Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
В. В. КОВАЛЕВ ПСИХИАТРИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (Руководство для врачей) Л/VOCKBA. МЕДИЦИНА. 1979 УДК 616.89-053.2(035) Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). В. В. КОВАЛЕВ. — М.: Медицина, 1979, 608 с. Ковалев В. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии ЦОЛИУВ, автор многочисленных публикаций по проблемам детской психиатрии. Руководство, составленное с учетом действующих программ последипломной подготовки и усовершенствования врачей—детских психиатров, содержит все основные разделы клинической психиатрии детского и подросткового возраста. В нем с современных позиций освещены возрастные особенности этиологии, патогенеза и клиники психических заболеваний детского возраста, описаны психопатологические синдромы, встречающиеся преимущественно у детей и подростков, в эволюционном плане изложены клиника, диагностика, лечение и профилактика отдельных форм психических болезней, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте. Особое внимание обращено на наиболее частые в практике детского психиатра клинические формы: неврозы, расстройства формирования личности, олигофрению, пограничные формы интеллектуальной недостаточности. Впервые описаны психогенные патохарактерологические реакции и формирования личности, пограничные формы резидуально-органических психических расстройств, пограничные состояния интеллектуальной недостаточности. Представлены общие вопросы применения психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогики при психических заболеваниях у детей и подростков. Руководство предназначено для детских психиатров и невропатологов, а также педиатров. В книге 12 рис., библиография содержит 119 названий. KOVALEV V. V. Psychiatry of Childhood (A Handbook for Physicians), Moscow, «Medicina», 1979. The handbook which is composed in accordance with up-to-date programmes for postgraduate training and advanced education of child psychiatrists maintains all principal components of clinical psychiatry of children and adolescents. From modern positions it deals with age peculari-ties of etiology, pathogenesis and clinical aspects of mental disorders in children and adolescents, describes psychopathological syndromes that are predominantly observed in childhood and adolescence, gives in evolutional plan the clinical picture, diagnosis, treatment and prophylaxis of the main forms of mental diseases in childhood. Particular attention is paid to the clinical forms most frequent in the practice of child psychiatrist, such as neuroses, disturbances of personality formation, mental retardation (oligophrenia), borderline mental deficiency. The book for the first time contains description of psychogenic pathocharacterological reactions and pathological formations of personality, borderline forms of residual—organic mental disorders, borderline states of mental deficiency. The monograph also presents the methods of use of psychothropic drugs, psychotherapy and curative pedagogics in mentally ill children and adolescents. The handbook is intended for psychiatrists and neurologists, as well as for pediatricians. 51700—277 105—79. 4124030600 © Издательство «Медицина». Москва. 1979 039(01)—79 Оглавление Предисловие . >' Глава I. Некоторые общие возрастные закономерности психиче- ских заболеваний у детей и подростков. В. В. Ковалев . . 10 Глава II. Синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в детском возрасте. В. В. Ковалев .... 28 Синдром невропатии 29 Синдромы раннего детского аутизма 33 Типердинамический синдром . 41 Синдром уходов и бродяжничества 43 Синдромы страхов 49 Синдромы патологического фантазирования 61 Глава III. Синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте. В. В. Ковалев ,72 Гебоидный синдром 77 Синдром дисморфофобии у 83 Синдромы односторонних сверхценных интересов' и увлечений . 90 Глава IV. Психогенные заболевания (реактивные психозы и «общие» неврозы. В. В. Ковалеё 97 Реактивные психотические состояния 111 Неврозы и невротические формы реактивных состояний . . . 116 Неврозы страха 117 Истерический невроз 121 Невроз навязчивых состояний 127 Депрессивный невроз 133 Астенический невроз (неврастения) 136 Ипохондрический невроз 141 Нервная (психическая) анорексия 145 Глава * V. Психогенные заболевания (системные неврозы). В. В. Ковалев 156 Невротическое заикание 159 Невротические тики ' 166 Невротические расстройства сна 169 Невротические расстройства аппетита (анорексия) 171 Невротический энурез 173 Невротический энкопрез 183 Патологические привычные действия 185 Глава VI. Психогенные характерологические и патохарактероло- гические реакции. В. В. Ковалев . 189 Реакции протеста (оппозиции) 192 Реакции отказа 199 Реакции имитации 200 Реакции компенсации и гиперкомпенсации 201 Характерологические и патохарактерологические реакции, наблю- дающиеся преимущественно в пубертатном возрасте .... 202 Глава VII. Психогенные патологические формирования личности. В. В. Ковалев 206 Патохарактерологическое формирование личности 212 Постреактивное патологическое формирование личности ... . 219 Невротическое формирование (развитие) личности 220 Патологическое формирование личности дефицитарного типа . . 222 Глава VIII. Психопатии (конституциональные и органические) В. В. Ковалев 230 Возбудимый (эксплозивный) тип . 237 Эпилептоидный тип 239 Неустойчивый тип 243 Истерический тил 245 Астенический тип 247 Психастенический (тревожно-мнительный) тин 249 Шизоидный (аутистический) тип 250 Гипертимный тип « 255 Глава IX. Экзогенные (симптоматические и экзогенно-органиче-ские) психозы и сопутствующие непсихотические расстройства. В. В, Ковалев 261 Симптоматические психозы 265 Экзогенно-органические психозы 271 Психозы при менингитах и энцефалитах 271 Психические расстройства при нейроревматизме .... 276 Психические нарушения в связи с черепно-мозговой травмой 280 Глава X. Резидуально-органические пограничные нервно-психиче- ские расстройства. В. В. Ковалев 287 Церебр астенические синдромы 301 Неврозоподобные синдромы 304 Психопатоподобные синдромы . » 311 Глава XI. Шизофрения. В. Н. Мамцева 330 Непрерывнотекущая шизофрения 335 Вяло протекающая (малопрогредиентная) шизофрения . ♦ 336 Непрерывно-прогредиентная (параноидная) шизофрения . . 345 Злокачественно текущая шизофрения . . . . . . . 349 Периодическая (рекуррентная) шизофрения 353 Шизофрения с приступообразно-ирогредиентным (шубообразным, смешанным) течением , 359 Глава XII. Эпилепсия. В. В. Ковалев 377 Генерализованные (центрэнцефалические) пароксизмы . , , 388 Очаговые (фокальные) пароксизмы 394 Джексоновские и адверсив«ые припадки ....... 394 Психомоторные пароксизмы 395 Вегетативно-висцеральные пароксизмы 399 Изменения психики при эпилепсии 400 Динамика 404 Диагностика. Лечение. Профилактика 406 Глава XIII. Олигофрении (общие вопросы). £. И. Кириченко, Б. Л. Леденев . 424 Глава XIV. Олигофрении (дифференцированные формы)! Б. А. Леденев 468 Олигофрении при хромосомных болезнях , f » 46 8 Олигофрении, обусловленные аномалиями аутосом . , . . 469 Синдром Дауна (болезнь Дауна) . , , . , , „ , 46 9 Синдром «кошачьего крика» 473 Олигофрении при аномалиях половых хромосом . . . • . 473 Синдром Шерешевского — Тернера 473 Синдром трипло-Х , 476 Синдром Клайнфелтера . , 477 Синдром XYY 480 Наследственные формы олигофрении 482 Метаболические олигофрении 482 Фенилкетонурия 482 Гаргоилизм . 487 Синдром Марфана 490 Синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бидля 492 Прогерия 493 Дизостозические формы олигофрении 494 Синдром Крузона 494 Синдром Апера . 496 Смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы олиго- френии 497 Краниостеноз 497 Микроцефалия , 499 Гипотиреоидные формы олигофрении (кретинизм) .... 500 Экзогенно обусловленные формы олигофрении 501 Формы олигофрении, связанные с внутриутробными пораже- ниями 501 Рубеолярная олигофрения 501 Олигофрения, связанная с листериозом ...... 502 Олигофрения при врожденном сифилисе 504 Олигофрения, обусловленная токсоплазмозом 505 Формы олигофрении, связанные с перинатальной патологией . 509 Олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью но- ворожденных , 509 Олигофрения, обусловленная асфиксией при рождении и ме- ханической родовой травмой .512 Олигофрения, обусловленная ранними постнатальными экзоген-но-органическими (инфекционными, инфекционно-аллергическими и травматическими) поражениями головного мозга . . . . 514 Олигофрения в связи с гидроцефалией . . . . . „ . 516 Глава XV. Пограничные формы интеллектуальной недостаточно- сти, в том числе задержки темпа психического развития. В. В. Ко- валев, Е. Я. Кириченко 519 Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недо- статочности 524 Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма 524 Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности .... 527 Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недоста- точностью (вариант синдрома раннего детского аутизма) . . 530 Энцефалопатические формы пограничных состояний интеллектуаль- ной недостаточности ............. 531 Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических и психоорганических синдромах 531 Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах 534 Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии) . 535 Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анали- заторов и органов чувств 537 Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости 53$ Интеллектуальная недостаточность при слепоте и слабовидении, возникших в раннем детстве 541 Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспи- тания и дефицитом информации с раннего детства .... 543 Основные принципы социальной адаптации и реабилитации детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности . . 544 Глава XVI. Применение психотропных средств при лечении пси- хических расстройств у детей и подростков. В. Н. Мамцева . . 547 Нейролептические препараты 549* Алифатические производные фенотиазина 549- Пиперазиновые производные фенотиазина 551 Пиперидиновые производные фенотиазина 554- Производные бутирофенона 555* Тиоксантены 556 Тимолептики (антидепрессанты) 556 Транквилизаторы 558 Побочные явления и осложнения при лечении психотропными средствами 559 Глава XVII. Основы психотерапии детей и подростков. В. В. Ковалев, М. Я. Буянов 562 Общие принципы 562 , Суггестивная психотерапия 566 Тренировочная психотерапия 571 Рациональная психотерапия 573, Коллективная психотерапия .... 577 Игровая психотерапия 581 Наркопсихотерапия 584 Глава XVIII. Лечебная педагогика при некоторых психических заболеваниях у детей и подростков. Б. 3. Драпкин, О. Л. Три- фонов 585 Общая лечебная педагогика , j58S Частная лечебная педагогика 58& Список литературы , 60^ ПРЕДИСЛОВИЕ Психиатрия детского и подросткового возраста — сравнительно молодая область медицины. Профилактическая направленность советского здравоохранения явилась одним из важнейших принципов в деле организации психиатрической ломощи детям и подросткам и сыграла важную роль в процессе формирования этой относительно самостоятельной клинической дисциплины. Выражением особого внимания советского государства к охране психического здоровья подрастающего поколения явилось создание в 1918 г. Отдела детской психопатологии при Наркомздраве. За годы Советской власти в нашей стране организована развитая система психиатрической помощи детям и подросткам, включающая сеть дифференцированных учреждений — больниц и отделений, санаториев, диспансеров и поликлинических кабинетов, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и реабилитации детей и подростков с разными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеническая и психопрофилактическая работа среди детей. Выдающимися советскими психиатрами — В. А. Гиляровским, Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симеон, Н. И. Озерецким, М. О. Гуревичем, С. С. Мнухиным, Г. Б. Абрамовичем, Е. А. Осиповой и их учениками создана отечественная научная психиатрия детского и подросткового возраста, занимающая передовые позиции в международной детской психиатрии. Интенсивное развитие научных исследований в этой области психиатрии как в нашей стране, так и за рубежом, накопление опыта по вопросам диагностики, профилактики и лечения психических заболеваний детей и подростков, а также реабилитации психически больных и умственно отсталых детей и подростков требуют обобщения полученных в последние годы научных и практических данных, обусловливая необходимость создания руководства по клинической психиатрии детского и подросткового возраста. Эта задача становится особенно актуальной в связи с растущими потребностями в подготовке и усовершенствовании детских психиатров, процессом расширения и дифференциации сети учреждений по лечению и реабилитации детей и подростков с психическими нарушениями. «Клинические лекции по психиатрии детского возраста» Г. Е. Сухаревой, бывшие в течение многих лет основным руководством для врачей, стали библиографической редкостью. Кроме того, за время, прошедшее после их издания, накоплено много новых клинических фактов, значительна изменилось понимание важнейших форм психической патологии, особенно таких, как пограничные состояния и умственная отсталость, которым принадлежит основное место в психической заболеваемости детей и подростков, значительно расширились возможности диагностики и лечения ряда психических заболеваний. В связи с этим нами по предложению президиума правления Всесоюзного научно-медицинского общества невропатологов и психиатров (1972) было составлено настоящее руководство для врачей, в основу которого положены клинический опыт и данные научных исследований коллектива сотрудников кафедры детской психиатрии Центрального ордена,Ленина института усовершенствования врачей. Руководство написано с учетом задач и программ последипломной подготовки и усовершенствования врачей в области детской психиатрии и включает практически все разделы клинической психиатрии детского и подросткового возраста. Основное внимание в нем обращено на наиболее частые клинические формы — пограничные состояния, олигофрению и так называемые задержки психического развития. Несколько более кратко изложена клиника симптоматических психозов, шизофрении, эпилепсии и формирующихся психопатий у детей и подростков, которым в последние годы был посвящен ряд монографий (Г. Е. Сухарева, 1974; М. Ш. Вроно, 1971, 1972; А. Е. Личко, 1977). Принимая во внимание дефицит соответствующих публикаций, значительное место в руководстве занимает описание преобладающих у детей и подростков синдромов психических заболеваний с освещением их особенностей при разных нозологических формах, что важно для дифференциальной диагностики. В руководство впервые включены главы, освещающие такие новые разделы пограничной психиатрии детского возраста, как психогенные патохарактерологические реакции» психогенные патологические формирования (развития) личности, пограничные резидуально-органические расстройства и пограничные формы интеллектуальной недостаточности. В связи с тем что руководство в первую очередь предназначено для практических врачей — детских психиатров, особое внимание во всех главах, посвященных частным нозологическим формам, уделяется вопросам диагностики, лечения и профилактики. В специальных главах приводятся данные по* применению психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогике; впервые дается подробное описание современных, принципов и методов психотерапии в детском и подростковом возрасте. В первой главе рассмотрены некоторые вопросы теории детской психиатрии с позиций диалектико-материалистиче-ских принципов историзма и единства биологического и социального в человеке. Ряд теоретических положений, выдвигаемых в руководстве на основании клинического опыта и научных исследований коллектива кафедры детской психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ), имеет дискуссионный характер. В составлении руководства принимали участие сотрудники кафедры детской психиатрии ЦОЛИУВ М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, В. Н. Мамцева, а также Б. 3. Драпкин, О. А. Трифонов. Глава I НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Важнейшая особенность детского и подросткового возраста— непрерывный, но неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Эта особенность, таким образом, характерна и для психического развития, которое происходит в результате контактов ребенка и подростка с окружающей средой. Отсюда понятно, что нарушения нервно-психической сферы, возникающие у них при психических заболеваниях, представляют интегративное выражение расстройств биологического и психического созревания. В связи с этим методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков' составляют, во-первых, эволюционно-динамический, т. е. онтогенетический, подход, разработанный впервые современником Ч. Дарвина, выдающимся английским психиатром Г. Модели, а позднее английским неврологом Джексоном (по В. М. Морозову, 1961) и получивший физиологическое обоснование в трудах великого русского физиолога И. М. Сеченова (1947), во-вторых, принцип единства биологического и социального (при ведущей ролш последнего) в человеке в процессе формирования его личности (И. И. Новинский, 1959; В. Н. Мясищев, 1975; Е. В. Шорохова, 1975; В. В. Ковалев, 1973, 1975, и др.). Философским, диалектико-материалистическим основанием эволюционно-динамического подхода к изучению человека в условиях нормы и патологии является сформулированный В. И. Лениным принцип историзма, согласно которому подлинно научный подход требует «смотреть на каждый вопрос с точки зрения того, как известное явление в истории возникло, какие главные этапы в своем развитии это явление проходило, и с точки зрения этого его развития смотреть,, чем данная вещь стала теперь»1. 1 Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 39, с. 67. Единство биологического и социального в процессе формирования человека как социального существа осуществляется, с нашей точки зрения (В. В. Ковалев, 1973, 1975), за§ счет непрерывного взаимодействия преимущественно соци а л ь н о-п сихических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) с пр и р одно-псих и чески ми {темперамент, инстинкты, элементарные влечения, потребности и чувства, задатки, уровень психической активности и др.). Природно-психическое в человеке интимно связано с нейрофизиологическими (т. е. биологическими) механизмами. Однако в процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели социально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. По словам Б. М. Кедрова: «В антропогенезе вначале имеется доминирование естественного при малой роли социального. В конце этого процесса мы имеем доминирование социального и подчинение биологического»1. Отсюда следует, что природно-психическое как переходное образование между собственно биологическим (организм с его структурами и функциями, включая специфическую для человека высшую нервную деятельность) и социально-психическим сохраняется в единой психике человека, но проявляется в «снятом виде». Указанная общая закономерность замещения и поглощения биологического, а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким социально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего возраста такие природно-психические явления, как элементарные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с инстинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудовольствия, малодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются и поглощаются социально-психическими. Этот переход от низшего к высшему представляет основное направление в развитии психики человека. 1 Вопросы философии. 1972, № 9, с. 113. Ведущая движущая и организующая роль в осуществлении этого направления в развитии психики ребенка принадлежит воспитанию в широком смысле слова, а также фактору «социального наследования» (в понимании Н. П. Дубинина, 1972). По мнению этого автора, только воспитание человека, развитие у него способности к творческому восприятию всех достижений материальной и духовной культуры, сцементированных в социальной программе, создают личность человека. Французский психолог А. Валлон (1967) дак-же считает основной движущей силой перехода ребенка на *более высокие ступени психического развития его контакт с непрерывно усложняющимися условиями социального окружения. Сказанное подтверждает известное положение К. Маркса о том, что «...сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений»1. Исторический подход к становлению человека в антропогенезе и онтогенезе особенно наглядно иллюстрирует диалектическое единство и взаимопроникновение в человеке биологического и социального при определяющей роли последнего. Принимая во внимание общий характер закономерности взаимоотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существа, следует иметь в виду, что эта закономерность сохраняет свою силу как в условиях здоровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая, однако, будучи качественно отличающимся от здоровья состоянием, вносит существенные изменения во взаимоотношение биологического и социального в человеке. Одним из общих направлений такого изменения под влиянием психического заболевания является^ временный или более стойкий сдвиг субординационных отношений между природ-но-психическим и социально-психическим с «обнажением» и относительным усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в более раннем возрасте, что связано с меньшей зрелостью и относительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига субординационных отношений в психике могут быть расторможение и патологическое усиление влечений, инстинктивных потребностей, низших эмоций при некоторых типах формирующихся психопатий и особенно при психопатоподобных состояниях разного генеза; явления регресса психики с возникновением различных феноменов и форм поведения, свойственных значительно более ранним этапам онтогенеза, — двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, временная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление «лепетной» речи, появление повышенной боязливости и готовности к страхам и т. п., которые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических заболеваниях головного мозга, а также многие другие симптомы. |