Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
ИБС. СТЕНОКАРДИЯ Цель занятия: обучить студента принципам диагностики, лечения, профилактики и прогноза больного со стенокардией. Конкретные задачи Студент должен знать: эпидемиологию ИБС, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; определение ИБС и стенокардии; классификацию ИБС и стенокардии; причины (этиологию) стенокардии; современные представления о патогенезе стенокардии; основные жалобы больного стенокардией и основные клинические симптомы; методы верификации диагноза стенокардии на догоспитальном и стационарном этапах; принципы лечения стенокардии; определение прогноза больного, решение вопросов экспертизы трудоспособности при стенокардии; принципы первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца; принципы медицинской этики и деонтологии при общении с пациентом и его родственниками. Студент должен уметь: методически правильно собрать жалобы и анамнез; провести физикальное исследование больного; сформулировать предварительный диагноз и обосновать его на основании клинических данных; составить план обследования больного с учетом необходимости: а) верификации диагноза, б) дифференциального диагноза, в) определения степени тяжести заболевания, г) определения дальнейшего прогноза; правильно оценить результаты исследований (анализ крови и мочи, электрокардиограмму, заключение эхокардиографического исследования, заключение суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочного теста, данных коронарографии); сформулировать клинический диагноз у больного со стенокардией и обосновать его; составить план лечения конкретного больного по лечению стенокардией; провести стратификацию риска конкретного больного, определить дальнейший прогноз, дать индивидуальные рекомендации по лечению и вторичной профилактике ишемической болезни сердца. Мотивация В современном мире, а в особенности в нашей стране смертность от сердечно- сосудистых заболеваний занимает одно из первых мест. Хотя в странах Европы и США в последнее время отмечается некоторое снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), в России этот показатель растет в геометрической прогрессии, чаще всего, поражая наиболее социально-активную популяцию. К сожалению, средний возраст заболевших в настоящее время приближается к 40 годам, все больше и больше случаев начала болезни и в 30 лет, что ведет к высокой инвалидности пациентов. 2 Возможные аргументы для мотивации: учитывая такую распространенность заболевания, с ней может столкнуться каждый врач, независимо от его специальности, поэтому необходимо знать все типичные и атипичные варианты заболевания, методы диагностики. Независимо от наличия или отсутствия поблизости специалиста-кардиолога, (а ведь его может и не оказаться рядом в самый нужный момент) нужно уметь анализировать ЭКГ и данные лабораторных исследований; заболевание в настоящее время начинается достаточно рано (30-40 ее годы жизни), поэтому это может коснуться как Вас, так и ваших родственников и знакомых. Вы должны уметь правильно оценить возникшие симптомы, сориентироваться во времени оказания первой помощи; для того чтобы заболевание не коснулось лично Вас в ближайшее время, вы должны знать факторы риска ишемической болезни сердца, пути первичной и вторичной профилактики болезни; хочется отметить, что кардиология, а в особенности интервенционная (инвазивная, такая как ангиографические методики) бурно развивается в настоящее время. Вы еще можете успеть занять свою нишу в этой области, но для этого необходимо хорошо ориентироваться в изучаемой патологии; Вы хотите просто стать хорошим высокооплачиваемым специалистом, профессионалом. Для этого необходимо знать основную, часто встречающуюся патологию, чтобы ответить на любой вопрос вашего пациента, показав тем самым свою компетентность; если Вы хотите стать ученым, то эта тема - широкое поле для вашей деятельности, потому что, несмотря на то, что уже так много изучено (это Вы можете оценить по количеству страниц в учебнике), еще слишком много «белых» пятен; в последнее время в нашей стране все чаще проводятся экспертизы, проводимые как страховыми компаниями, интересующимися, как расходуются их деньги, так и независимыми специалистами на основании жалоб пациентов и их родственников. Для того, чтобы доказать свою правоту в каждом из этих случаях, надо очень хорошо ориентироваться в проблеме. Задания для самоподготовки: факторы риска ИБС данные нормальной ЭКГ, признаки субэндокардиальных и субэпикардиальных ишемии и повреждения характеристика основных групп препаратов, применяемых для лечения ИМ (бета- блокаторы, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты) Рекомендуемая литература по теме занятия: 1. Основная - Алмазов В.А., Рябов С.И. Внутренние болезни./ Учебник для студентов медицинских институтов./ – СПб. – 2001.; Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 6. – Диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. лит. 2002. – 464 с.; Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. 3. – Лечение болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. лит. 2002. – 464 с. 2. Дополнительная - Руководство по медицине. Merck Manual / Под ред. R. Berkov: Пер. с англ. В 2 т. – М.: Мир, 1997, Т. 1.; Журналы «Сердечная недостаточность», «Сердце», «Сonsilum-medicum» за 2000-2003 гг.; www.consilum-medicum.com. Вопросы для самоподготовки. Определение и классификация ИБС Этиология стенокардии Патогенез стенокардии Классификация стенокардии 3 Отличительные особенности стабильных и нестабильных форм ИБС Основные жалобы и клинические проявления при стенокардии. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке. Принципы лечения стенокардии Прогноз больного, экспертиза трудоспособности при стенокардии Методы первичной и вторичной профилактики ИБС (немедикаментозные и медикаментозные). Определение понятия ИБС – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий. Факторы риска ИБС Модифицируемые: Немодифицируемые: Курение Пол (мужской) Ожирение Возраст после 40 лет Гиподинамия Отягощенная наследственность Артериальная гипертензия Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия) Дислипидемия Нерациональное питание Гипергомоцистенемия Классификация ИБС (ВКНЦ 1979 на основе рекомендаций ВОЗ) 1. Стенокардия 2. Инфаркт миокарда 3. Постинфарктный кардиосклероз 4. Нарушения сердечного ритма 5. Сердечная недостаточность (ишемическая кардиомиопатия) 6. Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения) Смерть - неожиданная, наступившая мгновенно или в течение часа от начала сердечного приступа на фоне стабильного состояния, у человека страдавшего или нестрадавшего ИБС. Например, смерть в ранней фазе ОИМ не является ВКС, так как это смерть прогнозируема. В основе ВКС в 90% случаев лежит фибрилляция желудочков, реже - первичная асистолия. Такая, по сути, аритмическая смерть развивается, как правило, на фоне распространенного атеросклероза КА. Стенокардия Определение Клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. 4 Патогенез В основе – три механизма: 1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность обеспечения повышенных потребностей (фиксированная коронарная обструкция – стабильная стенокардия) 2. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия) 3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса КА (динамическая обструкция). Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий (у 95 % больных). Стенокардия появляется во время физической нагрузке (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее, как правило, стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки, что проявляется в изменениях переносимости ФН. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов. 1. Атеросклероз КА Атеросклероз-утолщение и уплотнение стенок артерий, характеризуется поражением крупных артерий и встречается у пациентов с коронарной болезнью сердца, аневризмой аорты и заболеваниями артерий нижних конечностей, а также играет важную роль в генезе поражений сосудов нижних конечностей. Атеросклероз представляет собой пятнистый нодулярный тип артериосклероза. Патологические изменения принято классифицировать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения. Жировые полоски – это наиболее раннее проявления атеросклероза, однако выявить их бывает трудно. Они характеризуются накоплением гладких мышечных клеток и макрофагов, заполненных липидами и фиброзной ткани в интиме в виде очагов. Фиброзные бляшки – это выступающие над поверхностью внутренней оболочки участки ее утолщения. Роль виновников инициации атеросклеротической бляшки в сосудах эластического типа возложена на модифицированные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). В результате перекисного окисления ЛПНП претерпевают изменения в своей структуре, длительно циркулируют в крови, могут стать аутоантигенами, оседают в субэндотелиальном слое аорты или других артериях эластического типа. ЛПНП приобретают цитотоксические свойства, притягивают к себе макрофаги, которые активно начинают их «пожирать» до тех пор, пока макрофаги не исчерпают свой фагоцитарный резерв и не трансформируются в пенистые клетки (терминальный этап жизненного цикла МФ), после чего они погибают, а их содержимое изливается в интиму, что приводит к раздражению гладкомышечных клеток и усилению продукции эластина и коллагена, что ведет к своеобразному воспалительному процессу с формированием фиброзной капсулы. Так происходит образование атеросклеротической бляшки, которая начинает вести «полуавтономное» существование, в нее могут прорастать мелкие сосуды, после чего может продолжаться процесс ее роста за счет нового пополнения липидами. 2. Тромбообразование - далее по тексту (см. ниже) 3. Спазм КА Основными причинами повышения тонуса и спазма КА являются: 1. Снижение продукции поврежденным эндотелием КА веществ, обладающих вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами: оксид азота и простоциклин. 2. Повышенная продукция поврежденным эндотелием вазоконстрикторных субстанций: ангиотензина II, эндотелина, серотонина и тромбоксана А2. 5 3.Повышение активности САС и концентрации катехоламинов, опосредованное стимуляцией преимущественно α - адренергических сосудистых рецепторов, а фоне снижения числа β - адренорецепторов. Спазм наблюдаться на фоне измененных и неизмененных КА, может быть локальным и диффузным. Механизм болей определяется несколькими факторами: Степенью повреждения тканей и уровнем освобождения основных медиаторов боли – серотонина, гистамина, брадикинина и др. Индивидуальной чувствительностью специфических болевых рецепторов, которая регулируется содержанием простогландинов, ионов К и Н. Содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов, препятствующих высвобождению субстанции Р и проведению болевых импульсов к коре головного мозга. Наличие или отсутствием нарушений нервной афферентной проводимости. Классификация стенокардии В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда 1. Стабильная стенокардия Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы: Таблица. ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов ФК Признаки I «Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН. II «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. III «Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. IV «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое. 2. Вариантная стенокардия У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из- за нагрузки потребность миокарда в нем. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии: ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; 6 ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время; ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие. 3. Безболевая (немая) ишемия миокарда Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Эпизоды безболевой ишемии миокардаобычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторе ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. Безболевая ишемия миокарда подразделяется на: - I тип – изменения ишемического типа, выявляемые при физической нагрузке или суточном мониторировании ЭКГ у лиц с отсутствием болевого синдрома. - II тип – безболевая ишемия, регистрируемая у больных, имеющих приступы стенокардии. - III тип – безболевая ишемия у пациентов с отсутствием стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда. Некоторые формы стенокардии не вошли в классификацию, но существуют в реальности и должны быть упомянуты: Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) – типичные приступы стенокардии напряжения и/или изменения ЭКГ ишемического типа при физической нагрузке у больных с неизмененными по данным коронарографии магистральными коронарными артериями, у лиц с отсутствием признаков спазма коронарных артерий, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Клиника стенокардии Диагноз Стенокардия – диагноз клинический! 1. Характер болевого синдрома: приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая, глубокая глухая боль. приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха. 2. Локализация и иррадиация: наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины. иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки 3.Продолжительность: от 1-15 мин (2-5 мин.). 4.Причины возникновения: связь с физической и эмоциональной нагрузкой 5.Факторы, устраняющие приступ: прием нитроглицерина прекращение нагрузки Приступы в покое – те же характеристики, за исключением связи с физической нагрузкой, но приступы могут быть более длительными (до 20 мин.), эффект нитроглицерина менее выражен. 7 Признаки, исключающие стенокардию: - острые или режущие боли, возникающие при кашле и глубоком дыхании - локализация только в средней или нижней части живота - прокалывающие, в одной точке боли - боли, связанные с движениями руками, поворотами головы, корпуса, с пальпацией грудной клетки - постоянные, длительные (сутками) боли - боли в течение нескольких секунд - боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи - боли, иррадиирующие в нижние конечности - боли, от которых пациент может «отвлечься» |