Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию П.Н. Пестерев, А.В. Зуев, С.А. Хардикова СИФИЛИС Учебное пособие 2-е издание, стереотипное Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия» Томск Сибирский государственный медицинский университет 2010 2 УДК 616.972–002.6 (075.8) ББК Р591я7 П286 Рецензенты: Н.Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ, академик РАЕН, профессор Н.Н. Потекаев,профессор кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук П286 Пестерев П.Н., Зуев А.В., Хардикова С.А. Сифилис : учеб. пособие. – 2-е изд., стереотип. – Томск : Сибирский государст- венный медицинский университет, 2010. – 108 с. На основе современных данных освещены вопросы этиологии, пато- генеза, эпидемиологии, клиники и дифференциальной диагностики сифилиса. Описаны современные методы лечения сифилитической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся на ле- чебном и педиатрическом факультетах по специальностям «Лечебное дело» (060101) и «Педиатрия» (060103), а также может быть использо- вано клиническими ординаторами, дерматовенерологами, акушерами- гинекологами, врачами общей практики и другими смежными специа- листами. УДК 616.972 – 002.6 (075.8) ББК Р591я7 Утверждено и рекомендовано учебно-методической комиссией лечебного факультета (протокол № 19 от 30 октября 2007 г.) и центральным методическим советом ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (протокол № 3 от 21 ноября 2007 г.). ©Сибирский государственный медицинский университет, 2010 © Пестерев П.Н., Зуев А.В., Хардикова С.А., 2010 3 Введение К венерическим болезням относят группу инфекционных за- болеваний, передающихся преимущественно половым путем. Ве- нерические заболевания известны человечеству с глубокой древ- ности. И лишь в XVI веке французский врач Жак де Бетанкур дал им название «венерические» в честь богини любви и красоты Ве- неры. Венерические болезни — сифилис, гонорея, мягкий шанкр, четвертая венерическая болезнь или паховый лимфогранулематоз (или болезнь Николя-Фавра) и некоторые другие. Более 20 нозо- логий. Венерические болезни распространены во всех странах мира. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется от 20–30 млн. больных сифилисом, от 60 до 90 млн. больных гонореей. Сифилис и гоно- рея регистрируются во всех областях и республиках нашей стра- ны. С ними, особенно с сифилисом, сталкиваются медицинские работники всех профилей. На сегодня борьба с венерическими болезнями является актуальной проблемой. Начало XX века было ознаменовано рядом важных откры- тий в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения си- филиса. В 1903 г. И.И. Мечников и Roux произвели успешное за- ражение сифилисом шимпанзе и тем самым положили начало экспериментальному изучению сифилиса. В 1905 г. микробиолог Schaudinn и клиницист Hoffmann открыли возбудителя сифили- са — бледную трепонему. В 1906 г. Bartarelli установил возмож- ность заражения сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. Parodi - в яичко и мошонку. В это же время начинает успешно развиваться серологическая диагностика сифилиса. Parodi наблюдал у зараженных кроликов образование первичной сифиломы, регионарного аденита и последующую генерализацию инфекции в организме животного. В настоящее время кроликов заражают взвесью бледных трепонем, полученных из патологиче- ски измененных тканей, различными методами: интратестикуляр- но для получения ранних орхитов, внутрикожно в мошонку для получения шанкров, путем втирания в скарифицированную кожу, эпикутанно в складку кожи на мошонке, в передненебную камеру 4 глаза, субокципитально, в головной мозг. Несмотря на то, что клинические проявления и патогенез сифилиса у человека и кро- ликов существенно различаются, именно кроликов используют для экспериментального изучения ряда проблем сифилитической инфекции, например, проверяют новые противосифилитические препараты. Благодаря опытам на животных удалось установить, что сифилис с самого начала является общей инфекцией, доказать заразительность третичных сифилидов и крови в латентной ста- дии, определить заразительность экскретов и секретов, выявить механизм передачи сифилиса потомству. Венерические заболевания неравномерно распространены среди различных слоев населения. Чаще они наблюдаются у во- дителей автотранспорта, особенно дальних рейсов, у работников торговли и сферы обслуживания. Наибольший процент заболева- ний зарегистрирован у лиц без определенного места жительства и занятий. Заболеваемость их венерическими болезнями в 40 раз выше, чем у прочего населения. Частыми распространителями венерических болезней явля- ются мужчины-гомосексуалисты. По материалам В.Г. Родионо- вой, гомосексуализм обусловливают 27–30 % заболеваний. Весомое значение имеет возросшая беспорядочность половой жизни, обусловленная «сексуальной революцией», безыдейно- стью, широким распространением порнографической литературы и кинопродукции. Западноевропейские и американские исследо- ватели отмечают, что известную роль в увеличении распро- страненности венерических болезней сыграло широкое примене- ние противозачаточных средств, в частности пероральных кон- трацептивов, поскольку отсутствие опасений беременности от случайных половых связей увеличило беспорядочную сексуаль- ную активность. На долю проституток, как источника заражения венерическими болезнями, в США например, приходится около 20 %. Вторая, весьма существенная, причина распространения ве- нерических болезней — злоупотребление алкоголем. Алкоголь снижает критическую оценку человеком своих поступков. В со- стоянии алкогольного опьянения люди легче идут на сомнитель- 5 ное знакомство. Научные данные свидетельствуют о том, что 90 % случаев заражения сифилисом и 95% гонореей (как мужчин, так и женщин) происходит в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь — это верный спутник венерических болезней, ибо в состоянии опьянения люди с легкостью совершают поступки, за которые затем приходится расплачиваться своим здоровьем, здоровьем самых близких и разрушением семьи. «Союз алкоголизма и венерических болезней — это самый сокрушительный и страшный союз против здоровья человека, против семьи, но в то же время союз частый», — так говорили венерологи старшего поколения. Пьянство и половая распущен- ность взаимосвязаны. У выпивающего круг знакомств велик и случайные половые связи нередко бывают многочисленны. 6 ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИФИЛИСА Проблема заболеваний, передающихся половым путем, в том числе сифилиса, является в настоящее время весьма акту- альной. История изучения сифилиса связана, главным образом, с по- явлением и распространением его в европейских государствах. На этот счет имеются разные сведения, порождающие различные теории. Так, одна группа ученых, так называемые американисты, считает, что сифилис был завезен в Европу матросами Христофо- ра Колумба. И действительно, как писали современники, у участ- ников этой экспедиции, вернувшихся в 1493 г. из Америки в Бар- селону (Испания), было выявлено неизвестное ранее заболевание. Затем аналогичные заболевания стали регистрироваться в бли- жайших портах, а через два года, то есть в 1495 г., наблюдалась крупная вспышка сифилиса в наемных войсках французского ко- роля Карла 8, осаждавших Неаполь. Число больных было так ве- лико, а заболевание протекало так тяжело, что Карл VIII вынуж- ден был снять осаду города и распустить войска, собранные из разных стран Европы. Больные сифилисом по возвращении на ро- дину распространяли это заболевание и занесли его в свои семьи. Другая группа исследователей (европеисты) придерживается иного взгляда. Они считают, что сифилис существовал в Европе задолго до экспедиции Христофора Колумба. Так, в различных литературных памятниках Древней Греции, Аравии, Рима, Индии и других стран имеются описания болезни, напоминающей сифи- лис. В древних могильниках людей, захороненных тысячелетия назад, находили кости с изменениями, характерными для этого заболевания. На основании этих данных исследователи приходят к выводу, что сифилис имеет древнее происхождение. Третья группа ученых (африканисты) считает, что родиной сифилиса является Африка. Однако все эти теории имеют ряд слабых, бездоказательных сторон, поэтому вопрос, когда и где впервые возник сифилис, остается неустановленным. Возможно, это заболевание развива- лось одновременно с человечеством. 7 Со времени появления сифилиса в Европе ему присваивали разные названия. Его называли болезнью французской, испан- ской, португальской, итальянской, немецкой, неаполитанской бо- лезнью из Китая и т.д., то есть затрагивались национальные инте- ресы. Наименование «сифилис» впервые появилось в поэме вы- дающегося итальянского ученого Фракасторо — «Сифилис или французская болезнь», вышедшей в свет в 1530 г. Имя героя по- эмы пастуха Сифилуса было присвоено заболеванию «сифилис». Возбудитель сифилиса Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Tre- ponema pallidum), открытая в 1905 г. немецкими учеными Ф. Шаудиным и Е. Гофманом в содержимом сифилитической яз- вы. Название «бледная» трепонема получила потому, что плохо окрашивается анилиновыми красителями и под микроскопом выглядит в виде беловатой спирали, состоящей из 8–12 равно- мерных завитков. Имеет толщину до 1 мкм, длину от 6 до 20 мкм и более; отличается упругостью, способностью сохранять свою форму правильной спирали. Бледная трепонема очень подвижна. Имеет вращательные, маятникообразные, волнообразные и по- ступательные движения. Легко проникает через малейшие повре- ждения кожи и слизистые оболочки. В организме человека блед- ная трепонема не имеет преград. Может проникать во все ткани и органы и всюду способна вызвать специфический сифилитиче- ский процесс. Вне человеческого организма при высыхании блед- ные трепонемы быстро погибают. Условия заражения Первым и самым основным условием для заражения здоро- вого человека сифилисом является наличие источника зараже- ния, у которого были бы активные (заразные) проявления сифи- лиса. Вторым условием является обязательный контакт здоро- вого человека с больным, при котором возможно внедрение 8 бледной трепонемы. Но для того, чтобы произошло внедрение бледной трепонемы в организм здорового человека, и у него раз- вился сифилис, необходим еще ряд условий: I) наличие «вход- ных ворот» для инфекции (нарушение целостности кожи и слизи- стых оболочек, наличие микротравм, ссадин, эрозий, трещин и т.д.); 2) наличие благоприятных факторов внешней среды (ки- слотность и влажность кожи и слизистых, отсутствие химических веществ на их поверхности); 3) состояние общей иммунологиче- ской реактивности организма человека; 4) сохранение подвижно- сти и инвазивности бледных трепонем; 5) достаточное количество инфицирующего материала. Пути заражения 1. В 95–97 % случаев заражение сифилисом происходит по- ловым путем, в основном при случайных половых связях. 2. Бытовой путь. Заражение возможно при непосредствен- ном контакте здорового человека с больным (поцелуй, тесный контакт в постели, рукопожатие и пр.) или же через инфициро- ванные предметы (ложки, вилки, стаканы, кружки, зубные щетки, губная помада, губная гармошка, полотенце, белье, горшок, об- щая папироса, мундштук у стеклодувов и музыкантов, инстру- менты парикмахера и т.д.). Кормящая мать может заразить ребен- ка при кормлении грудью или, наоборот, может заразиться от больного ребенка. Внеполовому заражению способствуют антисанитарные условия быта, санитарная неграмотность, несоблюдение правил личной гигиены, беспечность в отношении своего здоровья, небрежное отношение заболевшего к здоровью окружающих. Следует сказать, что бытовой сифилис был частым в дорево- люционной России. Этому способствовала неграмотность населе- ния и неудовлетворительные бытовые условия, когда люди жили большими семьями, размещаясь по 15–20 человек в одной дере- венской хате. И если в такой семье появлялся больной заразной формой сифилиса, то заражались бытовым путем и другие члены семьи. 9 В настоящее время, когда у нас совершилась культурная ре- волюция и резко улучшились бытовые условия, бытовой путь за- ражения сифилисом стал редким. 3. Внутриутробный путь заражения. Если будущая мать больна сифилисом, то возбудитель через кровь, через плаценту проникает в кровообращение плода, и последний заражается, на- ходясь в утробе матери. Тогда у ребенка развивается врожденный сифилис. Течение сифилиса В течении сифилиса в настоящее время различают следую- щие периоды: 1) инкубационный; 2) первичный; 3) вторичный или кондиломатозный; 4) третичный или гуммозный. Инкубационный или скрытый период — это время с мо- мента заражения до появления первого признака сифилиса. Он продолжается в среднем 3–4 недели. В редких случаях скры- тый период может укорачиваться до 15 дней или увеличиваться до 2–3 и даже 4 месяцев. Увеличению инкубационного периода способствует прием различных противобактериальных препара- тов (антибиотики, сульфаниламиды и др.) при поводу ангины, острого респираторного заболевания и т.д. Инкубационный пери- од более продолжителен у ослабленных лиц в силу пониженной сопротивляемости организма. Бледные трепонемы после проникновения через поврежден- ную кожу и слизистые оболочки быстро распространяются по всему организму. Они через считанные минуты проникают в лим- фатические сосуды и лимфатические узлы. Бледные трепонемы размножаются главным образом в лимфе, так как лучше живут в бескислородной среде, а напряжение кислорода в лимфе самое низкое. По лимфатическим сосудам они распространяются, затем неминуемо попадают в кровеносные сосуды и вместе с кровью — во все органы и ткани, включая и нервную систему. Во время ин- кубационного периода заразившийся чувствует себя хорошо. Его ничего не беспокоит. И в это время даже врач дерматовенеролог 10 не может сказать, что у данного человека развивается столь гроз- ное заболевание, хотя бледные трепонемы уже обсеменили весь организм. Не вызывая во внутренних органах патологических из- менений в инкубационном периоде, бледные трепонемы обуслов- ливают постепенное изменение реактивности тканей. В течение всего инкубационного периода человек становится источником заражения других людей. После инкубационного периода наступают: 1. Первичный серонегативный сифилис. 2. Первичный серопозитивный сифилис. 3. Первичный скрытый сифилис. 4. Вторичный свежий сифилис. 5. Вторичный рецидивный (нелеченый) сифилис. 6. Вторичный рецидивный (ранее леченый сифилис). 7. Вторичный скрытый сифилис (указывается состояние се- рологических реакций и в скобках — первоначальный диагноз). 8. Серорецидивный сифилис (обозначается как «вторичный скрытый сифилис, серологический рецидив»). 9. Скрытый серорезистентный сифилис. 10. Скрытый серофиксированный сифилис; серорезистентный сифилис (когда серологические реакции остаются положитель- ными после дополнительного лечения, включая дополнительные методы воздействия, при условии, что комплексное обследование не выявляет патологии). 11. Третичный активный сифилис. 12. Третичный скрытый сифилис. 13. Скрытый сифилис ранний (сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реак- цией, давностью менее 2-х лет после заражения). 14. Скрытый сифилис поздний (сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реак- цией, давностью два года и более с момента заражения). 15. Скрытый сифилис неуточненный. Случаи с положитель- ной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения. В эту группу включаются больные 11 «неведомым» сифилисом, а также лица, начавшие лечение в не установленной в прошлом стадии сифилиса. 16. Ранний врожденный сифилис (врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского возраста (1–4 года вклю- чительно) возраста). 17. Поздний врожденный сифилис (5 лет и более). 18. Скрытый врожденный сифилис (в скобках указывается первоначальный диагноз). 19. Сифилис нервной системы ранний (при давности сифили- тической инфекции до 5 лет). 20. Сифилис нервной системы поздний. (при давности сифи- литической инфекции более 5 лет). 21. Спинная сухотка. 22. Прогрессивный паралич. 23. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа. Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (раздел ИППП) A50 Врожденный сифилис A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами A50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный A50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз A50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис) A50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с сим- птомами A50.6 Поздний врожденный сифилис, скрытый A50.7 Поздний врожденный сифилис, неуточненный A50.9 Врожденный сифилис неуточненный A51 Ранний сифилис A51.0 Первичный сифилис половых органов A51.1 Первичный сифилис анальной области A51.2 Первичный сифилис других локализаций 12 A51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек A51.4 Другие формы вторичного сифилиса A51.5 Ранний сифилис скрытый A51.6 Ранний сифилис неуточненный A52 Поздний сифилис A52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы A52 1 Нейросифилис с симптомами A52.2 Асимптомный нейросифилис A52.3 Нейросифилис неуточненный A52.7 Другие симптомы позднего сифилиса A52.8 Поздний сифилис скрытый A52.9 Поздний сифилис неуточненный A53 Другие и неуточненные формы сифилиса A53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний A53.9 Сифилис неуточненный 13 |