одеськиймедуніверситет
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Природжена м’язова кривошия за частотою посідає трете місце серед природжених деформацій опорно-рухового апара- ту і обумовлена перинатальною травмою диспластичного гру- Рис. 65. Природжена м’язова кривошия динно-ключично-соскового м’яза з наступними його фіб- розними змінами. Через 1-2 тиж після наро- дження у дитини з’являється потовщення у нижній третині м’яза, після чого воно змен- шується, але м’яз стає щіль- нішим, вкорочується, знижує- ться його еластичність, з’яв- ляється обмеження повороту голови у бік ураження і нахилу голови у протилежний бік (рис. 65). Поступово нахил та пово- рот голови збільшуються, об- межується рухливість шиї, з’являється асиметрія обличчя та черепа, порушення постави. У 3–6-річної дитини визнача- ються гемігіпоплазія черепа, «сколіоз обличчя» та фіксова- ний бічний викрив хребта. 142 Консервативне лікування розпочинають з моменту виявлення патології. Воно полягає у коригуванні положення, лікувальній фізкультурі, редресації, масажі, проведенні фізіотерапевтичних процедур (електрофорез з розсмоктувальними препаратами). Оперативне лікування проводять з дворічного віку. Корекцію деформації здійснюють шляхом розтину або подовження m. ster- nocleidomastoidens у нижній її третині за Мікуличем, Гаген — Торном. Інші види кривошиї підлягають як хірургічному лікуванню (шкірна пластика при рубцевих змінах, видалення пухлин тощо), так і етіопатогенетичній терапії (протизапальні, нейро- трофічні, ортопедичні заходи). Щодо компенсаторної (вторин- ної) кривошиї, то її усувають при своєчасній ліквідації першо- причини. На закінчення слід зазначити, що ніяка інша патологія, крім деформації хребта (первинна, а надто вторинна), не характе- ризується так влучно загальним символом ортопедії — моло- де деревце з підпірками. Цей символ повною мірою відбиває суть патології і стратегію її лікування, тобто можливість ко- рекції вади під час зростання організму. 143 ЛЕКЦІЯ VIII ОСОБЛИВОСТІ ТРАВМАТОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ Травматологія дитячого віку — наука про ушкодження у ді- тей. Під ушкодженням розуміють раптову дію на організм чин- ника зовнішнього середовища, який порушує анатомічну цілість тканини та фізіологічні процеси, що перебігають. Ушко- дження у дітей досить часті. Вони становлять 30 % від усієї хірургічної патології дитячого віку. Види й особливості дитячого травматизму Травматологія дитячого віку має деякі особливості, які іс- тотно відрізняють її від травматології дорослих. Насамперед, це особливості структури дитячого травматизму, тобто об- ставин і чинників травм. Розрізняють такі види дитячого трав- матизму: шкільний (тотожний виробничому травматизму у до- рослих); спортивний; вуличний; побутовий; пологовий. У дітей 75 % випадків ушкоджень припадає на побутовий травматизм. У дорослих немає такого виду ушкоджень, як шкільні травми, а є виробничий травматизм. Пологовий трав- матизм трапляється під час пологів. У структурі пологового дитячого травматизму перше місце за частотою виявленості посідає черепно-мозкова травма; друге — переломи кінцівок, з них на частку ключиці припадає 50 %; третє — ушкодження периферичної нервової системи (парези, паралічі); четверте — спінальна травма; п’яте — ушкодження внутрішніх органів. Другою особливістю травматології дитячого віку є кореля- ція причинно-наслідкових зв’язків ушкоджень із віком дитини. У новонароджених трапляються такі ушкодження, яких не буває 144 у більш дорослих дітей. Наприклад, внаслідок проходження пологовими шляхами виникають кефалгематома (субперіос- тальна гематома), пологова пухлина (набряк підшкірно-жиро- вої клітковини). У дітей віком до 3 років переважає побутова травма, най- частіше — опіки, які у цьому віці становлять 30 %. У дошкіль- нят також переважає побутова травма, але вона здебільшого обумовлена падінням. У дітей шкільного віку з однаковою час- тотою трапляються побутова та вулична травми. Третьою особливістю травматології дитячого віку є кореля- ція характеру ушкоджень із морфофункціональними особливо- стями. Наприклад, переломи по зоні росту (епіфізеолізи, апо- фізеолізи, метаепіфізеолізи) спостерігаються лише в дитячому віці, бо зони росту є і функціонують лише у дітей. Типові пе- реломи діафізів кісток передпліччя, які порівнюють з надлом- леною вербовою гілкою (кутове зміщення уламків з частковою неперервністю кістки у зоні компресії) трапляється тільки у дітей, що обумовлено еластичністю кісток та окістя, внаслі- док чого перелом є неповним. Четверта особливість — кореляція проявів та перебігу уш- коджень із морфофункціональними особливостями дитини. Ця особливість характерна для усіх видів травм у дітей. Зокре- ма, внаслідок рясної васкуляризації ушкодження завжди суп- роводжуються значним набряком і гематомою; у зв’язку з незрілістю центральної нервової системи, рецепторного апара- ту у дітей часто спостерігається травматичний шок, а при значних опіках фаза опікового шоку скорочена. П’ятою особливістю травматології дитячого віку є пріори- тет ощадливих підходів у діагностиці й лікуванні. У дитини ніколи навмисно не виявляють такі симптоми переломів, як кре- пітація та патологічна рухливість; завжди при інших рівних умовах віддають перевагу консервативним методам лікуван- ня, а якщо й оперують, то використовують найменш травмати- чні способи. Шоста особливість дитячої травматології — виникнення на- бутих вад розвитку внаслідок ушкодження незрілих структур. Таких наслідків при травмах у дорослих не буває. Тільки у ді- тей ушкодження зон росту може призвести у подальшому до порушення функції цих зон (повного або часткового), виник- нення деформацій та вкорочень кінцівок й інвалідизації. 145 Переломи кісток Якщо істотної різниці щодо виникнення та перебігу ушко- джень м’яких тканин (удар, рани, опіки, відмороження) у дітей і дорослих немає, то стосовно переломів є цілий ряд відміннос- тей, які обумовлені морфофункціональними особливостями опорно-рухового апарату дітей. У дітей високою є питома вага органічного компонента кісток і чим менша дитина, тим менше її кісткова тканина на- сичена мінеральними речовинами, тобто тим більш виразні пружні властивості скелета. У маленької дитини епіфізи зде- більшого є хрящовою тканиною, яка виконує амортизуючу функцію. Окістя у дитини товсте, еластичне, кровопостачан- ня його рясне. Це обумовлює, з одного боку, виникнення підо- кісних переломів, з другого — швидке їх загоювання. У ціло- му добра васкуляризація скелета приводить, як уже вказува- лося раніше, до значних набряків і гематом й разом з тим до швидкої консолідації. Через еластичність сумково-зв’язково- го апарату у дітей рідко виникають вивихи та травми, а на- явність зон росту пояснює частоту переломів, які проходять крізь фізарні пластинки. Можна виділити такі особливості переломів у дітей: 1. Переломи трапляються рідко, якщо порівняти частоту дії травмуючих факторів і частоту виникаючих ушкоджень. 2. Рідко бувають травматичні вивихи. 3. Зрідка трапляються осколкові переломи. 4. Нерідко переломи відбуваються за зонами росту: епіфі- зеолізи (відрив епіфіза від метафіза), метаепіфізеолізи або ос- теоепіфізеолізи (відрив епіфіза з частиною метафіза), апофізе- олізи (відрив апофіза) (рис. 66, 67, 68). 5. Часто виявляються підокісні переломи (рис. 69). 6. Нерідко переломи схожі на зламану вербову гілку (рис. 70). 7. Переломи супроводжуються значним набряком і гематомою. Клінічні прояви переломів поділяють на імовірні та вірогідні. До імовірних клінічних симптомів належать деформація, ло- кальний біль і порушення функції. Ступінь виразності дефор- мації залежить від наявності або відсутності зміщення уламків, товщини м’якотканинного футляра навколо ушкодженого сег- мента, розмірів супровідного набряку і крововиливу в ткани- ни. Локальні набряк і гематома можуть бути незначними при компресії, переломах із невеликим зміщенням уламків, під час 146 раннього первинного огляду або можуть погано візуалізува- тися при великому масиві параосальних м’яких тканин. В ос- танніх випадках невелике зміщення уламків також не верифі- куватиметься як деформація. Характер зміщення уламків (за шириною, довжиною, кутове, ротаційне) визначається напрям- ком дії травмуючого чинника, рівнем перелому та натягом м’язів. Останнє обумовлює ряд типових зміщень. Наприклад, при переломі стегна повне ушкодження кістки у верхній тре- тині супроводжується відведенням, згинанням та зовнішньою ротацією проксимального уламка як наслідком тяги сідничних та клубово-поперекового м’язів, у нижній третині — зміщен- ням дистального уламка у дорзальний бік за рахунок скоро- чення триголового м’яза гомілки. Провідними симптомами є біль і порушення функції. Біль мо- же бути як самостійний, так і провокований. Провокований біль виявляють шляхом перкусії, пальпації, а також використо- вуючи допоміжні прийоми. Наприклад, позитивний прийом Werneul (стискування тазу за гребені клубових кісток спричи- няє біль) є ознакою перелому з порушенням цілості тазового кільця. Про порушення функції свідчить вимушене положення кінцівки, обмеження рухів, неможливість спиратися на кінцівку. Обмеження рухів може визначатися за допомогою спеціальних симптомів. Наприклад, при епіфізеолізі передньої клубової ості хворий не може рухатися вперед (симптом «зад- ньої ходи»), при переломі лобкової кістки не може відірвати п’я- ту від ліжка, лежачи на ньому (симптом «прилиплої п’яти»). Дані клінічні ознаки постійні, спостерігаються при всіх видах переломів, навіть і без зміщень. До вірогідних ознак належать патологічна рухливість і крепітація уламків, але у дітей їх навмисно не визначають, бо це додатково травмує дитину і погіршує зміщення. Указані ознаки можуть визначатися спонтанно під час проведення транспортної іммобілізації, при переміщенні хворого тощо. Головним засобом допоміжної діагностики є рентгенологіч- не дослідження, яке дозволяє не тільки виявити перелом, але й визначити його характер, вид зміщень. Рентгенограму роб- лять обов’язково у двох проекціях. При труднощах щодо ін- терпретації одержаних даних (переломи без зміщень, ушкоджен- ня зон росту у маленьких дітей) проводиться рентгенографія контрлатеральної кінцівки, що допомагає шляхом порівняння діагностувати патологію. 147 Рис. 66. Епіфізеоліз дистально- го епіфіза променевої кістки. Огля- дова рентгенограма Рис. 67. Остеоепіфізеоліз дис- тального епіфіза стегнової кістки. Оглядова рентгенограма Рис. 69. Підокісний перелом променевої кістки. Оглядова рент- генограма Рис. 70. Перелом кісток перед- пліччя на зразок «вербової гілки». Оглядова рентгенограма Головне завдання лікування переломів — досягнення кон- солідації і повне відновлення функції. Для його розв’язання треба створити умови для пер- винного зрощення. Під пер- винним зрошенням розуміють такий репаративний процес, коли кістковий регенерат роз- вивається без проходження хрящової стадії, під вторинним — коли регенерат формується через стадію хрящової мозолі. Процеси загоєння перелому перебігають поетапно і при сприятливих умовах у них роз- різняють такі стадії. І стадія — фіброзна мозоля — характеризується організа- цією крові, яка скупчилася у зоні перелому. Кров на 4–5-ту добу травми перетворюється у кров’яний згусток, у ньому з’являються фібробласти і про- тягом перших двох тижнів у зоні перелому формується фіброретикулярна тканина, Рис. 68. Апофізеоліз внурішньо- го відростка плечової кістки. Огля- дова рентгенограма 148 яка оточує уламки у вигляді муфти. Фібробласти — це остео- генні клітини-попередники. Їх джерелами є ендост, окістя, ен- дотелій судин. Звідси випливає висновок: чим менше травмуються ендост, окістя, судини, тим буде кращим про- цес заселення кров’яного згустку фібробластами й утворен- ня фіброзної мозолі. Фіброзна мозоля позбавлена мінеральних компонентів, не має механічної міцності й рентгенологічно не контрастна. II стадія — м’яка кісткова мозоля — розвивається, минаю- чи хрящову, при неспотвореному остеогенезі за умови адап- тації уламків і надійної фіксації. Фібробласти, які належать до механоцитів, проліферують, виробляють колаген, у них підви- щується активність лужної фосфотази і відбувається відкла- дання кальцію, тобто з’являється паралельно-волокниста тка- нина, й мінералізація. Утворюються первинні кісткові струк- тури. Цей процес перебігає, починаючи з 7–10-ї доби після травми й у середньому триває 1–1,5 міс. М’яка кісткова мозо- ля рентгенологічно контрастна, має механічну міцність, до- статню для утримання уламків, але легко деформується при навантаженні. III стадія — дозрівання кісткових структур триває 2,5–4 міс і характеризується формуванням пластинчастої кісткової тка- нини, перебудовою регенерату і структурною адаптацією. Чим менша дитина, тим коротшими є указані стадії і тим інтенсивніше перебігає репаративний процес. Так, у однорічної дитини для утворення м’якої кісткової мозолі потрібно близь- ко 10 діб, у дітей старшої вікової групи цей термін становить у середньому 3 тиж. Знаючи динаміку нормального репаративного процесу, тре- ба зважати на те, що для його забезпечення потрібні своєчас- на репозиція, надійна фіксація ощадливими методами. Нехту- вання цими принципами може призвести до порушення фізіо- логічного загоєння, уповільненої консолідації, деформації ре- генерату, утворення викривлень та несправжніх суглобів. Загальні принципи лікування переломів кісток у дітей такі: — ощадливе відношення; — індивідуальний підхід; — своєчасна репозиція уламків; — надійна фіксація; — раннє функціональне лікування. 149 Методи лікування переломів кісток можуть бути консерва- тивними й оперативними. Виходячи з принципу ощадливого лі- кування, перевагу треба віддавати консервативним методам. За способами репозиції та фіксації вони розподіляються на ім- мобілізаційні (повна нерухомість ушкодженого сегмента про- тягом усього періоду фіксації); функціональні (поєднання прин- ципу спокою та руху — нерухомість ушкодженого сегмента при збереженні функції суглобів) і комбіновані (поєднання фун- кціонального та іммобілізаційного методів). Вибір методу лікування залежить від віку хворого, виду пе- релому й зміщення уламків, локалізації ушкодження, давності травми і стану дитини. Так, у немовлят використовують тільки консервативні методи, при переломах діафіза стегна — функ- ціональні та комбіновані, при застарілих переломах, що непра- вильно зрослися, — оперативні. У дітей пріоритетним є консервативний метод лікування, який передбачає одномоментну закриту репозицію (при необ- хідності) і фіксацію травмованого сегмента гіпсовою пов’яз- кою. Репозиція уламків не проводиться, якщо є перелом без зміщення; зміщення незначне (підокісний перелом); зміщення припустиме. Останнє передбачає таке зміщення уламків, яким можна знехтувати, бо у процесі росту кістки подовжуються та потов- щуються, внаслідок чого виникають умови для спонтанної ко- рекції. Чим менша дитина, тим більше можливостей для ніве- лювання деформації. У зв’язку з цим припустимими зміщення- ми уламків при переломах діафізів у новонароджених вважа- ють повне зміщення за шириною; зміщення за довжиною не більш як 1–2 см; зміщення під кутом — не більше 30°. У дітей першого року життя припустиме повне зміщення за шириною; за довжиною — не більш як 1 см; кутове зміщення неприпус- тиме. У дітей старшої вікової групи при переломах метафізів і діафізів за відсутності кутового та ротаційного зміщення при- пустиме майже повне зміщення за шириною, а стояння уламків оцінюють так: відмінне — зміщення за шириною на1/3; добре — зміщення за шириною на 1/2; задовільне — зміщення за ши- риною на 2/3 (рис. 71). У всіх указаних випадках репозиція не проводиться, а здійснюється лише фіксація та реабілітаційна терапія. Репозиція показана при неприпустимих зміщеннях уламків. Це кутові та ротаційні зміщення, переломи по зоні росту на- 150 віть із невеликим зміщенням у дітей усіх вікових груп, оскіль- ки в подальшому можуть виникнути деформації та вкорочен- ня. До одномоментної закритої репозиції вдаються у тих випад- ках, коли вона може завершитися ефективною іммобілізацією. Її використовують в основному при епіфізеолізах, поперечних мета- та діафізарних переломах довгих трубчастих кісток, при пара- та внутрішньосуглобових переломах і ушкодженнях дрібних кісток. Репозицію здійснюють переважно вручну під загальним знеболюванням. При одномоментній закритій ручній репозиції у разі ушкодження великих сегментів зі значним зміщенням за довжиною (коли треба прикладати значні фізичні зусилля) інколи використовують тракційні апарати. Здебільшо- го це апарати для плеча і стегна, їх застосовують переважно у дітей старшого віку. При закритій репозиції керуються трьома правилами Beller: 1) зіставлення дистального уламка за центральним; 2) при витяганні повинно бути і противитягання; 3) зусилля слід прикладати за віссю сегмента. Як іммобілізуючі засоби вико- ристовуються переважно гіпсові шини та пов’язки. Засоби іммобілізації забезпечують надійну фіксацію у тих випадках, коли у стані нерухомості перебуває і травмований сегмент, і два суміжних суглоби. При цьому слід пам’ятати, що у дітей через морфофункціональні особливості при травмах спостері- гається значний набряк м’яких тканин, у зв’язку з чим гіпсова Рис. 71. Припус- тимі зміщення улам- ків при переломах ді- афізів та метафізів у дітей старшого віку (оцінка стояння): а — задовільне; б — доб- ре; в — відмінне; г — анатомічне а б в г 151 іммобілізація повинна бути лише у вигляді шин, що охоплю- ють не більш як 2/3 діаметра кінцівки або у вигляді гіпсових пов’язок із прорізом на всьому протязі, що запобігає здавлен- ню м’яких тканин. Іммобілізаційний спосіб фіксації має деякі переваги: віднос- ну простоту методу, мобільність хворого; можливість прове- дення лікування в амбулаторних умовах. Його недоліками є контрактури суміжних суглобів, можливість вторинного змі- щення уламків (у зв’язку з цим після спадання набряку необхі- дно здійснювати контрольну рентгенографію та укріплювати пов’язку), труднощі щодо контролю за раною при відкритих переломах, поєднаних травмах (переломи, які супроводжуються поширеними ушкодженнями м’яких тканин). У новонароджених при пологових травмах іммобілізацію за допомогою гіпсу не використовують, бо шкіра у цих дітей лег- ко ушкоджується, виникає її попрілість, мацерація, можуть приєднатися запальні явища. У таких дітей кінцівки закрі- плюють або шляхом накладання фіксуючих м’яких бинтових пов’язок (пов’язка Dezo — при ушкодженні верхньої кінцівки, прибинтовування ніжки у випрямленому стані за Crede — Keffer — при переломах стегна), або ж користуються картон- ними шинами. Функціональний метод лікування полягає у функціонально- му вправленні уламків («репозиція у часі») і фіксації травмова- ного сегмента шляхом постійного витягання. Витягання може бути скелетним, м’яким (липкопластирне, клеолове), за «англій- ську гойдалку» (петля Glisson при переломах хребта) чи за гіп- совий «чобіток». Метод витягання описував ще Hiрросrates. Він застосовував петлі, ремені, блоки та важелі. Американський лікар James для м‘якого витягання запропонував каучуковий пластир (1839). Перші заходи зі скелетного витягання здійснив у Heineke — він проводив витягання щипцями за п’яткову кістку (1900). Те ж здійснював Соdivilla (1900), але за допомо- гою гвіздка, а Klapp (1914) — за допомогою дроту. Kirshner вперше для скелетного витягання використав хромований дріт (1922). М’яке витягання здійснюють за м’які тканини, скелетне — безпосередньо за кістку: сила першого — не більш як 3 кг, дру- ге розраховане на більші навантаження. Тому м’яке витягання використовують у дітей віком до 2–3 років, коли не треба до- кладати значних зусиль (у вертикальній площині за Idalek, 152 Shede), скелетне — у дітей після 3 років при косих переломах стегна, плеча, кісток гомілки, поперечних переломах стегна, плеча. При функціональному лікуванні дотримуються таких правил (А. І. Мітютін): 1) слід надати кінцівці середньофізіологічного положення; 2) треба забезпечити спокій кінцівці; 3) уламки повинні зіставлятися; 4) навантаження має бути поступовим; 5) необхідно забезпечити противитягання (найчастіше тілом самого хворого). При правильній тактиці лікування у перші 3 доби (репозиці- йна стадія) відбувається самовправлення кісткових уламків; при незадовільному стоянні у ці ж терміни здійснюють одно- моментну закриту ручну репозицію в умовах витягання. На- ступний етап (ретенційна стадія) — забезпечити протягом 2–3 тиж постійну адаптовану тягу. У цей період утворюється мо- золя, а потім (репараційна стадія) відбувається дозрівання кісткових структур. Переваги функціонального методу незаперечні: висока на- дійність (не буває вторинних зміщень), відсутність контрактур суглобів; можливість корекції стояння уламків і здійснення лі- кування розповсюджених ушкоджень м’яких тканин. Але є й недоліки: хворому призначають ліжковий режим, час перебу- вання потерпілого у стаціонарі збільшується, потрібне кваліфі- коване щоденне спостереження. Крім того, у лежачому поло- женні з піднятими догори ногами погіршується кровообіг, вини- кає загроза застійних явищ у легенях, підвищується внутріш- ньочерепний тиск. За даними А. П. Зільбера, у положенні Тren- dellenburg внутрішньопередсердний тиск підвищується у 5 разів, через годину — у 8 разів. З цього приводу красномовно пише Langton: «Сказати, що положення Тrendellenburg нефізіологіч- не — применшення <...> відстоюючи це положення, ми уподіб- нюємося до іспанської інквізиції». У зв’язку з цим при переломах стегна, плеча, кісток гоміл- ки, як правило, застосовують комбіноване лікування, яке почи- нають з витягання. Після утворення кісткової мозолі (у серед- ньому через 3 тиж) хворому накладають гіпсову пов’язку до закінчення загального терміну фіксації й виписують його зі ста- ціонару. Потерпілий продовжує лікуватися амбулаторно. За- гальні терміни фіксації травмованого сегмента залежить від віку хворого й локалізації ушкодження. У новонароджених для 153 консолідації перелому ключиці досить 1 тиж, плеча — 10 діб, стегна — 2 тиж. У школярів середні терміни фіксації при пере- ломах такі: ключиця — 3 тиж, верхня третина плеча — 4 тиж, середня — 5 тиж, нижня — 3 тиж (при черезвиросткових пере- ломах — не більше 2 тиж); кістки передпліччя, кисті — 4 тиж; верхня третина стегна — 8 тиж, середня — 6 тиж, нижня — 5– 6 тиж, кістки гомілки, стопи — 5–6 тиж; у дітей молодшої віко- вої групи ці терміни на 1–2 тиж менші. Реабілітаційні заходи починають проводити зразу після закінчення іммобілізації (ЛФК, масаж, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування). До оперативного лікування вдаються рідко (3–4 % випадків). Його здійснюють при неефективності консервативних методів (незадовільне стояння уламків), застарілих та неправильно консолідованих переломах. Відкриту репозицію проводять з урахуванням морфофункціо- нальних особливостей дитячого віку, використовуючи ощадливі методи; як фіксуючі засоби найчастіше застосовують шпиці Kirshner, при переломах стегна — стрижні Богданова; накісним остеосинтезом металевими пластинками не користуються. При поєднаних ушкодженнях (поєднання переломів з розповсюджени- ми ушкодженнями м’яких тканин) перевагу віддають зовнішній фіксації компресійно-дистраційними шпицевими апаратами за Ілізаровим, які дозволяють не тільки здійснювати репозицію, на- дійно фіксувати травмований сегмент, але й забезпечують опти- мальні умови лікування ран і ранової інфекції в умовах мобіль- ності хворого. До недоліків оперативного лікування належать можливість уповільненої консолідації, формування несправжнь- ого суглоба (при надмірній травматичності), а також загниван- ня навколо шпиць, фіксаторів і розвиток остеомієліту. |