2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 2 ТОМ Главные редакторы акад. РАМН акад. РАМН А.И. МАРТЫНОВ Н.А. МУХИН член-корр. РАМН B.C. МОИСЕЕВ Ответственный редактор проф. А.С. ГАЛЯВИЧ Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов  Учебник для вузов  МОСКВА ГЭОТАР-МВД УДК616.1/.4 (075.8) ББК 54.1 я73 В56 Рецензенты Доктор мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой внутренних болезней №3 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Е. И. Соколов Доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета А. С. Мелентьев Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, Н.А. Мухи-В56 на, В. С. Моисеева, А. С. Галявича (отв. ред.). — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — Т. 2. — 648 с: ил. — (Серия «XXI век»). ISBN 5-9231-0384-2 (т. 2) ISBN 5-9231-0389-3 (общ.) Второй том учебника «Внутренние болезни» для студентов медицинских вузов содержит разделы «Заболевания органов пищеварения», «Ревматические болезни», «Заболевания крови», «Неотложные состояния», «Острые отравления» и «Приложения» (Практические навыки, Характеристика лечебных диет, Лабораторные показатели, Словарь терминов, авторский и лекарственный справочники). Предназначен для студентов медицинских вузов. УДК616.1/.4 (075.8) ББК 54.1 я73 Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома. ISBN 5-9231-0384-2 (т. 2) © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001 ISBN 5-9231-0389-3 (общ.) © Коллектив авторов, 2001 ОГЛАВЛЕНИЕ ТОМ 2 ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Глава 38. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ......................................................................587 Глава 39. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ...................................................................................................600 Глава 40. РАК ЖЕЛУДКА........................................................................................608 Глава 41. ЭНТЕРОПАТИИ.......................................................................................619 Глава 42. КОЛИТЫ..................................................................................................624 Хронический колит.......................................................................................... 624 Синдром раздражённой кишки......................................................................... 628 Неспецифический язвенный колит.................................................................... 631 Глава 43. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ..............................................................635 Глава 44. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ......................................................................646 Глава 45. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ.................................................................................660 Глава 46. ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ..................................666 Глава 47. ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯШИХ ПУТЕЙ........................................673 Глава 48. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.............................................................681 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.......................................................................................... 689 ЧАСТЬ 5. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Глава 49. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА..............................................698 Глава 50. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.....................................................................705 Глава 51. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА.....................................................725 Глава 52. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ..............................................................744 Глава 53. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ........................................755 Глава 54. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ.............................................................. 764 Глава 55. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА...................................................................770 Глава 56. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ..............................................776 Глава 57. ПУРПУРА ШЁНЛЯЙНА-ГЕНОХА........................................................... 782 Глава 58. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ........................................................787 Глава 59. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ...................................................792 Глава 60. СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ......................................................................796 Анкилозирующий спондилит........................................................................... 798 Реактивные артриты......................................................................................... 804 Псориатический артрит.................................................................................... 808 Энтеропатические артропатии.......................................................................... 812 Глава 61. ОСТЕОАРТРОЗ........................................................................................814 Глава 62. ПОДАГРА.................................................................................................823 Глава 63. МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТЕРИИТ............................................. 832 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.......................................................................................... 835 Vi ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Оглавление ЧАСТЬ 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ Глава 64. ГЕМОПОЭЗ............................................................................................. 848 Глава 65. АНЕМИИ................................................................................................. 852 Железодефицитная анемия............................................................................... 853 Витамин В12-дефицитные анемии.................................................................... 860 Гемолитические анемии................................................................................... 865 Апластические анемии..................................................................................... 878 Глава 66. ГЕМОБЛАСТОЗЫ....................................................................................882 Лейкозы........................................................................................................... 882 Истинная полицитемия (эритремия)................................................................. 903 Лимфогранулематоз......................................................................................... 906 Множественная миелома.................................................................................. 912 Глава 67. АГРАНУЛОЦИТОЗЫ................................................................................917 Глава 68. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ...........................920 ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.......................................................................................... 938 ЧАСТЬ 7. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Глава 69. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.................................................................950 Глава 70. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ...........................................................................962 ЧАСТЬ 8. ПРИЛОЖЕНИЯ Глава 71. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.....................................................................980 Клинический разбор и его значение в медицинском образовании............................. 1026 Пример клинического разбора (лёгочно-почечный синдром).................................... 1029 Характеристика лечебных диет............................................................................... 1042 Лабораторные показатели....................................................................................... 1051 Список сокращений............................................................................................... 1062 Словарь терминов.................................................................................................. 1065 Авторский справочник........................................................................................... 1178 Справочник лекарств.............................................................................................. 1190 Словарик ударений................................................................................................ 1200 Литература............................................................................................................ 1201 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ................................................................................ 1210 ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Хронический гастрит — длительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием ряда морфологических изменений слизистой оболочки желудка и сопровождающееся различными нарушениями его основных функций, сказывающихся в первую очередь на характере секреции соляной кислоты и пепсина. Распространённость Судить об истинной распространённости хронического гастрита сложно. Это связано, во-первых, с необходимостью его морфологической диагностики, а во-вторых, с частой малосимптомностью заболевания, почему не все больные обращаются за медицинской помощью. Не исключено, что хроническим гастритом страдают 50—80% всего взрослого населения, с возрастом заболеваемость хроническим гастритом увеличивается. Классификация Классификация хронического гастрита приведена в табл. 38-1. Этиология и патогенез Большинство случаев хронического гастрита связано с инфицированием Helicobacterpylori, этиологическая роль которого доказана и общепризнана. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕАТРОФИЧЕСКИЙ (ХЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ) ГАСТРИТ В 1983 г. была обнаружена патогенетическая связь между этой бактериальной инфекцией и пептической язвой, когда Дж. Уоррен и Б. Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы (позднее названных Helicobacterpylori) в желудке у больных с хроническим гастритом и пептической язвой. Helicobacterpylori— основная причина развития хронического гастрита. 19 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 38 _По этиологическому фактору_ Микробный: Helicobacterpyloriи др. Немикробный: • аутоиммунный • алкогольный • пострезекционный • обусловленный воздействием НПВС • обусловленный воздействием химических агентов Неизвестные факторы, в том числе микроорганизмы_ _По типу_ Неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный) Атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с витамин В12-дефицитной анемией) Особые формы: • химический • радиационный • лимфоцитарный • гигантский гипертрофический (болезнь Менетриё) • гранулематозный • эозинофильный • другие инфекционные
Эпидемиология Инфицирование происходит фекально-оральным и орально-оральным путём. В развитых странах хеликобактерный гастрит развивается более чем у 50% населения, причём инфицирование происходит преимущественно в детском, подростковом, а также в молодом возрасте (до 20 лет). В развивающихся странах инфицированность значительно выше (до 90%). Вирулентность Helicobacterpylori Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Я. pyloriзаселять, а затем персистировать в организме хозяина. • Жгутики позволяют Я. pyloriпередвигаться в желудочном соке и слое слизи. • Я. pyloriспособны прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток. • Я. pyloriвырабатывают уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает Я. pyloriот бактерицидного действия кислой среды желудка. • Я. pyloriспособны подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз. Таблица 38-1. Классификация хронического гастрита Хронический гастрит Патогенность Helicobacterpylori Существует несколько механизмов, с помощью которых N. pyloriвызывает развитие заболевания. • Воздействие вакуолизирующего цитотоксина VacA, который вырабатывает большинство штаммов N. pylori, и аммиака, образующегося при расщеплении мочевины уреазой, приводит к вакуолизации эпителиальных клеток и их гибели. В результате действия бактериальных ферментов (фос-фолипаз А и С) нарушается целостность мембран эпителиальных клеток и снижается их резистентность к повреждающим факторам. Кроме того, фосфолипазы способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. • Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение N. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. • У больных, инфицированных Npylori, повышаются концентрации сывороточного гастрина (пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками и стимулирующий желудочную секрецию) и пепсиногена (вырабатывается главными клетками фундальных желёз слизистой оболочки дна желудка), что считают важным фактором риска развития хронического гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки. ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ (АУТОИММУННЫЙ) ГАСТРИТ Основную роль в патогенезе хронического атрофического гастрита играют аутоиммунные механизмы. Выработка аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка приводит к их гибели, атрофии фундальных желёз и ахлоргидрии. Это в свою очередь вызывает постоянную стимуляцию G-клеток и гипергастринемию, что может быть причиной развития карцино-идов. Аутоантитела к внутреннему фактору Касла блокируют его соединение с витамином Bi2, что приводит к развитию витамин Bi2-дефицитной анемии. ХИМИЧЕСКИЙ (РЕАКТИВНЫЙ) ГАСТРИТ Наиболее частые причины — рефлюкс жёлчи и длительный приём НПВС. • Химический (реактивный) гастрит часто наблюдают в культе резецированного желудка, после ваготомии, при врождённой или приобретённой недостаточности привратника, хроническом нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Развитие этой формы хронического гастрита связано с попаданием в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатических ферментов, жёлчных кислот и их солей, лизолецитина), повреждающего слизистую оболочку желудка. Кроме того, в последней повышается содержание гистамина (из-за защелачивания желудочного содержимого), что приводит к отёку и нарушению кровотока в слизистой оболочке с развитием кровоизлияний и эрозий. • Развитие хронического гастрита при длительном приёме НПВС связано с угнетением синтеза Пг, что приводит, например, к снижению синтеза защитных мукополисахаридов, нарушению репаративных процессов в слизистой оболочке, а, следовательно, возникновению множественных геморрагически-эрозивных (язвенных) её изменений. ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГАСТРИТ Этиология и патогенез этой формы гастрита неизвестны. Существует предположение, что причиной выступает иммунная реакция на местное воздействие невыявленных Аг. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | ||||||||