одеськиймедуніверситет
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Аноректальні вади (атрезія, стеноз, ектопія) трапляються у 1 з 1500 новонароджених. За Мельбурнською класифікацією, їх розподіляють (по відношенню до м’язів тазового дна) на ви- сокі, середні та низькі. Атрезії можуть бути без фістули і з фістулою (у дівчаток — утеральна, вагінальна, вестибулярна; 46 у хлопчиків — везикальна, уретральна; у дітей обох статей — перинеальна). При атрезії анального каналу на місці заднього проходу є невелике заглиблення, крізь яке може інколи просвічувати ме- коній. При атрезії прямої кишки анальний отвір незмінений, але анальний канал закінчується на глибині 1–5 см, що визначаєть- ся катетеризацією. Для атрезії анального каналу і прямої киш- ки, яка спостерігається у 70–80 % випадків, характерне змен- шення розмірів промежини, відсутність анального рефлексу, а іноді й куприка. У 80 % випадків вада, за даними Tošovsky, су- проводжується фістулою; у 2/3 хворих фістула вузька, і само- стійне випорожнення крізь неї неможливе. При досить широких вагінальних, вестибулярних фістулах або фістулах на проме- жину крізь них може виділятися меконій, а при фістулах у се- човидільну систему є зміни сечі (макроскопічно — незначна кількість меконію, бульбашки газів; мікроскопічно — меконій та епідермальні клітини). В останніх випадках вада усклад- Рис. 18. Атрезія анального кана- лу. Рентгенограма за Wangenstein нюється циститом, уретритом і висхідною інфекцією. Якщо діагностика запізне- на, то розвиваються класична клінічна картина низької киш- кової непрохідності (рясне блювання кишковим вмістом, прогресуюче здуття живота, яке не зменшується після блю- вання, відсутність випорож- нення тощо). Оглядову рентгенограму проводять за Wangenstein (по- ложення дитини головою до- низу — інвертограма), оціню- ючи відстань між газом у дис- тальних відділах кишечника та металевим маркером в ана- льній ямці (відстань понад 2 см свідчить про атрезію прямої кишки) (рис. 18). У перші 12 год після народження діагноз можна уточнити шляхом рек- тографії за М. Б. Ситковським 47 — Murugasu (оцінюють відстань між контрастною речовиною, яку вводять ректально пункційно ретроградно, і шкірою про- межини), а довжину фістули, рівень атрезії при фістульних фор- мах визначають фістулографічно. Останнім часом широкого розповсюдження набула сонографія, яка дозволяє з великою точністю дістати зображення сліпого кінця прямої кишки й виз- начити довжину атрезії (Weitzel). До оперативного лікування першими днями життя вдають- ся при безфістульних атрезіях й аноректальних вадах, що су- проводжуються непрохідністю кишечника. Проводять одно- або двоетапні хірургічні втручання (колостомія, черевно-перинеаль- на проктопластика). При несвоєчасній діагностиці природженої непрохідності шлунково-кишкового тракту можуть розвинутися ускладнен- ня: аспіраційна пневмонія, некроз стінки травного каналу, пе- ритоніт, ендотоксикоз, ДВЗ-синдром тощо, які не тільки по- гіршують стан новонародженого, але і роблять прогноз пробле- матичним. Тому тільки своєчасна діагностика на підставі докладного анамнезу, ретельного клінічного дослідження й вір- ної інтерпретації клінічних та параклінічних даних можуть бути запорукою адекватної тактики при вадах розвитку трав- ного тракту в дітей. Таким вирішальним проміжком часу щодо своєчасної діагностики є перші 6–8 год від народження дити- ни (В. І. Сахно). 48 ЛЕКЦІЯ ІІІ ГОСТРИЙ ЖИВІТ У ДІТЕЙ Загальний термін «гострий живіт» відомий давно, але сто- совно патології дитячого віку був вперше використаний Fevre (1933). Гострий живіт є синдромом, а не нозологічним діагно- зом. Це комплекс взаємопов’язаних і взаємообумовлених симп- томів, які свідчать про гострі процеси, що відбуваються в че- ревній порожнині. Провідним симптомом є біль у животі, а так- тику лікування визначає хірург, на відміну від абдоминально- го синдрому, де тактику визначає педіатр (терапевт). На дум- ку Moore, гострий живіт — це той, що потребує гострого рішення, а за Dorland — «що потребує невідкладної операції». Гострий живіт — це синдромальний діагноз, тобто діагноз пер- шого наближення. Як попередній діагноз його може визначати педіатр (терапевт), а не хірург; останній зобов’язаний визна- чити більш точний діагноз: гострий апендицит, кишкова непро- хідність тощо. Головні клінічні симптоми та причини гострого живота Головними симптомами гострого живота є такі: 1. Біль у животі (самостійний і провокований). 2. Блювання (виникає після болів). 3. Порушення випорожнення та відходження газів. 4. Defense musculaire (напруження м’язової стінки живота). 5. Симптоми подразнення очеревини. 6. Перистальтика кишечника, що визначається оком. 7. Рідина у спадистих місцях черевної порожнини. 49 Вважається, що якщо у дитини є біль у животі й хоча б один з вищезазначених симптомів, то огляд хірурга обов’язковий, бо тільки останній може адекватно вирішити питання про подаль- шу тактику. Усі патологічні процеси, які об’єднуються понят- тям «гострий живіт», можна згрупувати у три блоки: А. Гостре запалення одного або декількох органів черевної порожнини (за частотою виявлення у дітей — гострий апенди- цит, апендикулярний перитоніт, первинний перитоніт, мезаде- ніт, дивертикуліт тощо). Б. Непрохідність шлунково-кишкового тракту (обтурація, странгуляція, інвагінація). В. Кровотеча у черевну порожнину або у просвіт шлунко- во-кишкового тракту (розрив паренхіматозних органів, вираз- кова хвороба тощо). Отже, обсяг патології, яка обумовлює гострий живіт, вели- кий, але, як писав великий хірург Франції Mondor, «... лікар, який їде до дитини з «гострим животом», у дітей до 1 року по- винен думати перш за все про інвагінацію, у старших дітей — про апендицит, бо ці захворювання трапляються у дітей найбільш часто і найчастіше — у дітей указаного віку». Інвагінація кишечника Інвагінація (intussusceptio) — змішана форма механічної не- прохідності кишечника, яка має прояви як обтурації, так і странгуляції. При інвагінації відбувається заглиблення відділу кишки у просвіт вище- або нижчерозташованої ділянки киш- ки. Інвагінат складається з такого: а) зовнішній циліндр, який ще називають піхвою; б) середній і внутрішній циліндри, що називаються тілом інвагіната — це найзаглибленіша кишка з брижею; в) головка — початкова частина заглиблення, перехід середнього циліндра у внутрішній; г) шийка — місце, де тіло інвагіната виходить із піхви і відбувається найбільше защем- лення. Інвагінація може бути подвійною, тобто складатися з 5 циліндрів. За топічною ознакою Х. І. Фельдман поділяє інвагінацію на тонкокишкову, клубово-ободову, сліпо-ободову, товстокишко- ву та рідкі форми (заглиблення червоподібного відростка, ди- вертикула Meckel, кишкових гаустр, ретроградна інвагінація, множинна інвагінація). У 23 % випадків виявляється клубово-ободова інвагінація, у 70 % — сліпо-ободова (рис. 19). У 80 % випадків інвагінація 50 спостерігається у дітей віком від 4 міс до 1 року. Причини та- кої топічної та вікової частоти полягають у деяких фонових чинниках, як-от: незрілість нервової системи кишечника (за ра- хунок дисфункції поздовжньої та циркулярної мускулатури ви- никає дискоординація перистальтики); кон’югація (механізм чинника той же); незрілість v. Bauhini; довга брижа, caecum mo- bile; істотна різниця між діаметрами товстого та тонкого ки- шечників. Усе наведене обумовлює сприятливі обставини для заглиб- лення кишок у немовлят, здебільшого в ілеоцекальному куті, де на інвагінацію припадає 93 % випадків. Безпосередні, тоб- то пускові чинники можна розподілити на дві групи: А. Функціональні: аліментарні (неправильне введення підго- довування, порушення режиму харчування та вікового году- вання); запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (диспепсія, ентероколіт, дизентерія). Б. Органічні: пухлини кишечника; вади розвитку кишечни- ка (дивертикул, подвоєння). Функціональні причини (95 %) є пусковими чинниками в ос- новному у критичному віці (у немовлят), органічні (5 %) — у дітей після 1 року життя. Якщо ураховувати фонові чинники, їх минущість у дітей до 1 року, то стає зрозумілою важливість принципово консерва- тивного підходу до лікування — пріоритет консервативної так- тики у дітей до 1 року. Рис. 19. Клубово-ободова (а) та сліпо-ободова (б) інвагінація а б 51 Внаслідок дії наведених чинників виникає заглиблення; при перистальтиці збільшується довжина тіла інвагіната, головка залишається незмінною. Інвагінат ніби просувається по кишці. Його просування супроводжується утягненням усередину бри- жі та її подальшим защемленням. Просування інвагіната вна- слідок перистальтики все більше натягує й стискує судини та нерви брижі. Порушується венозне відтікання, виникають стаз, набряк, а потім — діапедезна кровотеча, набряк кишкової сті- нки, запальні зміни в ній, відкладення фібрину між зовнішнім і внутрішнім циліндрами, їх склеювання. Інвагінат мігрує за хо- дом кишечника, внаслідок чого може випасти крізь пряму киш- ку — prolapsus invaginati. Циркуляторні порушення призводять до некрозу кишки, перш за все у зоні найбільшого защемлення (зона головки), а це спричиняє перитоніт. Таким чином, як пи- сав Mondor, «...захворювання летить галопом і нам, клініцис- там, не слід рухатися за ним черепашачою ходою». Клінічна картина інвагінації, як і інших видів непрохідності, характеризується чотирма головними функціональними про- явами («традиційний квадрат»), а саме: болем, обумовленим защемленням брижі, її набряком; блюванням; відсутністю ви- порожнення; невідходженням газів. Час проявів цих симптомів залежить від рівня непрохідності, давності захворювання: чим нижче заглиблення, тим пізніше блювання стає багаторазовим і раніше виникають порушення випорожнення й відходження газів; з часом з’являється метео- ризм тощо, але при інвагінації є ще додаткова п’ята ознака: кров з анального отвору. Ombredane пише: «Розпізнавання можна зробити з точністю алгебраїчного рівняння: ознаки непрохідності плюс кров з ануса (кишковий епістаксис) дорівнює заглибленню кишок. Це основ- не рівняння». Клінічна картина інвагінації настільки типова, що, на думку Mondor, «...діагноз можна визначити за телефоном», тобто діагноз можна визначити навіть на підставі анамнезу. Оскільки у дітей до 1 року інтусусцепція спостерігається у 93 % випадків у зоні ілеоцекального кута, клінічну картину саме цих форм можна вважати типовою. Клінічна картина інвагінації у зоні ілеоцекального кута (сліпо-ободова, клубово-ободова) у перші 12 год захворюван- ня (початкова фаза) така. Початок захворювання гострий. Рап- тово дитина починає різко непокоїтися, кричить, тужиться, су- домно перебирає ніжками. «... Дитина у величезному жасі, ле- 52 ментування її лунає по всій хаті. Це схоже на перейми, але жі- нка при цьому червоніє, а дитина блідне» (Harris). Mondor пи- ше, що «заглиблення — внутрішньочеревна драма, на яку ди- тина реагує з такою силою, що приводить батьків у жах». Діти старшого віку намагаються зайняти коліноліктьове положен- ня, яке є патогномонічною ознакою. Різкий неспокій обумовлений болями, які виникають внаслі- док защемлення та натягання брижі в зоні інвагіната. Періоди- чне посилення перистальтики кишечника, яке призводить до ще більшого защемлення, пояснює, чому болі є періодичними, а їх еквівалент — неспокій дитини — нападоподібним. Напад болю на початку захворювання короткочасний — 3–7 хв. Потім на- стають «світлі проміжки» — 10–15 хв (послаблення моторної функції кишечника у відповідь на раптове больове подразнен- ня). Поміж нападами дитина почувається так добре, що може виглядати зовсім здоровою, симптом «соски» буде негативним (Fevre), але після «світлого проміжку» — знову біль і знову жахливий неспокій дитини. «Світлі проміжки» поступово ста- ють тривалішими, бо збільшується набряк інвагіната і його просування по кишці обмежується. Блювання на початку захворювання має рефлекторний ха- рактер (1–2 рази), виникає внаслідок подразнення брижі; воно супроводжує перший напад болю або виникає одразу після ньо- го (блювання з’їденою їжею). З плином часу блювання може поступово змінювати свій характер (блювання домішкою жовчі). У перші години захворювання у дитини може бути самостій- не випорожнення, але в подальшому випорожнення немає, гази не відходять. У 40 % випадків при ілеоцекальній інвагінації через 3–6 год від початку захворювання з ануса з’являється кров — кишко- вий епістаксис, що виникає внаслідок защемлення брижі і діа- педезної кровотечі. Кількість крові незначна, вона може бути тільки на пелюшках. Як правило, кров змішана зі слизом, має характер «смородинного желе» (Mondor). Виділення не містять жовчі, гною. Mondor пише: «Кров на пелюшках вказує ліка- рю і діагноз, і терапію», а стосовно важливості цієї ознаки той же автор наголошує: «Кишкова кровотеча при інвагінації — головний симптом. Це загрозливий симптом, грізний симптом, але це й прегарний, найкоштовніший, найсуттєвіший, рятівний симптом». 53 Типові анамнестичні дані (раптовий гострий початок захво- рювання, хвилеподібний перебіг, одно-, дворазове блювання, не- відходження газів, відсутність випорожнення, кров з ануса) до- зволяють з повним обгрунтуванням запідозрити інвагінацію, у зв’язку з чим С. Я. Долецький вказує, що «...діагностичним ключем інвагінації є анамнез». Під час об’єктивного дослідження виявляється, що стан ди- тини у перші 12 год здебільшого помірної тяжкості. Шкіра, сли- зові оболонки вологі. Язик злегка обкладений, температура нормальна, живіт правильної форми, не здутий. Пальпація не спричиняє болю, м’язового напруження немає. У 60 % випадків виявляється валик, помірно рухомий і болісний за ходом товс- того кишечника, частіше у правому підребер’ї. Визначається симптом Dance (запустіння у правій здухвинній ділянці). Оскі- льки кров як «рятівна ознака» з’являється у перші 3–6 год лише у 40 % дітей, то, як пише Mondor, її «...не треба чекати, а тре- ба йти назустріч». Для цього проводять ректальне досліджен- ня або призначають клізму з 0,5 л ізотонічного розчину. Наведена картина характерна для захворювання, що три- ває не більше 12 год. Діагноз треба визначати саме у цей пері- од, оскільки «захворювання летить галопом» і в подальшому відбувається некроз кишки. Якщо захворювання не діагностовано у перші 12 год, то при- єднуються симптоми маніфестованого ілеусу, а при некрозі ки- шки — й перитоніт. Стан дитини стає тяжким, спостерігаєть- ся виразна інтоксикація, «світлий проміжок» стертий, симптом «соски» — позитивний. Блювання багаторазове, у задавнених випадках фекалоїдне. «Фекалоїдне блювання — miserere, — пи- ше Hendly, — це не симптом хвороби, а симптом близької сме- рті». В цілому ж при інвагінації блювання стає нестримним тим раніше, чим вище заглиблення. Внаслідок невідходження газів та розкладання кишкового вмісту вище заглиблення ви- никає метеоризм. Перистальтика візуалізується. Валик не пальпується. Приєднуються перитонеальні явища. При тонкокишковій інвагінації напади різкого неспокою три- валіші — 10–20 хв, «світлий проміжок» не настає, більш ви- разним є защемлення брижі. Симптом «соски» позитивний. Блю- вання багаторазове. Відходять калові маси. Кров з ануса з’яв- ляється лише через 12–24 год. «Валик» пальпується рідко. При товстокишковій формі анамнез має менше значення. Клінічна картина стерта, напади болю рідкі, неспокій помірний 54 (менш виразне защемлення брижі). Може бути одноразове блю- вання. Випорожнення немає. Кров з’являється рано. Валик паль- пується завжди. Під час ректального дослідження виявляється головка інвагіната. Слід зазначити, що нападоподібним неспокоєм дитини, кро- в’янистими виділеннями з ануса супроводжується не тільки інвагінація, але й дизентерія. Проте дизентерії передує продром (слабість, зниження апетиту, інколи підвищення загальної тем- ператури). Під час розгорнутої клінічної картини спостерігаєть- ся дво-, триденна лихоманка, буркотіння у животі, випорож- нення у вигляді «ректального плювка», що містять кал, гній, слиз, «малинового желе» (слиз з кров’ю ясно-червоного кольо- ру внаслідок haemorrhagia per diabrosin), тимчасом як при інва- гінації захворювання розвивається серед цілковитого здоров’я, температура у перші 12 год не підвищена, а випорожнення тем- но-червоного кольору («смородинне желе» внаслідок haemorr- hagia per diapedesin), калу та гною не містять. Найважливішим методом допоміжної діагностики є рент- генологічне дослідження. У перші 12 год захворювання на ог- Рис. 20. Інвагінація кишечника. Пневмоіригограма. Симптом ко- карди у підпечінковій ділянці лядовій рентгенограмі можна помітити деяке зниження пнев- матизації кишечника, у більш пізні терміни — ознаки механ- ічної непрохідності (різного діаметра чаші Kloiber). На ранніх термінах захво- рювання проводять контрас- тне дослідження кишечника, частіше пневмоіригографію (ретроградно у кишечник вводять повітря до тиску 40 мм рт. ст.), на якій вияв- ляють блок проходження по- вітря та тінь інвагіната у ви- гляді кокарди, серпа, тризуб- ця тощо (рис. 20). При тонко- кишковій інвагінації пневмо- іригографія інформації не дає; в таких випадках вико- ристовують контрастування «зверху». 55 При виразному метеоризмі проводять контрастування барієм, але перевагу віддають контрастуванню повітрям, бо барій може заповнити крипти й в майбутньому призвести до виникнення барієвих грану- льом, а також може потрапи- ти між циліндрами і утрудни- ти дезінвагінацію. Допоміжни- ми засобами діагностики є ко- лоноскопія, лапароскопія. Лікування інвагінації (дез- інвагінація) відоме давно. Ще в працях Hippocrates наведені такі консервативні способи дезінвагінації, як висока клі- зма та ковтання металевих кульок. Але клізму важко до- зувати, також важко об’єктив- но верифікувати дезінвагіна- цію, потрібна велика кількість рідини, що може призвести до водного отруєння; ковтання кульок ефективне лише при ретроградній інтусусцепції. Ось чому для дезінвагінації використовують ретроградне введен- ня повітря — пневмодезінвагінацію (під тиском 100 мм рт. ст.). Клінічними критеріями ефективності дезінвагінації є зникнен- ня симптому Dance; феномен «ляскоту»; зниження тиску на то- нометрі; відходження газів; відригування повітрям або його від- ходження крізь шлунковий зонд. Рентгенологічний критерій ефективності пневмодезінвагі- нації — симптом «стільників» (дрібні бульбашки, виповнені по- вітрям, що утворюються при його проходженні у тонкий ки- шечник) (рис. 21). Пневмодезінвагінація показана та доцільна, якщо можна створити лікувальний тиск (товстий кишечник і термінальні відділи тонкого) і якщо немає ризику розриву дискредитова- ної кишки. Отже, цей метод можна використовувати лише до початку некрозу кишки — у перші 24 год. Виходячи з наве- деного, визначмо показання до консервативного лікування: Рис. 21. Прохідність кишечни- ка не порушена. Пневмоіригогра- ма. Симптом стільників 56 сліпо-ободова інвагінація; товстокишкова інвагінація; перші 24 год захворювання; вік дітей до 1 року. Протипоказаннями до консервативного лікування і одно- часно показаннями до оперативного втручання є: тонкокиш- кова інвагінація; клубово-ободова інвагінація (при цих фор- мах захворювання створити лікувальний тиск неможливо); понад 24 год захворювання; вік дітей більше 1 року (у них імовірні органічні чинники інтусусцепції); рецидив інвагінації (з вищенаведених причин); неефективність консервативного лікування. Хірургічне втручання передбачає лапаротомію та розправ- лення інвагіната шляхом «видоювання». При некрозі кишки проводять резекцію змертвілої ділянки й накладають анасто- моз. |