одеськиймедуніверситет
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
набуті вади розвитку. На відміну від Рис. 5. Екстрофія сечового міхура 16 природжених вад, які мають спадковий характер або ж є результатом дії тератогенного чинника під час антенаталь- ного періоду, набуті вади — це наслідок ушкодження стру- ктур, що розвиваються у піс- лянатальному періоді. Так, остеомієліт у немовлят супроводжується залученням до запального процесу рост- кових зон, епіфізів, через що останні повністю або частко- во гинуть. Надалі, у міру рос- ту організму дитини, виника- ють вкорочення, викривлення кінцівок, хоча остеомієліт вже давно минув (рис. 7). Це ж стосується травматичного ушкодження зон росту і т. ін. Цілком очевидно, що знання про можливості післянаталь- ного ушкодження структур, які розвиваються, обумовлю- ють не тільки необхідність над- термінової допомоги дітям, але й особливого ставлення до тканин дитини. Це стосується і планових, і невідкладних хірургічних втручань, а також усіх маніпуляцій. Філософія дисципліни та спеціальності Важливою особливістю пе- діатричної хірургії як спеці- альності є її філософія. Пріори- тет принципів ощадливого ставлення до тканин дитини знаходить своє втілення і в Рис. 6. Корпоропаги Рис. 7. Набута вада розвитку — вкорочення стегна та множинні де- фекти епіфізів внаслідок метаепіфі- зарного остеомієліту. Оглядова рентгенограма 17 діагностиці, і в лікуванні. Педіатричні хірурги користуються ощадливими методами та засобами досліджень (огляд на ру- ках у матері при гострому животі, пункції кісток при підозрі на остеомієліт тощо), віддають перевагу малотравмуючим втручанням. Педіатрична хірургія, за висловом видатного дитячого хі- рурга С. Я. Долецького, це «... сплав науки, ремесла і мисте- цтва, де фахівець, діючи як хірург, думає як педіатр і прагне математично розрахувати різноманітні фактори і проаналізу- вати їх, як це роблять представники точних наук». Зауважмо, що треба не тільки мислити як педіатр, але й бути ним за своєю суттю — дійсно добрим, дуже уважним і мати велике терпіння. Саме ці риси були притаманні великим педіатрам — Н. Ф. Філатову, К. А. Раухфусу, Hirschsprung, які ще минулого сто- ліття наголошували на необхідності створення хірургічних відділень у дитячих лікарнях, передбачаючи, що хірурги-педі- атри краще обізнані з морфофункціональними особливостями дитячого організму й зможуть діяти більш адекватно, запобі- гати діагностичним і тактичним помилкам. Історія розвитку педіатричної хірургії У XIX ст. хірургічну допомогу дітям подавали в лікарнях для дорослих і в дитячих терапевтичних відділеннях; за пла- ном дітей оперували рідко, а проводили тільки ті оперативні втручання, які потребували мінімальної витрати часу й були технічно нескладними. Це зумовлювалося відсутністю у той час знеболювання, недоліками асептики й антисептики, що при- зводило до численних ускладнень і летальних наслідків. Найбільш розповсюдженими були операції при каменях у се- човому міхурі, а також при таких вадах, усунення яких було малотравматичним: коротка вуздечка язика, парафімоз, гіпер- трофія мигдаликів тощо. Проводили втручання за життєвими показаннями — трахеостомія, розтин гнояків, й т. ін. У Росії 1947 р. було запроваджено наркоз й уведено антисеп- тику (70-ті роки минулого сторіччя), що значно розширило можливості хірургічних втручань як у дорослих, так і в дітей. Але застосування розчину карболової кислоти у дітей спричи- няло отруєння під час операцій чи перев’язок, що стримувало активність хірургів. Тільки тоді, коли стали користуватися менш токсичними антисептиками, виникла можливість розши- рити коло оперативних втручань у дітей, що також було пов’я- 18 зано з дослідженнями особливостей реакцій дітей на операцію та вченням про загоєння ран. У 80-х роках минулого століття вперше було проведено лі- кування гриж у дітей, у 90-х роках — перші апендектомії. М. І. Пирогов здійснив понад 200 операцій у дітей при ортопедич- них захворюваннях, кістково-суглобовому туберкульозі, заячій губі. М. В. Скліфосовський першим у Росії провів ушивання гри- жового мішка при грижі оболонок мозку (1881). Ним же було запропоновано доповнення до гіпсового корсета — «нашийник» для лікування уражених шийних та верхньогрудних хребців. Перше хірургічне відділення було відкрито 1869 р. у дитя- чій лікарні в Москві, 1873 р. — у Санкт-Петербурзі, 1897 р. — у Харкові, 1904 р. — в Києві. Можливості відділень були обмежені, вони мали лише 10–15 ліжок, але стали школами для підготовки фахівців. Важливим етапом розвитку дитячої хірургії є створення ка- федр дитячої хірургії у медичних інститутах, видання посібників і підручників. Перший посібник з дитячої хірургії написав Д. С. Горохов. Це «Дитяча хірургія. Вибрані глави». Він складався з 4 томів (1910–1914). Перший підручник українською мовою С. М. Рубашова «Хірургія та ортопедія дитячого віку» надру- ковано 1932 р.; чотири видання (1949, 1952, 1959 рр.— росій- ською мовою, 1954 р. — українською мовою) витримав підруч- ник С. Д. Терновського «Хірургія дитячого віку». Підручник Ю. Ф. Ісакова, С. Я. Долецького «Дитяча хірургія» видано 1971 р.; його перевидано в 1978 та 1983 рр.; 1993 і 1998 рр. вийшов друком підручник Ю. Ф. Ісакова «Хірургічні хвороби у дітей». Першу кафедру дитячої хірургії було організовано 1922 р. у Санкт-Петербурзі на базі Інституту вдосконалення лікарів, яку очолювали спочатку проф. Ф. К. Вебер, а потім — Н. В. Шварц. У 2-му Московському медичному інституті 1931 р. було відкрито кафедру дитячої хірургії, яку в різний час очо- лювали проф. К. Д. Єсипов, В. П. Вознесенський, С. Д. Тер- новський, І. К. Мурашов, Ю. Ф. Ісаков. Кафедру дитячої хірургії у Київському медичному інституті було створено 1935 р., її очолювали А. Я. Штефель (1935– 1953), А. Г. Шуринок (1953–1964), М. Б. Ситковський (1964– 1992), Д. Ю. Кривченя (з 1992 р.); останній є головним дитя- чим хірургом України. Перше дитяче хірургічне відділення в м. Одесі й Одеській області було відкрито 1937 р. на базі міської дитячої лікарні 19 (Слобідка). Воно було розраховане на 30 ліжок для лікування планових хірургічних хворих віком від 0 до 14 років. Не- відкладну допомогу дітям, як і попередніми роками, здійсню- вали хірурги загального профілю у стаціонарах для дорослих. 1938 р. на кафедрі факультетської хірургії Одеського медич- ного інституту було організовано курс дитячої хірургії, який до 1941 р. очолював приват-доцент І. Є. Корнман, автор моно- графії «Гемангіоми». Під час Великої Вітчизняної війни спору- ду міської дитячої лікарні було зруйновано. Вона почала функ- ціонувати лише 1945 р. З 1945 до 1950 рр. кафедрою дитячої хірургії завідував проф. В. П. Снєжков, перу якого належить монографія «Клініка сли- но-кам’яної хвороби» та підручник «Десмургія», з 1951 до 1952 рр. — проф. С. А. Баккал, відомий своїми працями про дезін- фікуючі засоби на грунті анілінових барвників та досліджен- нями з тканинної терапії. Від 1953 до 1974 рр. кафедрою хірургії та ортопедії дитячо- го віку керував заслужений діяч науки і техніки України проф. М. Л. Дмитрієв. Коли він очолив кафедру, ліжковий фонд ста- новив 40 ліжок. М. Л. Дмитрієв проаналізував показники по- дання хірургічної допомоги дітям і довів, що летальність від гострого апендициту у дітей, які лікувалися у стаціонарах для дорослих, була вдвічі вищою, ніж у дитячому хірургічному від- діленні; наслідки лікування дітей з ушкодженнями опорно-рухо- вого апарату дорослими травматологами також були малоза- довільними, що дало підставу для порушення клопотання про розширення ліжкового фонду. 1955 р. одне з педіатричних відділень міської дитячої лікарні було перепрофільовано у хірургічне. Завдяки наполегливості проф. М. Л. Дмитрієва, хірургічну клініку було розширено до 160 ліжок, на її базі організовано 4 спеціалізованих відділення, де проводилися корекція природжених і набутих вад розвитку, лікування ушкоджень і захворювань органів грудної та черев- ної порожнин, заочеревинного простору, опорно-рухового апа- рату. На початку 60-х років у дитячих поліклініках міста було створено кабінети дитячих хірургів, у 70-х роках у містах об- ласного підпорядкування (Б.-Дністровський, Котовськ, Ізмаїл) введено штати дитячих хірургів, а потім і у селищах міського типу (Болград, Арциз) призначено хірургів, відповідальних за подання хірургічної допомоги дітям. 20 М. Л. Дмитрієв визначив основні наукові напрямки кафедри: розроблення ощадливих підходів під час лікування хірургічної й ортопедо-травматологічної патології, вивчення регенерації тканин. Особливого значення набула розроблена ним методика біологічної підготовки аутоспонгіози, що дозволило значно по- кращити результати хірургічного лікування дітей із дефектами кісткової тканини. Під керівництвом проф. М. Л. Дмитрієва було виконано 4 докторські дисертації (К. Г. Тагібеков — «Підо- кісна резекція при лікуванні діафізарних остеомієлітів», Л. В. Прокопова — «Комбінована кісткова пластика при лікуванні несправжніх суглобів і дефектів довгих трубчастих кісток», В. С. Топузов — «Лікування спайкової непрохідності кишечника у дітей», І. В. Кравченко — «Лікування виразкової хвороби з застосуванням спідіану») і 20 дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук, написано у співавторстві 4 монографії («Дія лізатів на регенерацію кісткової тканини», «Кістково-пластичні операції у дітей», «Нариси гнійної хірургії», «Травматологія дитячого віку») та понад 100 наукових праць. Від 1974 до 1993 рр. кафедру хірургії та ортопедії дитячого віку очолювала проф. Л. В. Прокопова. У 1974 р. міська дитя- ча лікарня набула статусу обласної клінічної й перетворилась на організаційно-методичний центр для подання хірургічної до- помоги дітям не тільки м. Одеси й Одеської області, але і меш- канцям Півдня України (Миколаївська і Херсонська області). Було запроваджено курацію районів, організовано планові й ургентні виїзди спеціалізованих бригад, почали проводитися дні спеціалістів. Ліжковий фонд ООДКЛ збільшився до 200, було організовано 6 спеціалізованих відділень (ортопедо-травмато- логічне, урологічне, планової хірургії, гнійної хірургії та хірургії новонароджених, реанімації). Прихильник ощадливої тактики у дитячій хірургії, проф. Л. В. Прокопова продовжила розроблення зберігальних методів і під- ходів, визначила новий напрямок наукових досліджень — ви- користання фізичних факторів для лікування хірургічної, орто- педичної, травматологічної патології. Широкого визнання на- була запропонована нею методика комбінованої кісткової пла- стики, а також нові варіанти втручань на грудній клітці, при остеомієліті та пухлинах. Під керівництвом проф. Л. В. Про- копової було виконано 2 докторські дисертації (Н. Г. Ніколає- ва — «Комплексне хірургічне лікування доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток у дітей з використанням 21 вуглекислотного лазерного та ультрафіолетового інтегрально- го випромінювання», О. О. Лосєв — «Лікування бактеріальних деструктивних пневмоній у дітей з використанням гелій-неоно- вого лазерного випромінювання»), 10 дисертацій на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук, написано у спів- авторстві 3 монографії («Нариси гнійної хірургії», «Кістково- пластичні операції у дітей», «Лікування остеомієліту у дітей»), більш як 130 наукових праць, одержано 14 авторських свідоцтв про винаходи. Сьогодні запатентована назва кафедри — кафедра хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку з циклом післядип- ломної підготовки. Багатопрофільність клінічної бази обумов- лює широкий діапазон роботи, яку проводять співробітники клі- ніки. Це хірургічні втручання при природжених та набутих ва- дах розвитку, дисплазіях, пухлиноподібних ураженнях і пухли- нах, ушкодженнях різної локалізації та гнійно-запальних захво- рюваннях усіх органів і систем у дітей від першого дня життя до 14 років. Співпрацівники кафедри розроблюють нові підхо- ди в ортопедії, онкології, урології, неонатології з застосуван- ням сучасних методів досліджень (ендоскопічні, сонографічні, томографічні, експрес-діагностичні методики) і засобів лікуван- ня (реконструктивно-пластичні втручання, використання лазер- ної та кріотехники, локальної декомпресії та гнотобіологічної ізоляції, дистракційних пристроїв тощо). Перевага віддається ощадливій тактиці лікування. У цілому за 60 років діяльності співпрацівниками кафедри за- хищено 7 докторських та 37 кандидатських дисертацій, видано 5 монографій, 5 навчальних посібників, понад 700 наукових ста- тей, одержано 32 патенти про винаходи і близько 100 посвідчень про раціоналізаторські пропозиції. Понад 8000 педіатрів та 12000 випускників лікувального факультету перейнялися особ- ливостями педіатричної хірургії як дисципліни та спеціальності, оволоділи необхідними навиками під керівництвом таких прак- расних педагогів, як проф. М. Л. Дмитрієв, проф. Л. В. Проко- пова, проф. В. С. Топузов, проф. О. О. Лосєв, доценти А. А. Ціо- ма, К. П. Алексюк, Т. Л. Бугайова, В. А. Мельниченко, асис- тенти А. І. Чанг, І. М. Кисилевич, В. В. Годік, М. В. Сушков, О. Л. Лімін, Б. І. Перевозниченко, М. Г. Мельниченко, М. К. Ма- лярчук, О. В. Годлевська, Л. Й. Лісневський, Ю. О. Банокін. Де- сятки тисяч маленьких пацієнтів одержали висококваліфіковану консультативну та лікувальну допомогу. 22 ЛЕКЦІЯ ІІ СИНДРОМ БЛЮВАННЯ У дітей багато захворювань і патологічних станів супрово- джуються блюванням — клінічним симптомом, який нерідко мо- же бути провідним, а усі його ознаки (характер, рясність, зв’я- зок з годуванням тощо) не тільки корелюють з іншими клініч- ними проявами, а й підказують лікарю різноманітність патоло- гії, у межах якої треба здійснювати диференціальну діагности- ку. Тому у педіатричній хірургії існує поняття про синдром блю- вання як комплекс взаємопов’язаних і взаємообумовлених сим- птомів, серед яких провідним є блювання. Наявність цього про- яву потребує диференціації конкретної нозології (М. Р. Роки- цький). Головні причини синдрому блювання Причинами блювання у дітей загалом можуть бути три бло- ки захворювань, серед яких блювання є неодмінним або час- тим проявом патології. 1. Блювання, обумовлене соматичними, інфекційними або неврологічними захворюваннями, які не потребують лікуван- ня у хірургічному стаціонарі. Це патологія центральної нерво- вої системи, ендокринні та ферментативні порушення, диспеп- сія, гастрит, отруєння. 2. Блювання, обумовлене межовими захворюваннями і ста- нами, які потребують догляду хірурга: гетерохронії дозріван- ня (халазія кардії, пілороспазм), інфекції (сепсис, менінгіт, піє- лонефрит, ентероколіт). 3. Блювання, обумовлене хірургічними захворюваннями: не- прохідність травного тракту на грунті природжених вад роз- 23 витку (атрезія стравоходу, діафрагмальна грижа, пілоростеноз, висока й низька кишкова непрохідність), набута непрохідність травного тракту (інвагінація, обтурація, защемлення тощо), запальні захворювання органів черевної порожнини (апендицит, перитоніт, дивертикуліт тощо), злоякісні новоутворення. За характером блювання та часом його появи можна з пев- ною вірогідністю визначити попередній діагноз. Так, рясне блю- вання з домішкою жовчі першої-другої доби після народження характерне для природженої непрохідності дванадцятипалої ки- шки вище p. Vateri, рясне блювання без домішки жовчі у 2–3- тижневому віці — для природженого пілоростенозу. Зважаючи на труднощі діагностики у новонароджених і ді- тей молодшого віку, з одного боку, а також на важливість своє- часного визначення діагнозу — з другого і беручи до уваги зна- чущість природжених вад розвитку у цього контингенту пацієнтів, більш детального обговорення потребують механі- зми виникнення і прояви аномалій травного тракту, при яких провідною або важливою ознакою є блювання. Природжені вади розвитку стравоходу Ціаномалії нерідко спричиняють загибель дітей першими днями життя або виникнення у новонароджених ускладнень, які порушують подальший розвиток. Розрізнюють такі вади роз- витку стравоходу: природжена непрохідність; природжена тра- хео-стравохідна фістула; природжений короткий стравохід; халазія; ахалазія; природжений стеноз. Природжена непрохідність стравоходу може бути обумов- лена порушенням ембріогенезу в період вакуолізації (Tandler) чи неповним відшнуруванням дихальної трубки у головному кінці передньої кишки (стравохід і трахея утворюються з од- ного зачатка), внаслідок чого трахея, яка швидко росте, тяг- не за собою стінку стравоходу, що призводить до його пере- гинання, порушення кровопостачання й розвитку атрезії (Р. І. Венгловський). Природжена непрохідність стравоходу виявляється у 1 на 2500–3000 новонароджених, у 30 % випадків поєднується з іншими вадами. Види природженої непрохідності стравоходу 1. Патологія, за якої весь орган заміщено фіброзним тяжем без просвіту (аплазія). 24 2. Відсутність просвіту на окремій ділянці (атрезія), яку зале- жно від наявності або відсутності фістули розподіляють за та- кими типами (рис. 8): А. Обидва кінці сліпі, фістули немає. В. Дистальний кінець сліпий, у проксимальному — трахео- стравохідна фістула. С. Проксимальний кінець сліпий, у дистальному — трахео- стравохідна фістула. Д. Обидва кінці сполучаються з трахеєю фістулами. Е. Проксимальний кінець сліпий, дистальний сполучається фістулою з біфуркацією трахеї. Найбільш розповсюдженим є тип С — частота його стано- вить 90 %. Рис. 8. Типи ат- резії стравоходу: А — без фістули; B — з проксимальною фіс- тулою; C — з дис- тальною фістулою; D — з проксимальною та дистальною фісту- лами; E — з фісту- лою у біфуркацію трахеї A D B C E 25 Клінічна картина атрезії стравоходу залежить від типу вади і часу, який минув від народження дитини. Першою ознакою, що дозволяє припускати атрезію стравоходу у новонародже- них, є значна кількість пінявих виділень із носа й рота, які піс- ля відсмоктування знову швидко скопичуються. При цьому мо- жуть спостерігатися покашлювання, ціаноз, задишка, що обу- мовлено аспірацією слини та слизу. При сполученні верхньо- го сегмента стравоходу з трахеєю (тип В) аспіраційна пневмо- нія виявляється одразу після народження. Здуття живота, зо- крема в епігастральній ділянці, може свідчити про фістулу між дистальним відділом стравоходу і дихальними шляхами (тип С). У разі атрезії з проксимальною і дистальною фістулами (тип D) можуть бути виділення, забарвлені жовчю. Виразність аспі- раційного синдрому залежить від типу атрезії, діаметра фісту- ли і часу, який минув після народження. Цими проявами не мож- на нехтувати. При атрезії стравоходу категорично заборонено годувати дитину, бо у немовляти виникне зригування або навіть блювання. Принципово важливо діагностувати атрезію стравоходу якомога раніше — до годування й розвитку аспі- раційного синдрому, бо, за висловом Fevre, «дитина з атрезією стравоходу дихає у шлунок і ковтає в легені». Тому при віро- гідних ознаках (стійкі піняві виділення, порушення дихання) треба вдатися до простих діагностичних заходів: 1. Зондування. Використовують гумовий зонд № 8–10, який уводять крізь ніс або рот. При атрезії можуть трапитися такі ситуації: зонд зупиняється на глибині 10–12 см; зонд досягає перепони, повертається і при введенні його на подвійну глиби- ну (20–24 см) виходить назад крізь рот; зонд досягає перепони й згортається на цьому рівні. Ураховуючи можливість згортання зонда, його треба вво- дити на подвійну глибину (за умов відсутності відчуття перепо- ни), а потім провести спробу Elefant. 2. Спроба Elefant здійснюється шляхом вдування повітря шприцом крізь зонд (10 см 3 ). При прохідності стравоходу шум повітря вислуховується над епігастрієм, при атрезії повітря з шумом виходить крізь ніс і рот дитини; над епігастрієм ніяких звуків не вислуховується. 3. Спроба Johnsonbangh. Визначають рН рідини, яку одержу- ють при катетеризації: якщо рН більше 3 — то вміст шлунко- вий, менше 5 — катетер не досягає шлунка. 26 Ці прості заходи дозволя- ють визначити діагноз атрезії стравоходу. Катетер не витя- гують, а залишають для пості- йної евакуації слизу, яку здій- снюють кожні 10 хв. Не ви- тягаючи катетер, проводять рентгенологічне дослідження, що дозволяє з певною вірогід- ністю визначити тип атрезії й наявність легеневих усклад- нень. Повітря у шлунку свід- чить про фістулу у дистально- му відділі стравоходу (рис. 9). На підставі проведених до- сліджень слід визначити ліку- вальну тактику. При підозрі на атрезію стравоходу кон- трастну речовину для дослі- дження не застосовують, оскі- льки це підвищує ризик виник- Рис. 9. Атрезія стравоходу. Рен- тгенограма з катетером, введеним у стравохід нення легеневих ускладнень або їх підсилення. Тільки при пі- дозрі на ізольовану трахеостравохідну фістулу припустимо проводити дослідження з водорозчинною контрастною речови- ною. Вибір способу хірургічного втручання залежить від часу, який минув після народження дитини, наявності ускладнень, типу атрезії, довжини діастазу, інших вад. Якщо довжина діа- стазу до 2 см, то здійснюють прямий анастомоз; в інших ви- падках — подвійну езофагостомію, гастростомію з перев’язу- ванням фістули та бужуванням проксимального кінця страво- ходу, а потім, після 1–2 років, — реконструктивно-пластичне втручання. |