по твердости эмали и имеет желтоватую окраску. Дентин очень пористый и более проницаем, чем эмаль.  Рис. 1-4. Схематическое изображение коронки зуба в продольном сечении: а - В слое эмали отмечаются ростовые линии (полосы Ретциуса), направленные на пришееч-ном участке к поверхности эмали. На коронковом участке,возлс дентинного ядра, они образуют полукруг. б - При рассмотрении под микроскопом участков, обозначенных стрелками, видно, что полосы Ретциуса на поверхности эмали переходят в углубления (перикиматы) (по Mjor и Fiuerskov 1979). 1.2.2 Гистологическое строение Дентин образован из одонтобластов - от-ростчатых клеток пульпы зуба. Дентин-ные отростки одонтобластов пронизывают весь дентин до эмалево-дентинной границы. Отростки одонтобластов расположены в дентинных канальцах. Одонтобласты имеют боковые ответвления (Microvilli) толщиной 0,35-0,6 мкм, роникающие глубоко в дентин. Дентинные канальцы имеют S-образную форму в области коронки зуба, в области корня они проходят прямолинейно к наружной поверхности (рис. 1-5). В результате исследования поперечного среза околопульпарного и плащевого дентина выявлены разное количество и плотность дентинных канальцев. Диаметр и объем последних зависит от возраста исследуемых зубов. Приблизительно 80% общей поверхности поперечного среза дентина состоит вблизи пульпы из просветов дентинных канальцев. В периферической зоне этот показатель составляет только =4% (в декальцинированном препарате). Абсолютные величины, касающиеся диаметра, плотности и расположения дентинных канальцев необходимо всегда рассматривать критически, т. к. они в значительной мере зависят от параметров исследований. Но поскольку приведенные соотношения для плащевого и околопульпарного дентина принципиально правильны, их следует учитывать при восстановительной терапии. В канальцах отростки одонтобластов часто окружены жидкостью и органическими структурными элементами (зона преодонтобластов). Нервные волокна можно выявить только в отдельных канальцах предентина. В периферическом дентине нервные окончания отсутствуют. Кристаллы дентина значительно меньше и тоньше, чем в эмали зуба (длина 20 нм; ширина 18-20 нм; толщина 3,5 нм). Кроме этого, они расположены не в форме призм, а плотным слоем в зависимости от вида дентина. На границе с пульпой находится не полностью созревший, гипоминерализо-ванный предентин. Дентинные канальцы окружены пери-тубулярным дентином, который выстилает их стенки. Он гомогенный, плотный и из всех структур дентина наиболее минерализован. С возрастом он может увеличиться из-за аппозиции (склерозированный дентин). Благодаря сужению дентинных канальцев возникает возможность защиты пульпы от внешних раздражений.  Рис. 1-5. Схематическое изображение строения дентина и дентинных канальцев: а - Штриховые линии показывают направление дентинных канальцев. На участке коронки они имеют S-образную форму и проходят от пульпы к эмалево-дентинной границе, б - Дентин состоит из нескольких слоев. На границе дентина с пульпой находится слой одон-тобластов. Далее располагаются слои неминерализованного предентина, промежуточного дентина (с которого начинаются слои минерализованного дентина), околопульпарного дентина и на эмалево-дентинной границе - слой плащевого дентина, содержащий ответвления дентинных канальцев. Внутри дентинных канальцев расположены отростки одонтобластов и заполненное жидкостью псриодонтобластичсское пространство. В околопульпарном и плащевом слоях дентина, стенки каналов покрыты минерализованным околотубулярным дентином. Между дентинны-ми канальцами располагается межтубулярный дентин. Дентин образуется на протяжении всей жизни зуба. Дентин, возникающий в процессе развития зуба, называют первичным дентином. Если дентин образуется в сформировавшемся зубе, то его называют вторичным. Третичный дентин (вторичный дентин, нерегулярный вторичный дентин) образуется вследствие раздражения (например, трения, эрозии, кариеса) как защитный барьер. Основные особенности гистологического строения дентина: Линии Эбнера (ростовые линии, контурные линии) на участках со сниженной минерализацией, отражающей фазы покоя одонтобластов в период развития дентина. Они проходят в околопульпарном дентине параллельно границе эмаль-дентин или же границе дентин-пульпа. Линии Оуэна - более гипоминерали-зованные ростовые линии встречаются чаще. Они отражают общие заболевания в детском возрасте, влия-ющиеся на процессы с пониженной минерализацией твердых тканей зубов. Линии новорожденных в молочных зубах и коронковой области первых постоянных моляров - особая форма ростовых линий, возникших вследствие гипоминерализации. Она соответствует более длительной фазе покоя одонтобластов (=15 дней). - Интерглобулярный дентин. Дентин-ные канальцы не имеют в этой области перитубулярного дентина. Возможно, речь идет об образовании нерегулярных минерализованных участков дентина. Интерглобулярный дентин - основное вещество дентина, расположенное между дентинными слоями. |