одеськиймедуніверситет
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Гострий апендицит Це найбільш розповсюджене хірургічне захворювання дитя- чого віку. Апендектомія у дітей становить 75 % від загальної кількості невідкладних оперативних втручань, тимчасом як у дорослих — лише 30 %. У сучасних умовах летальність від гострого апендициту у дітей дорівнює 0,2–0,4 %, але у дітей ясельного віку цей показ- ник у десятки разів вище (у 60 разів, за О. І. Льонюшкіним), оскільки швидше розвивається деструкція і перитоніт, що пов’язано з морфофункціональними особливостями дітей до 3 років. Розподілення частоти захворюваності за віковою ознакою у дітей свідчить про те, що «пік» припадає на вік від 7 до 12 років (80 %), а у дітей від 0 до 3 років захворювання виявляєть- ся лише у 3 %, що обумовлене такими морфофункціональни- ми особливостями: червоподібний відросток має лійкоподібну форму до 2 років життя; v. Gerlachi невиразна або відсутня у цьому віці; просвіт відростка широкий; просторова орієнтація відростка нескладна (немає торсії); невиразні бухти; незрілий лімфоїдний апарат (до 1 міс фолікулів немає, до 3 років їх кількість невелика, лише у 3 роки з’являються реактивні цен- три); стінка тонка; нервовий апарат незрілий. З наведеного вище стає зрозумілим, чому у дітей молодшо- го віку умови для виникнення застою кишкового вмісту, се- диментації й активації мікрофлори обмежені, апендицит спос- 57 терігається рідко, а перебігає процес бурхливо. Ілеоцекальний кут у малюків: лише у 60 % випадків сліпа кишка знаходиться в клубовій ямці; у 40 % може бути високорозташованою, гіпер- мобільною чи розташованою зліва; черевна порожнина має від- носно малі розміри, очеревині притаманні слабкі пластичні яко- сті, сальник короткий (лише у 2 роки він досягає рівня пупка). Окрім того, у маленьких дітей незрілою є центральна нерво- ва система, що у сукупності обумовлює швидке розповсю- дження гнійного процесу по черевній порожнині й переважання загальних симптомів над локальними у дітей молодшого віку. Після виконання першої апендектомії (Claudius, 1736) мину- ло понад 250 років, але і зараз питання етіопатогенезу потре- бують подальшого з’ясування. Запропоновано багато теорій, як-от: теорія застою, замкнутих порожнин Reindorf, гельмінт- ної інвазії Dieulafoy, ангіоневротична Ricker, кортиковісцераль- на А. В. Русакова, інфекційна Aschoff, гематогенна Kretz, ба- угіноспазму І. І. Грекова та ін., що пояснюють етіопатогенез захворювання. Не зупиняючись на цих теоріях докладно, слід зауважити, що гострий апендицит у дітей є наслідком акти- вації аутофлори на фоні сенсибілізації організму, морфофунк- ціональних особливостей і порушення евакуації вмісту черво- подібного відростка (С. Я. Долецький). Дитячі хірурги, як і інші хірурги, користуються класифіка- цією Sprengel — А. В. Русакова, за якою розрізнюють патоло- гоанатомічні форми процесу та їх клінічні аналоги: апендицит катаральний (простий), флегмонозний, гангренозний (деструк- тивний), перфоративний (ускладнений). У дітей патологоана- томічні стадії такі, як і у дорослих, але темпи їх інші: чим мен- ша дитина, тим більші темпи. Клінічна картина гострого апендициту визначається віком дитини, терміном захворювання, положенням червоподібного відростка. Під час типового клінічного перебігу початок захворюван- ня — підгострий, у маленьких дітей — гострий. Біль у животі — ниючий, постійний, спочатку не локалізований. У дітей стар- шого віку може виявлятися в ділянці епігастрія. Поступово біль локалізується у правій здухвинній ділянці — так званий біль кінцевої локалізації (Т. П. Краснобаєв). Локалізація болю залежить від топіки відростка: при ретроцекальному розташу- ванні — біль у поперековій ділянці, при підпечінковому — у ділянці печінки. У зв’язку з болями діти старшого віку нерідко 58 приймають ощадливе положення на правому боці, на спині, бо за цих умов зменшується натягування брижі та запаленої оче- ревини; у положенні на лівому боці біль посилюється (симп- том М. Б. Ситковського). Біль — симптом суб’єктивний, і якщо діти старшого віку вказують на біль, характеризують і локалізують його, то ма- ленькі діти таких вказівок дати не можуть. У деяких випадках допомагає спосіб Fevre — хворий указує на місце локалізації болю одним пальцем. У зв’язку з цим у маленьких дітей, дітей ясельного віку слід брати до уваги еквіваленти болю (порушен- ня поведінки): хворі діти вередують, неспокійні або мляві, від- мовляються від їжі, спостерігається порушення сну. Характе- ризуючи поведінку маленьких дітей, Т. П. Краснобаєв писав: «Дитина з гострим апендицитом сама не спить й іншим спати не дає». Загальний стан у дітей старшого віку порушений мало, у маленьких — значно. Блювання у дітей старшого віку одно-, дворазове, спостерігається у 80 % випадків, має рефлекторний характер; у 20 % випадків може бути тільки нудота. Інколи, якщо відросток розташований біля кореня брижі, спостерігаєть- ся багаторазове блювання. У маленьких дітей у 85 % випадків блювання багаторазове. Температура, як правило, субфебриль- на, але у маленьких дітей і при ускладненому апендициті — висока. Симптом «ножиць» (невідповідність пульсу і темпера- тури) характерний тільки для дітей старшої вікової групи. Зміни язика відповідають стадії патологічного процесу. При катаральному апендициті язик звичайно вологий, але обкладе- ний нальотом біля кореня; при флегмонозному — вологий, об- кладений повністю; гангренозні зміни супроводжуються сухі- стю та обкладеністю усього язика; при перитоніті наліт наби- рає брунатного забарвлення. У 35 % випадків спостерігається затримка випорожнення, але у маленьких дітей воно рідке, ча- сте, у зв’язку з чим Fevre запроваджує термін «діарейний апен- дицит». Часте випорожнення інколи може спостерігатися і у старших дітей, якщо відросток розташований медіально. Сечо- виділення, як правило, не порушене, але при тазовому розташу- ванні апендикса може виникати полакіурія, що пов’язано з под- разненням сечового міхура, яка може супроводжуватися лей- к о ц и т у р і є ю . Якщо врахувати все викладене, а також варіабельність клінічних ознак, то стає зрозумілим, що біль у животі — го- 59 ловний, провідний симптом, але у маленьких дітей превалю- ють загальні прояви, як-от: порушення поведінки, неспокій, ви- сока температура, багаторазове блювання, часте випорожнен- ня — на підставі яких лікар може помилково припускати інфек- ційну патологію. У новонароджених дітей діагностика на- стільки утруднена, що діагноз апендициту визначають, як пра- вило, вже під час хірургічного втручання з приводу перитоні- ту, а не у доопераційному періоді. При об’єктивному дослідженні розпізнавання гострого апен- дициту у дітей грунтується на виявленні трьох головних сим- птомів: провокованого болю, м’язового напруження (defense musculaire), симптомів подразнення очеревини. Дослідження починають з огляду живота, оцінюючи його симетричність та участь у диханні. При гострому апендициті участь черевної стінки у диханні на здухвинній ділянці є обме- женою. Пальпацію починають з інтактних ділянок і визнача- ють, чи болить живіт під час пальпації (чи є провокований біль), локалізацію провокованого болю, чи посилюється біль при гли- бокій пальпації (Н. Ф. Філатов), чи є м’язове напруження. У маленьких пацієнтів про провокований біль свідчать сим- птоми відштовхування руки лікаря та підтягування правої ноги дитини. М’язове напруження, пасивний м’язовий захист — наслідок вісцеромоторного рефлексу. Це один із провідних об’єктивних симптомів гострого апендициту. В. П. Вознесенський, С. Д. Терновський, Т. П. Краснобаєв, наголошуючи на його значу- щості, пишуть: «Там, де немає defense, немає гострого апен- дициту». Цей симптом може тимчасово зникати при гангреноз- ному апендициті внаслідок загибелі нервових закінчень, але після залучення до патологічного процесу очеревини з’являєть- ся знову. У дітей пасивне напруження м’язів передньої черев- ної стінки проявляється не так виразно, як у дорослих. Т. П. Краснобаєв називає такий defense тістоподібним і рекомендує визначити його шляхом порівнювальної бімануальної пальпації: обидві руки лікар паралельно пласко долонями кладе дитині на передню черевну стінку (ліва — на праву половину, права — на ліву) і, на зразок неврівноважених терезів, почергово на- тискує справа та зліва, визначаючи різницю м’язового тонусу (рис. 22). Симптоми подразнення очеревини виявляють або традицій- но — симптом Щоткіна — Blumberg, або користуючись більш 60 ощадливими засобами, які грунтуються на перкусії: локальний біль при перкусії (симптом Mendel); дозована перкусія (під час перкутування з дійсно інтактних ділянок у напрямку до locus morbi за А. Р. Шуринком біль підсилюється). Під час діагностики апендициту не треба прагнути вияви- ти всі симптоми. Більшість епонімних симптомів у дитячій практиці не використовується. Mondor писав: «Симптоми при апендициті повинні не підраховуватися, а зважуватися». Най- важливішим із них є біль і defanse. С. Я. Долецький діагностич- ним ключем гострого апендициту вважає біль (самостійний та провокований) і defanse. Симптомів подразнення очеревини може і не бути (ретроцекальний ретроперитонеальний апенди- цит; відросток, щільно оточений сальником). На етапі клінічної діагностики не слід забувати про діагностичні підказки — «негативні симптоми». За С. Я. До- лецьким, це головний біль; м’язовий біль; буркотіння у животі; рідке випорожнення; смердюче випорожнення; гіпертермія; гіперлейкоцитоз. Перші п’ять симптомів свідчать, як правило, проти гострого апендициту, а два останні — вже не про апен- дицит, а про його ускладнення (перитоніт). У дітей ясельного віку це свідчення дуже умовне у зв’язку з перевагою наведе- них вище загальних проявів. Виходячи з зазначеного, а також враховуючи труднощі зби- рання анамнезу й контакту з маленькою дитиною, визначення «діагностичного ключа» у малюків має першочергове значен- ня. З цією метою вдаються до допоміжних засобів: Рис. 22. Порівню- вальна бімануальна пальпація живота 61 1. Пальпація рукою дитини (дитина буде опиратися глибо- кому натискуванню). 2. Пальпація на руках у матері (лікар знаходиться за спи- ною малюка, який сидить на руках у матері) (рис.23). 3. Огляд під час фізіологічного сну. 4. Огляд під час медикаментозного сну (нівелюється актив- не м’язове напруження, обумовлене неспокоєм дитини, а прово- кований біль і пасивний defanse musculaire зберігаються). 5. Ректоабдомінальне бімануальне дослідження (верифіку- ється тазовий апендицит та інфільтрація у нижніх відділах че- ревної порожнини). До допоміжних методів дослідження належать підрахунок лейкоцитів крові (виявляються лейкоцитоз та нейтрофільоз), зіставлення аксилярної та ректальної температури — симптом Madelung(у нормі різниця не повинна перевищувати 2 °С), міографія передньої черевної стінки, контактна та дистанцій- на термографія, лапароскопія. Але верифікуючі можливості дослідження крові, температури, міографії, термографії не зав- жди задовільні через їх неспецифічність; що ж стосується ла- пароскопії у дітей, то її можна виконати лише у спеціалізова- ному стаціонарі. Спектр патології, з якою доводиться диференціювати гос- трий апендицит у дітей, широкий — від гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини до соматичних роз- ладів, які супроводжуються абдомінальним синдромом. Рис. 23. Пальпа- ція живота на руках у матері 62 При первинному перитоніті, мезаденіті, дивертикуліті спостерігається біль у животі (самостійний і провокований), defanse musculaire, подразнення очеревини, загальні запальні прояви (підвищення температури тіла, зміни язика, лейкоцитоз тощо), але ця патологія має деякі характерні особливості. Первинний (диплококовий) перитоніт трапляється в основ- ному у дівчаток, нерідко супроводжується herpes labialis і ха- рактеризується симптомами «перших годин» (одразу з почат- ком захворювання виникає сильний біль переважно у нижніх відділах живота, першими ж годинами відзначаються істотні токсичні зміни загального стану дитини, підвищення темпера- тури до 39–40 °С, defanse та подразнення очеревини), а також у більшості випадків супроводжується гнійно-слизовими вагі- нальними виділеннями. Мезаденіту (запалення брижових лімфовузлів) нерідко пе- редує респіраторно-вірусна інфекція; клінічно визначається біль не тільки у правій здухвинній ділянці, а й на протязі кореня брижі (симптом Штернберга); у положенні на лівому боці біль зміщується ліворуч (симптом Klein). Для дивертикуліту (запалення дивертикула Meckel) прита- манний параумбілікальний біль без подальшої локалізації у правій здухвинній ділянці, нерідко біль іррадіює безпосередньо у пупок. Ці клінічні прояви дають змогу відрізнити вказані захворю- вання від гострого апендициту. Якщо у складних ситуаціях все ж не буде виключено запалення червоподібного відростка і ви- значатимуться показання до хірургічного втручання, то це не є тяжкою помилкою, бо внутрішньочеревна санація при цих станах не завадить, а за умов дивертикуліту оперативне ліку- вання — єдиний адекватний засіб. Часом проводять диференціацію з урологічною патологією (обструктивні уропатії, пієлонефрит), яка супроводжується болем у черевній порожнині. Біль, як правило, нападоподібний, виявляється позитивний симптом Пастернацького, при соно- графії — дислокація нирки, збільшення розмірів її миски, а в аналізах сечі — лейкоцитурія. Гострий апендицит диференціюють із соматичними та інфек- ційними захворюваннями, що супроводжуються абдомінальним синдромом (гостра респіраторно-вірусна інфекція, пневмонія, отит, ентероколіт), здебільшого у дітей молодшого віку. Ви- 63 значити діагноз допомагають рентгенологічне дослідження, копрограма, залучення до діагностики спеціалістів вузького профілю і, звичайно, використання огляду дитини під час сну, про який згадувалося вище. Ураховуючи труднощі діагностики у малюків, слід дотри- муватися тактики, визначеної наказом МОЗ. Згідно з цим на- казом, діти до трьох років з неясними болями у животі мають бути госпіталізовані до хірургічного стаціонару, де лікарі- хірурги з великим досвідом можуть правильно оцінити весь комплекс клінічної симптоматики, виявити «діагностичний ключ» і діяти адекватно. За умов несвоєчасної діагностики гострого апендициту роз- виваються ускладнення, обумовлені перфорацією червоподіб- ного відростка. Апендикулярний перитоніт залежно від розпов- сюдженості процесу може бути загальним (генералізований, ди- фузний) та місцевим (необмежений та обмежений — апендику- лярний інфільтрат, апендикулярний абсцес). У перебігу перито- ніту розрізняють три фази — реактивну, токсичну, терміналь- ну (К. С. Симонян), тривалість та виразність яких головним чи- ном залежать від віку дитини та розповсюдженості патологіч- ного процесу. Чим менша дитина, тим швидше розвиваються явища загального перитоніту і тим більш виразним є порушення загального стану. Виявляються прогресуючі токсикоз та дис- метаболізм на фоні морфофункціональної незрілості систем, ор- ганів і тканин. Під час розвитку загального апендикулярного перитоніту, який перебігає як SIR-синдром або навіть як абдомінальний сеп- сис, стан дитини тяжкий або дуже тяжкий і прогресивно погір- шується. Значно підвищується температура тіла, блювання ба- гаторазове з домішками жовчі або кишкового вмісту, шкірні покриви бліді, очі запалі, ніс загострений (facies Hippocrates), язик сухий з нальотом, гемодинаміка може бути нестабільною, виразні тахіпное та тахікардія. Живіт не бере участі у диханні, болісний і напружений на всьому протязі, виразні симптоми по- дразнення очеревини та порушення перистальтики, відзнача- ється олігурія; у маленьких дітей може бути рідке випорожнен- ня. Для місцевого перитоніту також характерні висока темпе- ратура, інтоксикація, але перебіг захворювання більш м’який, біль, defanse та подразнення очеревини обмежені, а при апенди- кулярному інфільтраті останній визначається як болісна пухли- на у правій здухвинній ділянці. 64 Лікування гострого апендициту та його ускладнень — невід- кладне хірургічне. Апендектомію проводять типово з занурен- ням кукси відростка під кисетний шов, у немовлят — без за- нурення кукси, щоб запобігти деформації v. Bauhini і перфорації кишки. При перитоніті здійснюють передопераційну підготов- ку, спрямовану на дезінтоксикацію й корекцію порушених функцій, розпочинають антибактеріальну терапію, а потім про- водять лапаротомію та санацію (видалення червоподібного відростка, промивання черевної порожнини антисептиками); після операції інтенсивну терапію продовжують. При апенди- кулярному інфільтраті спочатку проводять консервативну так- тику (дезінтоксикаційна, загальна та регіонарна антибіотико- терапія); у разі нагноювання інфільтрату й утворення абсцесу останній дренують, а потім (у холодному періоді) здійснюють планову апендектомію. Не зупиняючись на решті ускладнень гострого апендициту й інших особливостях проявів гострого живота у дітей, треба ще раз наголосити, що гострий живіт потребує «гострого рішення». При цьому принципово важливою є своєчасність діа- гностики й адекватного лікування, бо гаяння часу призводить до розвитку ускладнень, інколи необоротних, які не тільки по- гіршують прогноз, але й можуть спричинити летальний кінець. Кількість помилок під час діагностики через зволікання знач- но зменшиться, якщо лікарі будуть добре обізнані щодо особ- ливостей перебігу хірургічних захворювань у дитячому віці, а лікарі «першого контакту» пам’ятатимуть про діагностичні ключі. 65 ЛЕКЦІЯ IV КРОВОТЕЧІ З ТРАВНОГО ТРАКТУ Серед різноманіття патологічних процесів небагато є синд- ромів, які потребують невідкладної допомоги. Поміж таких слід перш за все назвати масивну кровотечу, бо гаяння часу з діаг- ностикою та лікуванням при кровотечах може призвести до необоротних змін, пов’язаних із розвитком рефракторного ге- морагічного шоку і поліорганної недостатності. Наслідки та- кого критичного стану трагічні: набряк головного мозку, ле- генів, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові й летальний кінець. Тому знання причин кровотеч, їх проявів і лікувально-діагнос- тичної тактики — професійний обов’язок кожного лікаря. |