1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
!!! Консервативное лечение не радикально, в ряде случаев оно приводит к развитию осложнений. Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, однако при определении сроков оперативного вмешательства нужен дифференцированный подход. В случае стойкой ремиссии с закрытием свища от операции следует воздержаться до обострения. При наличии инфильтратов проводят предоперационное противовоспалительное лечение в течение 2 – 3 недель. При транс- и экстрасфинктерных свищах оперируют не менее чем через 3 месяца после вскрытия острого парапроктита. Билет 16 1 Мастит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Наиболее частыми микроорганизмами (возбудителями этого процесса) являются стафилококки(золотистый), стрептококки, синегнойная палочка. Пути проникновения: лактогенный - через млечные ходы, лимфогенный(входные ворота - трещины, ссадины сосков)встреч наиболее часто. Гематогенный путь наблюдается крайне редко. Непосредственный источник инфицирования- ребенок, который передает инф-ю матери при кормлении.Для возникновения этого заболевания необходимы определенные условия, которые наиболее часто возникают при застое молока у кормящих матерей. Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит острый характер и лишь иногда переходит в хронический. Нарушение сцеживания, чаще всего встречающееся у первородящих женщин, приводит к застою молока. Внедряясь, микроорганизмы получают благоприятную среду для роста и размножения, возникает серозное воспаление. Оно является начальной стадией процесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении. В последующем в очаг начинают мигрировать лейкоциты, повышение проницаемости сосудов приводит к выходу жидкой части крови в ткань – экссудат. Эти изменения свидетельствуют о последовательно возникающих инфильтративной и нагноительной стадиях гнойного воспаления молочной железы. На этих стадиях, как правило, проводится хирургическое лечение. Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильниц, особенностям его защитных сил. Этими причинами можно объяснить увеличение числа заболеваний у женщин старше 30 лет, чаще с соматической патологией. Также –санитарное состояние помещений, чистота белья кормящей матери, соблюдение правил личной гигиены. Классификация. Генез мастита -лактационный -нелактационный:мастит беременных, мастит новорожденных Характер воспалит.процесса: -негнойный-1)серозный 2) инфильтративный -гнойный:1) абсцедирующий 2)инфильтративно-абсцедирующий 3)флегмонозный 4) гангренозный. По локализации различают субареолярный мастит, при этом очаг воспаления расположен вокруг ареолы, ретромаммарный – воспаление локализуется в ретромаммарном пространстве, интрамаммарный—очаг воспаления расположен непосредственно в ткани молочной железы, а также подкожный мастит. По распространенности: ограниченный(1 квандрант железы), диффузный – 2-3 квандранта, тотальный. Диагностика. В общем анализе крови отмечают увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Степень этих изменений, как правило, коррелирует со степенью тяжести воспалительного процесса. При осмотре больной отмечают увеличение одной молочной железы в объеме, локальное покраснение и гиперемию. Если при пальпации определяется очаг уплотнения без четких контуров, горячий на ощупь, болезненный, то, вероятнее всего, заболевание находится на стадии инфильтрации. При пальпации группы подмышечных лимфоузлов может отмечаться, что они увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, могут быть болезненными, но без изменений кожи над ними. При появлении очага нагноения в молочной железе общее состояние больных значительно ухудшается, лихорадка может принимать гектический характер, выражаются общие жалобы. При осмотре в молочной железе отмечается наличие очага покраснения, над которым определяется размягчение (флюктуация). Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, не спаяны с подлежащими тканями и кожей, болезненны. Узи: при серозном-утолщение паренхимы железы, с потерей четкости и дифф-ии с др.тканями, расширенные до 3-4 мм протоки. При инфильтративной форме- инфильтрат пониженной эхогенности. Абсцессы-эхонегативные структуры неправильной формы с неровными контурами, содержащие эхопозитивные включения- секвестры, позднее –соед/тк капсула. Пункция инфильтрата : для диф диагноза инфильтр. Мастита с гнойным. Рентеновская маммография: распространенность процесса , переход в деструкт.форму. Телетермография-регистрация с поверхности тела инфракрасного излучения. При воспалении-интенсивность возрастает Биопсия тканей. Лечение. Лечение напрямую зависит от фазы патологического процесса. При серозном и инфильтративном мастите лечение консервативное, деструктивный мастит является показанием к хирургическому вмешательству. При наличии начальных форм мастита важно предупредить застой молока. С этой целью молоко регулярно сцеживают и придают молочной железе возвышенное положение (предупреждение венозного застоя) с помощью косынки или повязки.Для лучшего сцеживания вводят 1-2 мл но-шпы за 20минут до сцеживания. Назначают антибактериальную терапию: полу синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды, сульфаниламиды в сочетании с антибиотиками. Дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей, белковых препаратов и солевых растворов внутривенно капельно. К консервативным методам лечения относятся новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами: 70-80 мл 0,5%-ного раствора новокаина, 500 тыс. ЕД канамицина, 10,0 мг трипсина или химотрипсина.(Улучшает молокоотдачу) Показано физиотерапевтическое лечение молочной железы (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, соллюкс, применение холода.).Аутогемотерапия: гемотрансфузии малых доз крови – 50-100мл через 2-3 дня, свежезаморож.плазма, тималин, тимоген. Деструктивные и хронические формы мастита подлежат оперативному лечению под общим наркозом. Производят глубокие разрезы молочной железы, удаляют все омертвевшие ткани и гной, разделяют перемычки и промывают раствором перекиси водорода. Рану дренируют (налаживают отток гноя и секрета) и накладывают швы. Лечение ран после вскрытия гнойника осуществляют с учетом фазы патологического процесса. Основные принципы лечения гнойных маститов: !) выбор рационального доступа к гнойнику(радиарный, параареолярный, наружнобоковой) 2) радикальная хир.обработка гнойной полости 3) адекватное дренирование 4)закрытие раны первичным швом, а при невозможности-вторичным, 5) длительная капельная санация раны р-рами антисептиков через дренажно-промывную систему в послеоперационный период. Профилактика. Профилактика маститов сводится к предупреждению образования трещин сосков и застоя молока у кормящей женщины. С этой целью удаляют внутренние очаги инфекции, проводят обучение беременных женщин правилам кормления ребенка и ухода за молочными железами. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протираются комочком чистой ваты или марли, смоченным в растворе нашатырного спирта, и высушиваются прикладыванием (но не протиранием) к ним сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь.Особое внимание необходимо уделять женщинам из группы риска: с маститом, мастопатией, аномалиями развития молочных желез и соска, с осложнениями беременности. Профилактика мастита у новорожденных сводится к строгому соблюдению правил асептики и антисептики медицинским персоналом родильных домов, регулярному уходу за кожей и слизистыми оболочками новорожденного ребенка. При наличии трещин сосков кормление может проводиться через накладку с широким основанием. Соски обрабатывают одним из следующих способов: При трещинах сосков ношение лифчиков является одним из важных лечебнопрофилактических мероприятий. Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез являются важнейшими гигиеническими мероприятиями при трещинах сосков и угрожающем мастите. 2. Тиреотоксикоз - патологическое состояние организма, обусловленное повышенным содержанием в крови гормонов щитовидной железы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Тиреотоксикоз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс, возникающий при следующих заболеваниях: • диффузном токсическом зобе, в том числе развившемся вследствие гормонально-активной аденомы гипофиза, вырабатывающей тиреотропный гормон; • многоузловом гипертиреоидном зобе и тиреотоксической аденоме; • иногда тиреотоксикоз развивается при подостром тиреоидите. Реже встречается тиреотоксикоз, вызванный избыточным введением в организм препаратов гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодтиронина, используемых для заместительной терапии при гипотиреозе, после струмэктомии (удаления щитовидной железы), субтотальной (неполной) резекции щитовидной железы и др. Тиреотоксикоз может впервые возникнуть как в период новорожденности, так и в более старшем возрасте или даже у взрослых; предрасположение к заболеванию сохраняется на протяжении всей жизни. Понятие "тиреотоксикоз" раньше связывали исключительно с диффузным токсическим зобом, позже были описаны и другие заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом. Но в 1961 г. Международным конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба термин "зоб диффузный токсический" был введен в клиническую классификацию заболеваний щитовидной железы, а тиреотоксикоз был четко определен как комплекс симптомов, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы) в крови Диффузный токсический зоб(Базедова болезнь)-это сложное и тяжелое нейроэндокринное заболевание, развитие которого зависит от действия избыточных количеств тиреоидных гормонов, поступающих в кровь и ткани при повышенной и извращенной деятельности щитовидной железы. Этиология и патогенез: Нейрогенная теория (основоположник Боткин С.П.): ведущая роль - нервнопсихическая травма; для возникновения имеет значение интенсивность внешнего раздражения и эндогенный индивидуальный фактор (особенность высшей нервной системы).Гормональная теория: заболевания и нарушения гормональной функции женской половой сферы; женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин, возраст заболевших чаще всего между 20-40 годами. Инфекционная теория: главным образом имеется связь с перенесенной ангиной или тяжелой формой гриппа. Жалобы:на повышенную раздражительность;на нервозность, легкую возбудимость, беспричинное беспокойство;на эмоциональную лабильность, плаксивость;на плохой сон (бессонницу), чувство разбитости и усталости после сна;на быструю утомляемость, снижение трудоспособности; на потливость;на одно- или двустороннее увеличение глазных яблок (экзофтальм); симптомы офтальмопатии: на резь и ощущение "песка" в глазах, слезоточивость и светобоязнь; увеличение отека век; инъекцию сосудов склер; на сердцебиение и ощущение перебоев в области сердца; на одышку; на боли в области сердца колющего или сжимающего характера; на повышенный аппетит; на похудание; на диарею;на олиго- или аменорею. Объективные симптомы: диффузное увеличение ЩЖ от I до V степени (в большинстве случаев - до II—III степени), при этом степень увеличения зачастую не соответствует тяжести заболевания; дрожание рук, век, иногда всего туловища (симптом телеграфного столба); одно- или двусторонний экзофтальм; конъюнктивит; кератит;румянец на щеках;гинекомастия у мужчин и увеличение молочных желез у женщин;претибиальная (местная) микседема (myxoedema pretibialis) Глазные симптомы: "гневный взгляд" (симптом Репрева-Мелихова);симптом Краусса (повышенный блеск глаз), симптом Грефе (появление полоски склеры между веком и радужной оболочкой при движении глаз вниз), симптом Кохера (то же, но при движении глаз вверх),симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), симптом Дельримпля (широко раскрытая глазная щель - "заячий глаз", лагофтальм), симптом Еллинека (пигментация верхнего века), симптом Розенбаха (тремор век), симптом Жоффруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх),симптом Боткина (мимолетное расширение глазной щели при фиксации взгляда), симптом Зенгера-Энрота (подушкообразная припухлость век); ЩЖ диффузно (иногда асимметрично) увеличена, плотноэластической консистенции, а у пожилых людей - плотная или в ней обнаруживаются очаговые уплотнения; при пальпации зоба можно ощутить пульсацию сосудов, а при аускультации - услышать сосудистые шумы;влажные ладони;стойкий красный дермографизм; тахикардия, приступы мерцательной аритмии; расширение границ сердца влево; усиленное звучание 1-го тона сердца; систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина; артериальная гипертензия (увеличение систолического и уменьшение диастолического АД); увеличение пульсового АД;усиление глубоких сухожильных рефлексов. Степень тяжести тиреотоксикоза. I степень (легкая):пульс до 100 в минуту,основной обмен до +30%,дефицит массы тела до 10%,раздражительность,снижение работоспособности; II степень (средней тяжести):пульс 100-120 в минуту, основной обмен +30...+60%, дефицит массы тела 10-20%,раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, плохой сон,значительная утрата трудоспособности; III степень (тяжелая):пульс свыше 120 в минуту,вначале пароксизмальная, а затем постоянная мерцательная аритмия,основной обмен более +60%,дефицит массы тела свыше 20%, выраженные изменения со стороны внутренних органов (тиротоксическое сердце, дистрофия и атрофический цирроз печени, тирогенный диабет, недостаточность функции половых желез), выраженные нервные расстройства, полная утрата трудоспособности. Стадии заболевания по Ш.Милку. I стадия, нейрогенная - характеризуется повышенной возбудимостью нервной системы, стойким дермографизмом, тремором рук, сердцебиением, незначительным повышением основного обмена ( + 15...+20%); ЩЖ пальпаторно может не определяться. II стадия, нейрогормональная - характеризуется увеличением щитовидной железы I—II степени и явно выраженными симптомами тиротоксикоза. III стадия, висцеропатическая - характеризуется изменениями во внутренних органах. IV стадия, кахектическая (дистрофическая) - помимо изменений во внутренних органах, присущих для висцеропатической стадии, характеризуется целым рядом изменений необратимого характера (тиротоксическое сердце, цирроз печени, кахексия, миастения); наклонностью к мерцанию предсердий, коматозным состояниям и тиреотоксическим комам, которые часто становятся причиной смерти. V стадия, марантическая. Диагностика. . Повышение основного обмена; Увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов; Увеличение поглощения ЩЖ радиоактивного йода; Отсутствие повышения содержания ТТГ в сыворотке крови в ответ на введение тиролиберина. Консервативная терапия. Препараты йода: йодид, раствор Люголя (начиная с 3 капель 3 раза в день, ежедневно увеличивая дозу по 1 капле на прием, доводя до 15 капель 3 раза в день. состав р-ра Люголя: 1ч йода, 2ч калия йодида, 17ч воды. Тиреостатики: производные тиамазола: тиамазол, мерказолил; производные пропилтиоурацила: пропицил 50 Показания к хирургической операции: во 2 и 3 стадии по ш.Милку, а так же при неэффективности лек.средств в теч 2-3 мес, рецидивы заболевания у молодых людей; 2) период беременности и лактации; 3) узловые и смешанные формы токсического зоба; 4) большая степень увеличения щитовидной железы; 5) развитие мерцательной аритмии. Хирургическая Операция- Субтотальная резекция щитовидной железы. (2-6 г.)Осложнением хирургической операции иногда является гипотиреоз. Операция проходит под общим обезболиванием (наркоз) .Выполняется разрез, который выполняют по существующей складке кожи на шее. Методика Кохера: все 4 щитовидные артерии выделяют и перевязывают на протяжении, после чего иссекают боковые доли и перешеек железы, оставляя небольшие участки по бокам трахеи. По Николаеву: после обнажения железы и вскрытия наружного листка фасции каждый сосуд, проходящий к ткани железы, захватывается кровоостанавливающими зажимами, после чего пересекается. Удаляют 2-6г железы. 3 Ангиография. Цели исследования (информативная ценность) уточнить уровень окклюзии, характер и распространенность окклюзии; установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу; определить жизнеспособность тканей ишемизированной конечности. Показания: для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью; при подозрении на наличие сочетанной либо "этажной" эмболии; при несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом; при подозрении на наличие шейного ребра; в интраоперационном периоде, когда не удается добиться адекватного восстановления центрального и периферического кровотока; в послеоперационном периоде при подозрении на ретромбоз, повторную эмболию или при отсутствии положительного эффекта от операции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость контрастных веществ; крайне тяжелое состояние больных, исключающим операцию. Виды ангиографии. По месту введения контрастного вещества: прямая – вводится непосредственно в исследуемый сосуд; непрямая – вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. По способу введения контрастного вещества: пункционная – введение непосредственно через пункционную иглу; катетеризационная – введение через катетер (общая, полуселективная, селективная). Контрастные препараты: Тразограф 76%.Диодон 50-70%.Кардиотраст 50-80%.Триотраст 50-80%.Гепак.Урографин.Верографин. Виды аортографии. Транслюмбальная аортография. Положение пациента – лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову; Ориентир – точка пересечения левой m.erector spinae и нижний край XII ребра; Инфильтрационная анестезия 0,25% р-ром новокаина до 200 ml. Катетеризационная аортография по Сельдингеру: Пункция бедренной артерии на 1,5-2 см ниже пупартовой связки под местной инфильтрационной анестезией р-ром новокаина 0,25-0,5%. 1 — пункция сосуда иглой; 2 — в сосуд ретроградно вводят проводник; 3 — иглу удаляют, вводят буж и интродьюсер; 4 — интродьюсер в артерии; рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия: (флебография) выполняется при распространении тромба на илиокавальный сегмент; позволяет четко определить проксимальную границу тромба и его характер; во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия); недостаток исследования- лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у беременных. Билет 17 Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. 1. Со стороны операционной раны:- кровотечение из раны; гематома операционной раны;- послеоперационный отек мягких тканей раны;- инфильтрат операционной раны;- нагноение раны;- прогрессирующая эпифасциальная гангрена;- клостридиальная инфекция; анаэробное неклостридиальное нагноение;- эвентрация органов брюшной полости. 2. Со стороны брюшной полости:- внутрибрюшное кровотечение;- инфильтрат брюшной полости;- абсцесс культи;- абсцесс брюшной полости;- абсцесс большого сальника;- перитонит;- флегмона забрюшинной клетчатки;- ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость;- ОЖКК;- острый послеоперационный панкреатит;- обострение язвенной болезни;- лимфорея. Причинынесвоевременная помощь из-за поздней диагностики заболевания;- из-за технической невозможности;из-за поздней обращаемости больных к врачу;- особенности течения патологического процесса у данного больного;- тактические и технические ошибки;- снижение иммунологической реактивности больного. Кровотечение из раныПричина: техническая погрешность, коагулопатия. Клиника: припухлость и легкая болезненность операционной раны; кровотечение из раны или по дренажу, усиливающееся при пальпации раны; возможно образование подкожной гематомы. Показатели красной крови изменяются лишь при большой кровопотере.Лечение: ревизия раны и окончательная остановка кровотечения (прошивание, лигирование, коагуляция). В случаях коагулопатии — коррекция свертывающей системы крови. Гематома операционной раны Причина: недостаточный гемостаз по ходу зашивания операционной раны (особенно при низких показателях артериального давления).Лечение: ревизия гематомы пуговчатым зондом; дренирование гематомы резиновым выпускником; электроферез с антибиотиком; назначение антибиотиков больному с целью профилактики нагноения гематомы. Инфильтрат операционной раныВозникает в 6% случаев на 3—5-е сутки после операции.Причина: недостаточный гемостаз по ходу зашивания операционной раны; травмирование тканей в областинфицирование операционной раны. Развивается чаще при остром простом и остром флегмонозном аппендиците из-за пренебрежения мерами профилактики нагноения раны. Чаще развивается в подкожной жировой клетчатке.Клиника: усиление боли в ране, особенно при движении; при пальпации определяется умеренно болезненное уплотнение в области раны; гиперемия кожных покровов; местная гипертермия; отек краев раны; субфебрильная гипертермия тела. В клиническом анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз.Лечение: ревизия инфильтрата пуговчатым зондом; дренирование инфильтрата резиновым выпускником; УВЧ и электроферез с антибиотиком; назначение антибиотиков больному с целью профилактики нагноения инфильтрата. При безуспешности данных мероприятий в течение суток рекомендуется снять 2—3 кожных шва над инфильтратом и вести рану открытым способом. Нагноение раныВозникает в 18% случаев на 3—5-е сутки после операции. Причина: нарушение правил асептики и антисептики в ходе операции; недостаточный гемостаз по ходу зашивания операционной раны; травмирование тканей в области раны; инфицирование операционной раны; снижение реактивности организма пациента. Способ ушивания операционной раны не влияет на показатель нагноенияКлиника: усиление боли в ране, особенно при движении и пальпации,при пальпации определяется болезненное уплотнение в области раны; гиперемия кожных покровов; местная гипертермия; отек краев раны; суб-и фебрильная гипертермия тела. Позже появляется чувство тяжести в ране, боль приобретает пульсирующий характер. Появляются симптомы интоксикации: тахикардия, сухость во рту, вялость, адинамия. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Необходимо срочно провести бактериологическое исследование микрофлоры из раны. Классификация нагноения раны: частичное, тотальное; над- и подапоневротическое. Лечение: проводится по трем направлениям (местное и общее воздействие на возбудителя инфекции; местное воздействие на раневой процесс) в зависимости от фазы течения раневого процесса; стимуляция защитных сил организма. Фазы течения раневого процесса по М. И. Кузину (1977): 1) воспаления (период сосудистых изменений, период очищения раны от некротических тканей); 2) регенерации (образование и созревание грануляционной ткани); 3) реорганизации рубца и эпителизации. Главным лечебным моментом в первой фазе (по М И.Кузину) является создание условий для достаточного оттока гноя из раны (достаточное снятие швов для широкого зияния краев гнойной раны, дренирование гнойника) и некрэктомия. Местно - антисептики (1—-3% борная кислота; 3% перекись водорода; 0,1—0,5% перманганата калия); -химиопрепараты (0,02% раствор хлоргексидина;)- про-теолитические ферменты: трипсин, химопсин , многокомпонентные мази на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь» и 5% диоксидиновая мазь). Возможно применение специальных методов лечения — электрофереза с антибиотиком, УВЧ. Во 2 фазе течения раневого процесса - обеспечение покоя ране, стимуляция регенеративных и репаративных процессов, улучшение регионарной микроциркуляции, защита грануляций от развития вторичной инфекции.Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур. Общее воздействие на возбудителя инфекции достигается путем назначения рациональной антимикробной терапии. Для стимуляции защитных сил организма требуются иммуномодуляторы. Например, левамизол в дозе 2,5 мг/кг в сутки, 3 раза в неделю с перерывом 3—4 дня; курс — до 7,5 г. Прогрессирующая эпифасциальная гангрена .Причина: основные причины нагноения и развитие супервирулентной инфекции при снижении реактивности организма. Клиника: усиление боли в ране, особенно при движении и пальпации; при пальпации определяется болезненное уплотнение в области раны гиперемия кожных покровов; местная гипертермия; отек краев раны. Дня через три на этом месте наступает изъязвление, которому предшествует появление темного пятна на коже. Вокруг образовавшегося изъязвления эпидермис кольцевидно отслаивается по периферии. Отделяемое имеет зловонный запах, язва резко болезненна. Грануляций в это время или нет, или они слабо развиты, напоминают сырое рыбье филе. Края язвы серые, дряблые. Общее состояние больных крайне тяжелое: выраженная интоксикация, гектическая гипертермия тела, озноб . Тенденции к эиителизации не наблюдается. Из раны выделяется много гноя с неприятным ихорозным запахом. Характерным ее признаком является прогрессирующий некроз кожи и подкожной клетчатки, который, как правило, глубже фасции не проникает. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов; гипопротеинемия. Заболевание отличается длительностью течения (до 170—180 дней) и высокой смертностью — до 30% (B.C.Георгиевская, 1954). Необходимо срочно произвести бактериологическое исследование микрофлоры из раны.Лечение: отрытое ведение раны и всей области поражения, обильное орошение раны 3% раствором перекиси водорода, антибиотики, ауто-фаг (О.В.Чхаидзе, Т.Г.Гоготишвили, В.Г.Доделия, 1970), протеолитические ферменты, иммуностимуляторы. Возможны дополнительные разрезы кожи для адекватного дренирования. Клостридиальная инфекция. Причина: Cl.perfringens, Cl.oedematiens, Cl.hystolyticum, Cl.septicum. Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины (альфа-токсин, бета-токсин, каппа-токсин, ну-токсин, фибринолизин, гемагглютинин и др.), которые вызывают некроз мышц и соединительной ткани, гемолиз и тромбоз сосудов, отек и образование газа При пальпации раны определяются ее отек, подкожная крепитация газа, выделение газа из раны и грязно-серой жидкости. Ткани раны приобретают безжизненный вид («белый отек»), покрываются грязно-серым налетом. Подлежащие мышцы обескровлены. Распространение инфекции может быть молниеносным. Необходимо срочно произвести бактериоскопию отделяемого из раны. Лечение: широкое рассечение пораженных тканей (лампасные разрезы кожи передней брюшной стенки и бедра, выходящие на здоровые ткани) некрэктомия (возможное радикальное удаление всех пораженных тканей, особенно мышц); местное орошение ран кислородом (тампоны с перекисью водорода, инсуфляция кислорода). Необходимо введение противогангреноз-ной сыворотки в лечебной дозе (150000 ME), антибиотиков пенициллино-вого ряда в максимальных дозировках (ТИМЕНТИН в дозе 3,2 г каждые 6 часов 3—5 дней), иммуностимуляторов. В комплексной терапии необходимо применение гипербарической оксигенации. Анаэробная неклостридиальная инфекция при пальпации определяется болезненное крепитирующее уплотнение в области раны; местная бледность кожи с цианозом и багровыми пятнами; отек краев раны и передней брюшной стенки, который быстро распространяется на бедро и вверх; гектическая гипертермия тела; озноб. Появляются и прогрессируют симптомы интоксикации: тахикардия, сухость во рту, вялость, адинамия. Общее состояния больного прогрессивно ухудшается. Из раны выделяется серозная грязная жидкость с непрятным запахом, грязно-серый налет на ране. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Необходимо срочно произвести бактериологическое исследование микрофлоры из раны. Лечение: широкое раскрытие раны и всей области поражения (лампасные разрезы кожи передней брюшной стенки и бедра, выходящие на здоровые ткани); некрэктомия (возможное радикальное удаление всех пораженных тканей); местное орошение ран кислородом (тампоны с перекисью водорода, инсуфляция кислорода, барокамера); противогангренозная сыворотка; антибиотики (ТИМЕНТИН в дозе 3,2 г каждые 6 часов 3—5 дней); гемотрансфузия, иммуностимуляторы. Если образуются большие кожные лоскуты с недренирующимися карманами, то края этих лоскутов выворачивают и подшивают к неизмененной коже. Профилактика: меры профилактики нагноения раны как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Эвентрация органов брюшной полости Возникает в 0,06% случаев на 7—12-е сутки после операции. Причина: техническая ошибка при зашивании операционной раны (эвентрация наступает на 1—3-й сутки после операции); нагноение раны (на 6—8-е сутки после операции). При слабости раны предрасполагающим моментом является повышение внутрибрюшного давления (кашель, рвота, парез кишечника, затруднение мочеиспускания и дефикации, натуживание, физические усилия). Клиника: боль в области раны; выделение из раны обильного серозно-геморрагического или геморрагически-гнойного отделяемого и петель кишечника или большого сальника, как правило, после резкого повышения внутрибрюшного давления. Л. М.Шнапер (1951) предложил симптом раннего распознавания кишечной эвентрации — симптом раннего кишечного урчания при пальпации операционного рубца. Классификация эвентрации (И.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1982): - послеоперационная эвентрация (в гнойную рану, в асептическую рану); - по степени: подкожная (расхождение всех слоев раны, кроме кожи, и выход органов брюшной полости под кожу); частичная (расхождение всех слоев раны, дном раны являются органы брюшной полости); полная (расхождение всех слоев раны, органы брюшной полости выполняют всю рану); эвисцерация (расхождение всех слоев раны и выход органов брюшной полости за пределы раны передней брюшной стенки наружу). Лечение: если эвентрация вызвана технической ошибкой (т.е. нагноения раны нет), то выпавшие органы обрабатывают раствором антисептика (ДЕКАСАН или фурацилин с 3% перекисью водорода), вправляют в брюшную полость, а рану ушивают и дренируют. Если эвентрация произошла в гнойную рану, то выпавшие органы также обрабатывают раствором антисептика (ДЕКАСАН или фурацилин с 3% перекисью водорода), вправляют в брюшную полость, а рану выполняют мазевыми тампонами и закрывают асептической повязкой. При этом дефект передней брюшной стенки заменяется эпителиально-рубцовой тканью, покрытой изнутри брюшиной. Профилактика: соблюдение правил ушивания операционной раны и применение мер профилактики нагноения раны. Возникает в 0,0005 % случаев на 3—4-е сутки после операции. Причина: связана и с присутствием анаэробной микрофлоры, и со снижением реактивности организма. Наиболее частым анаэробным возбудителем инфекции является B.fragilis, а также бактероиды. Клиника: усиление боли в ране, ее распирающий характер 2. Косая паховая грыжа.Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал и поверхн.пах.кольцо. Из брюшной полости выходит из латеральной ямки. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, паховомошоночная грыжа).При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Сопровождается крипторхизмом.(неопущение яичка)Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика.. При этом возможны различные варианты: а) от влагалищного отростка отшнуровывается его часть, которая непосредственно прилежит к яичку (является полостью водянки), а верхняя часть отростка становится грыжевым мешком; б) влагалищный отросток, оставаясь незаращенным на уровне внутреннего пахового кольца, облитерируется на отдельных участках, что приводит к сочетанию грыжи с кистами семенного канатика и т.д.У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. Чаще – односторонняяю В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу. Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика .Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей. Задняя стенка хорошо выражена. Кашлевой рефлекс ощущается со стороны глуб пах кольца, сем.канатик –кнутри от грыжевого мешка. Пульсация кунтри от пальца. Клиника: выявляются в раннем возрасте .Жалобы: .Боли грызущего характера, чувство неудобства в паху, особенно при ходьбе и физ.работе., диспепсия, сопутствующая болям. Диагностика: анамнез, клиника, объективные данные: Осмотр: наличие выпячивания. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного « Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в паховый канал, при покашливании пациента . Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника).Дифференциальная диагностика: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм. . Скользящая паховая грыжа- в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек. Особенности оперативного лечения: Укрепление передней, задней стенок. |