одеськиймедуніверситет
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Áiáëiîòåêà ñòóäåíòà-ì ìåäèêà Á Á Ñ Ñ Ì Ì ÏÅIJÀÒÐÈ×ÍÀ Õ²ÐÓÐÃ²ß ÏÅIJÀÒÐÈ×ÍÀ Õ²ÐÓÐÃ²ß ОДЕСЬКИЙ МЕДУНІВЕРСИТЕТ 4 2 Áiáëiîòåêà ñòóäåíòà-ìåäèêà Започатковано 1999 р. на честь 100-річчя Одеського державного медичного університету (1900 — 2000 рр.) Видається за загальною редакцією лауреата Державної премії України члена-кореспондента АМН України В. М. ЗАПОРОЖАНА ГОЛОВНА РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ В. М. ЗАПОРОЖАН (головний редактор), Ю. І. БАЖОРА, І. С. ВІТЕНКО, В. Й. КРЕСЮН (заст. головного редактора), О. О. МАРДАШКО, В. К. НАПХАНЮК, Г. І. ХАНДРІКОВА (відповідальний секретар), П. М. ЧУЄВ Одеський державний медичний університет 3 Вельмишановний читачу! Одеський державний медичний університет продовжує видання нової серії навчальної літератури — «Бібліотеки студента-медика». Розбудовуючи незалежну Україну, дбаючи про майбутнє, слід тур- буватися про збереження і примноження історичних, культурних і науко- вих цінностей для нащадків. Найкращим засобом для цього слугує хо- роша книжка. Є й інші причини, які спонукали нас до роботи. По-перше, недостатня кількість і якість сучасних підручників, вида- них державною мовою. Тому ми прагнули створити серію підручників і навчальних посібників, яка б містила як класичні відомості з різних га- лузей медицини, так і новітні досягнення та великий досвід наших про- відних фахівців. По-друге, останнім часом згідно з навчальними планами та типовими програмами запроваджено цілу низку нових дисциплін і курсів, з яких немає аніяких підручників. Це такі дисципліни, як клінічна імунологія та клінічна фармакологія, медична генетика і перинатологія тощо. По-третє, ми вважаємо, що саме Одеський медуніверситет, якому 2000-го року виповниться сто років, має всі підстави для створення серії оригінальних підручників і навчальних посібників. Адже він є ядром, на- вколо якого згуртувалося чимало медичних шкіл і напрямків, очолюва- них відомими медиками, що мають неабиякий авторитет не лише в Ук- раїні, але й у багатьох країнах світу. Сподіваємося, що ця серія стане вагомим внеском у розвиток медици- ни, підготовку медичних кадрів. Валерій ЗАПОРОЖАН, головний редактор серії, лауреат Державної премії України, член-кореспондент АМН України 4 5 Одеса Одеський медуніверситет 1999 Затверджено Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних закладів освіти ІІІ–ІV рівнів акредитації ÏÅIJÀÒÐÈ×ÍÀ Õ²ÐÓÐÃ²ß B pa i e i Н. Г. Ніколаєва 6 ББК 57.334.5я73 УДК 617-053.2(075.8) Автор: Н. Г. Ніколаєва Рецензенти: Академік АН ВШ, президент ВАДХ, зав. кафедри хірургії дитячого віку Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця доктор медичних наук професор Д. Ю. Кривченя Зав. кафедри хірургії дитячого віку Дніпропетровської медичної академії доктор медичних наук професор В. І. Сушко Педіатрична хірургія. Вибрані лекції: Навч. посібник / Н. Г. Ніколаєва. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 1999. — 188 с. — (Б-ка студента-медика). Іл. 94. Табл. 10. Бібліогр.: 51 назв. ISBN 966-573-171-8 У навчальному посібнику викладено основні розділи курсу педі- атричної хірургії (невідкладні стани та хірургічні захворювання, уш- кодження, природжені та набуті вади розвитку, новоутворення), опи- сано етіологію, патогенез, клінічні прояви, діагностику та тактику ліку- вання дітей із хірургічною, ортопедичною, травматологічною й он- кологічною патологією. Призначено для студентів старших курсів медичних вузів III–IV рівнів акредитації. ББК 57.334.5я73 УДК 617-053.2(075.8) ISBN 966-573-171-8 Н. Г. Ніколаєва, 1999 7 ПЕРЕДМОВА У навчальному посібнику з педіатричної хірургії подано основні розділи з курсу хірургії, ортопедії, травматології та он- кології дитячого віку. Автор мав на меті ознайомити майбут- нього лікаря з правильним підходом до хворої дитини, навчи- ти виділяти провідні симптоми хірургічної патології з-поміж другорядних ознак, ураховувати особливості зростаючого ор- ганізму пацієнта, а також вибирати адекватну тактику діагно- стики та лікування. До посібника увійшли вибрані лекції, в яких узагальнено як власний практичний досвід автора, так і новітні надбання у га- лузі дитячої хірургії. Результати клінічних спостережень під- тверджено ілюстраціями, демонстрацією хворих та клінічними спостереженнями, що допоможуть читачу глибше перейнятися особливостями педіатричної хірургії. Автор сподівається, що навчальний посібник стане у пригоді студентам-медикам і практичним лікарям — дитячим хірургам. 8 ЛЕКЦІЯ І ОСОБЛИВОСТІ ПЕДІАТРИЧНОЇ ХІРУРГІЇ Й ЕТАПИ РОЗВИТКУ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ОДЕЩИНИ Педіатрична хірургія — розділ хірургії, який відокремився за віковою ознакою, тобто це хірургія, ортопедія, травмато- логія, урологія, онкологія, реаніматологія, зміщені у дитячий вік. Морфофункціональна незрілість Головною особливістю педіатричної хірургії є те, що ця дис- ципліна і спеціальність охоплює всю хірургічну патологію організму, який дозріває й зростає, тобто патологію, що роз- вивається в умовах морфофункціональної незрілості тканин, органів і систем. Морфофункціональна незрілість найбільш притаманна новонародженим і немовлятам, але різною мірою вона відмічається протягом усього періоду формування та ро- сту, накладаючи свій неповторний відбиток на виникнення, прояви, перебіг й кінець усіх захворювань, а також тактику лікування. Під час народження дитини центральні та периферичні відділи нервової системи ще не повністю розвинені й сформо- вані. Зокрема, недостатньо диференційовані клітини головно- го мозку та міжнейронні зв’язки, немає мієлінізації рухових во- локон, не диференційовані ядра, мозочок, низьким є поріг збуд- ливості центральної нервової системи, у зв’язку з чим вияв- ляється схильність до дифузних реакцій. Незрілість нервової системи призводить до того, що діти, особливо малюки, схильні до різких генералізованих реакцій у відповідь на інфекцію, інтоксикацію, больову та психічну травму. Тому локальні прояви патологічних станів нерідко бу- 9 вають стертими, в першу чергу виникають загальні симпто- ми — підвищення температури, блювання тощо. Гострий апендицит — одне з найчастіших хірургічних захво- рювань органів черевної порожнини — у дітей ясельного віку внаслідок незрілості центральної нервової системи і переваги загальних реакцій над локальними супроводжується високою температурою, багаторазовим блюванням, рідким частим ви- порожненням. Тому за Fevre патологія так і називається «діа- рейний апендицит». Незнання цих особливостей перебігу за- хворювання може призвести до трагічних наслідків. Незрілість центру терморегуляції нерідко спричинює гіпер- термічний синдром, а зволікання щодо його усуненням може призвести до судом і загибелі хворого. Незрілість дихального центру може призвести до пригнічення дихання, розвитку гіпо- ксії і, як наслідок, теж до загибелі дитини. Система дихання у немовлят розвинена недостатньо. Ребра розміщені горизонтально, а діафрагма — високо, переважає діа- фрагмальний тип дихання. Тому у дітей найчастіше спостеріга- ється рестриктивне (від стискування) порушення дихання, зо- крема, при метеоризмі, парезі кишечника. У дітей частіше, ніж у дорослих, порушується прохідність дихальних шляхів, бо вони значно вужчі. Діаметр трахеї у но- вонародженого на рівні перснеподібного хряща становить усьо- го 4 мм, слизова оболонка більш пухка і схильна до набрякан- ня. Те, що у дорослих призводить лише до відчуття дертя у горлі, у малюків спричинює набряк. Наприклад, потовщення слизової оболонки дихальних шляхів у новонароджених на 1 мм зменшує просвіт дихальних шляхів на 75 %, а у дорослих — лише на 19 %. Все це призводить до того, що найменші порушення з боку дихальної системи супроводжуються швидкими змінами газообміну, розвитком гіпоксії й порушенням життєво важли- вих функцій. Серцево-судинна система при народженні дитини розвине- на краще за інші системи, але є деякі особливості. Наприклад, швидкість кровообігу в дітей молодшого віку вдвічі вища, ніж у дорослих; у дітей відносно більший об’єм крові, барорецепто- ри розвинені погано, тому діти молодшого віку дуже чутливі до крововтрати: втрата 50 мл крові у новонародженого відпо- відає втраті 1 л крові у дорослого. Отже, навіть незначна втра- та крові у маленької дитини має бути повністю відшкодована. 10 Особливості серцево-судинної системи у дітей потребують від лікаря вибрати тактику відповідно до ситуації. Наприклад, враховуючи топіку серця у новонароджених, закритий масаж серця у цього контингенту хворих проводять, натискуючи на середню частину грудини, а не на нижню, як це роблять у дітей старшого віку й дорослих при клінічній смерті. Значною мірою морфофункціональна незрілість позначаєть- ся на перебігу патології органів черевної порожнини. У ма- люків сальник короткий, лише у дворічному віці він досягає рівня пупка. Ось чому в дітей молодшого віку, як правило, не трапляється апендикулярного інфільтрату, невід’ємною скла- довою частиною якого, як відомо, є сальник. Якщо брати до уваги невеликі розміри черевної порожнини у малюків, то буде зрозумілим перебіг апендикулярного перитоніту в дітей молод- шого віку — дуже швидко розвивається клініка розповсюдже- ного процесу. Разом з тим у дітей раннього віку червоподіб- ний відросток має лійкоподібну форму, тому застійні явища у апендиксі трапляються рідко; останні, як відомо, є невід’ємним фоном запалення відростка. Ось чому в малюків, у цілому, рід- ко буває апендицит. Кісткова система також дозріває протягом усього періоду росту — від 0 до 14 років — і характеризується деякими мор- фофункціональними особливостями. До них належать перева- га хрящової тканини над кістковою в епіфізах, наявність рост- кових зон, рясна васкуляризація кісток та окістя тощо. Зважа- ючи на це, слід не тільки тлумачити рентгенограми у віково- му аспекті, пам’ятаючи про терміни появи ядер скостеніння, але й пам’ятати про ці морфофункціональні особливості при різно- манітній патології опорно-рухового апарату. Так, у дітей часто трапляються переломи, які проходять по зоні росту, — епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи, апофізеолізи, внас- лідок яких в подальшому можуть виникати набуті вади роз- витку. Рясна васкуляризація призводить до того, що всі пере- ломи в дітей супроводжуються значним набряком і гематомою, про що не слід забувати під час лікування. Не можна наклада- ти циркулярні глухі пов’язки, бо вони можуть призвести навіть до crush-синдрому. Незрілістю відрізняються й покривні тканини. Зокрема, шкіра новонародженого тонка, в епідермісі замало шарів, сітчастий шар дерми не диференційований, судини шкіри мають кінцеву будову. Ось чому в новонароджених шкіра є вельми вразли- 11 вою, крізь неї легко потрапляє інфекція, що спричиняє тяжке захворювання — некротичну флегмону. Воно характеризуєть- ся бурхливим розвитком й утворенням дефектів м’яких тканин (рис. 1), потребує особливої тактики лікування — не розрізів, а «розрізів-надсікань» шкіри для запобігання виникненню не- крозів (рис. 2). У дорослих такого захворювання не буває, і флегмона лікується інакше. Таким чином морфофункціональна незрілість тканин, орга- нів і систем істотно впливає на прояви та перебіг різних хірур- гічних захворювань, а знання цієї головної особливості педіат- Рис. 1. Некротич- на флегмона новона- родженого Рис. 2. «Розрізи- надсікання» при не- кротичній флегмоні новонародженого 12 ричної хірургії дозволяє правильно визначати діагноз і виби- рати адекватну тактику лікування. Гетерохронії Другою особливістю педіатричної хірургії є гетерохронії. Під гетерохронією слід розуміти нерівномірність, дисфункцію та диспропорцію дозрівання і росту. Термін запровадив С. Я. Долецький. Ці стани перебувають на межі здоров’я й хвороби, але невірний підхід до них може призвести до різноманітних ускладнень. Для пояснення суті дисфункції дозрівання звернімося до та- кого прикладу. У новонароджених інколи виникає так зване функціональне блювання. Його основою є незрілість нервово-рефлекторного апарату кардіального відділу стравоходу, пілоричного відділу шлунка: симпатичні ганглії диференційовані, а парасимпатичні ганглії ще незрілі. Внаслідок цього спершу виникає спазм кардії, а потім пілоруса або навпаки. З часом ганглії дозрівають і блю- вання зникає, але якщо у період дисфункції дитину невірно до- глядати, можуть виникнути деякі ускладнення, як-от: — аспіраційна пневмонія, яка може призвести до летально- го кінця; — езофагіт та рубцевий стеноз стравоходу; — набута грижа стравохідного отвору діафрагми. Основна тактика при дисфункціях дозрівання не є очікува- льною. Слід провести профілактику ускладнень; з віком часто- та дисфункції знижується. На відміну від дисфункцій дозрівання, які виявляються од- разу після народження й особливо виразні у недоношених дітей, диспропорції росту виникають після періоду благопо- луччя (рис. 3). Наприклад, у дітей віком від 5 до 10 міс у зв’яз- ку з асинхронним розвитком поздовжньої та циркулярної мус- кулатури кишечника нерідко виникає дискоординація перис- тальтики й інвагінація кишечника; від 1 до 3 років — підви- вих головки променевої кістки, що обумовлено недорозвинен- ням плечопроменевого зчленування та надмірним розвитком суглобової капсули. У дітей віком від 2 до 6 років внаслідок затримки росту інтрамурального відділу сечоводу по- гіршується антирефлюксний механізм і може виникнути міху- рово-сечовідний рефлюкс. Ще одним прикладом є диспропор- 13 ція росту скелета в дітей 7–12 років. У них спостерігаються болі у м’язах ніг і в суглобах, що виникають внаслідок асин- хронного росту кісток та м’язів. Гетерохронії, як прави- ло, не потребують хірургіч- них втручань. Особливості педіатричної хірургії не обмежуються мор- фофункціональною незрілістю й гетерохроніями. Відмітною її рисою є високий відсоток та- кої патології, як природжені та набуті вади розвитку. Природжені та набуті вади розвитку Природжені вади (аномалії) загалом трапляються у 3 % новонароджених. Залежно від того, у який період антенатально- го розвитку формуються аномалії, вони розподіляються на бластопатії (пошкоджуючі чинники діють у перші 2 тиж), ем- бріопатії (тератогенні чинники виявляються у період від 2 тиж до 3 міс) і фетопатії (пошкоджуючі чинники діють у термін від 3 до 9 міс). За характером порушень у тканинах і органах розрізняють такі природжені вади розвитку: 1. Агенезія — цілковита відсутність частини тіла або орга- на, обумовлена відсутністю зародкової закладки або прена- тальними ампутаціями. 2. Аплазія — відсутність частини тіла або органа з наяв- ністю функціонально незначущих ембріональних рудиментів. 3. Гіпогенезія — недорозвинення частини тіла або органа, яке найбільш виявляється у периферичних відділах, нерідко їх від- сутність. 4. Гіпоплазія — недорозвинення частин тіла або органів, функціональна значущість яких умовно збережена. 5. Гіпергенезія — надмірний розвиток частин тіла або орга- нів. 6. Атрезія — повне закриття чи зарощення природних отво- рів або каналів. Рис. 3. Розподіл дітей з гетеро- хроніями за віком; А — дисфункція дозрівання; В — диспропорція росту частота гетерохроній народження вік дитини A B 14 7. Зрощення численних закладок або парних органів. 8. Збільшення кількості органів або частин. 9. Неправильне положення або переміщення органів. 10. Персистування ембріональних частин й органів. 11. Гетероплазія — неправильна будова тканин. 12. Дисплазія — порушення пластичних властивостей тка- нин; неповноцінність виявляється не при народженні, а у про- цесі росту. 13. Гетеротопія — зміщення тканин у невластиві для них ор- гани. Природжені вади розвитку класифікують за розповсюджені- стю: ізольовані; множинні; системні (наприклад, хвороба Ollier, хвороба Волкова тощо) (рис. 4); синдромальні (синдром Fröh- lich, синдром Kartagener, синдром Maffucci, синдром Olbright тощо). Синдромальні вади за етіологією поділяють на хроно- генні; моногенні (менделюючі); екзогенні; невідомої етіології. За анатомічною локалізацією природжені вади розвитку по- діляються на такі: 1. Вади голови (черепно-мозкова грижа, колобома, незаро- щення верхньої губи, макростомія, незарощення піднебіння, ат- Рис. 4. Хвороба Ollier 15 резія хоан, макростомія, макроглосія, синдром Pier — Roben тощо). 2. Вади шиї (природжені грижі та нориці, кривошия, синдром Klippel — Feil тощо). 3. Вади грудної клітки (агенезія, гіпоплазія легень, полікістоз легень, вади серця, стравоходу, діафрагмальні грижі, лійкопо- дібна деформація грудної клітки тощо). 4. Вади хребта (спинномозкові грижі, асомія, дизрафія, пла- тиспондилія тощо). 5. Вади черевної порожнини (атрезія та мальротація кишечни- ка, атрезія жовчовидільної системи, подвоєння селезінки тощо). 6. Вади заочеревинного простору й тазу (гідронефроз, полі- кістоз нирок, подвоєння нирок, ектопія сечовивідних шляхів, епі- та гіпоспадія тощо). 7. Вади кінцівок (внаслідок недорозвинення, надмірного роз- витку й т. ін.). Окрім того, залежно від можливостей лікування природжені вади розвитку поділяють на кориговні (рис. 5) і некориговні (рис. 6). Деякі з них потребують невідкладної допомоги одразу після народження, інші — постійної корекції протягом усього періоду росту; до перших належать аномалії, які обумовлюють гостру дихальну недостатність, гостру непрохідність кишеч- ника, до других — в основному вади розвитку опорно-рухо- вого апарату. Не менш важливою особливістю педіатричної хірургії як дис- ципліни й спеціальності є |