1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
3. Этиология, патогенез бронхоэктатической болезниЭтиологическими факторами являются повторные заболевания бронхиальной системы: бронхиты, катары верхних дыхательных путей, хроническая пневмония, туберкулез и др. Большое значение в их развитии придается: 1) врожденным и наследственный факторам; 2) закупорке просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом; 3) повышению внутрибронхиального давления. В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают бронхоэктазы, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него. При наличии воспалительного процесса изменяются эластические свойства стенки бронха. Этому же способствуют воспалительные процессы в легких, при которых могут поражаться внутрилегочные бронхиальные нервные узлы. Стенка бронха теряет тонус, становится легкорастяжимой, нарушение дренажной функции бронхов обусловливает кашель, который сопровождается повышением внутрибронхиального давления. В результате указанных факторов образуются бронхоэктазы. Классификация бронхоэктатической болезниРазличают одно- и двусторонние бронхоэктазы, а в зависимости от формы расширения бронхов — цилиндрические, мешотчатые и смешанные. Выделяют три стадии развития бронхоэктазов: I - изменения в мелких бронхах. Стенки бронхов выстланы цилиндрическим эпителием, полости расширенных бронхов наполнены слизью, нагноения нет; II - присоединение воспаления в стенках бронхов. Расширенные бронхи содержат гной. Нарушена целость эпителия, местами он слущивается. В подслизистом слое развивается рубцовая соединительная ткань; III - нагноительный процесс из бронхов переходит на легочную ткань с развитием пневмосклероза. Клиника бронхоэктатической болезниЗаболевают чаще мужчины. Левое легкое поражается в 2—3 раза чаще, чем правое. Наиболее часто бронхоэктазы развиваются в нижней доле левого легкого. У 30 % больных имеет место двустороннее поражение. В анамнезе отмечаются частые бронхиты и пневмонии, причем после выздоровления остаются кашель и субфебрильная температура тела. Вначале кашель сухой. Какие-либо проявления заболевания могут отсутствовать, однако продуктивный кашель сохраняется, выделяется от 30—50 до 500 мл мокроты в сутки. Кашель наиболее выражен по утрам (туалет бронхов), может усиливаться при перемене положения тела, что зависит от расположения бронхоэктазов. Длительное время, иногда годами, общее состояние больных существенно не страдает. Частым симптомом является кровохарканье, что связано с деструктивным процессом в бронхе и разрушением стенки сосуда, изредка легочные кровотечения становятся ведущим проявлением болезни. При развитии пневмоний вокруг бронхоэктазов температура тела повышается иногда до 38—39 °С. При так называемой сухой форме бронхоэктазов повторное кровохарканье является единственным признаком заболевания. Частые обострения болезни могут сопровождаться общими симптомами: лицо становится одутловатым, уменьшается масса тела, появляется акроцианоз, характерно утолщение концевых фаланг пальцев кисти в виде барабанных палочек и изменение ногтей (форма часовых стекол). Иногда при осмотре отмечаются западание соответствующей половины грудной клетки, сужение межреберных промежутков. При перкуссии определяется небольшое притупление звука над участком легкого с локализацией бронхоэктазов. Аскульта- тивно выявляются влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда — жесткое дыхание с бронхиальным оттенком. Диагностика. В период обострения в общем анализе крови обнаруживают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипохромную анемию. В фазе ремиссии сохраняются повышенная СОЭ, лимфоцитоз. При вовлечении в процесс двух долей легкого снижается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция по обструктивному типу. При рентгенологическом обследовании выявляются участки пневмосклероза, усиление легочного рисунка. Информативны данные бронхографии, которая позволяет выявить бронхоэктазы, установить их локализацию. Бронхоэктазы могут осложняться кровотечением, эмпиемой плевры, спонтанным пневмотораксом, абсцессом и гангреной легкого, сепсисом. Диагностика бронхоэктатической болезниДиагностика при выраженной клинической картине затруднений не вызывает. Ведущим диагностическим методом следует считать рентгеноконтрастную полипозиционную бронхографию. В пораженных участках легкого определяются расширенные, сближенные между собой, лишенные мелких ветвей бронхи. При цилиндрических бронхоэктазах бронхи 3—4-го порядка расширены равномерно и не имеют сужений по направлению к периферии, заканчиваются слепо. Для мешотчатых бронхоэктазов характерно неравномерное, заканчивающееся шаровидным вздутием расширение бронхов. Бронхоскопия имеет лишь вспомогательное значение и используется для дифференциальной диагностики. Показания к операции. Удаление части легкого необходимо, прежде всего, в том случае, если на лицо бронхоэктазы, расположенные в одной только доле легкого, которые сопровождаются хронической дыхательной или сердечной недостаточностью. В таких случаях пациенты жалуются на очень сильную одышку, которая значительно мешает им вести свой обычный образ жизни. Оперативное вмешательство по поводу удаления части легкого проводят и тогда, когда речь идет о бронхоэктазах, расположенных в одной доле, которые провоцируют постоянные обострения легких, в результате чего отмечается значительное нарушение работоспособности человека. Не обойтись без помощи оперативного вмешательства при бронхоэктатической болезни и в том случае, если у больного отмечается нестабильное течение данного патологического состояния, при этом у него наблюдается еще и постоянное расширение зон поражения. Операцию проводят и в том случае, если бронхоэктазы возникают в подростковом возрасте, при этом значительно замедляя физическое развитие ребенка. Не обойтись без помощи хирурга и тогда, когда у пациента отмечается кровохарканье либо кровотечение в количестве более двухсот миллилитров в сутки, при этом избавиться от данного явления посредством специальных медикаментов никак не удается. Билет 18 1. дифференциальная диагностика перитонита с ложным острым животом Псевдоабдоминальный синдром (ложный "острый живот") представляет собой комплекс симптомов, имитирующих острые хирургические заболевания брюшной полости, но в отличие от подобных заболеваний псевдоабдоминальный синдром не требует экстренного оперативного вмешательства. Грудной радикулит, при котором наблюдается поражение нервных корешков на уровне Th VIII - Th XII, нередко является одной из основных причин развития псевдоабдоминального синдрома. В медицинской литературе можно найти немало примеров описания диагностических ошибок, когда приступ грудного радикулита диагностировался как острая катастрофа в брюшной полости, что приводило к выполнению неоправданных оперативных вмешательств. Особенно часто встречается так называемый псевдоаппендикулярный синдром, возникающий при правостороннем радикулите на уровне Th X - Th XII и проявляющейся клинической картиной острого аппендицита. При псевдоабдоминальном синдроме, вызванным грудным радикулитом, больные могут предъявлять жалобы на разлитые или локализованные боли в животе, которые нередко сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки и/или симптомами раздражения брюшины, например Щеткина-Блюмберга. Псевдоабдоминальному синдрому иногда сопутствует повышение температуры тела, развитие диспепсического синдрома, имеющего разную степень выраженности. В развитии псевдоабдоминального синдрома большую роль играет воспаление или ущемление нервного корешка, в дальнейшем образующего спинномозговой нерв, который иннервирует органы брюшной полости. Боли в брюшной полости при псевдоабдоминальном синдроме сочетаются с болями в области грудной клетки, спины, поясницы. Учитывая схожесть клинической картины псевдоабдоминального синдрома с заболеваниями, вызывающими синдром "острого живота" (аппендицит, кишечная непроходимость, перфорация полых органов и т.д.), данная патология является показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара с целью проведения динамического наблюдения и обследования. Своевременная точная диагностика позволяет поставить правильный диагноз и провести необходимое лечение. Особенно сложно выполнить правильную дифференциальную диагностику между псевдоабдоминальным синдромом, вызванном корешковым синдромом при поражении нижнегрудных нервных корешков, и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у пациентов в пожилом или детском возрасте, что обусловлено снижение общей реактивности организма. Трудности диагностики возникают и у пациентов с выраженной сопутствующей патологией (заболевания центральной нервной системы, эндокринными нарушениями и т.п.), так как у этих пациентов нередко наблюдается атипичное протекание многих патологических процессов в брюшной полости. Для проведения правильной диагностики заболевания необходимо собрать тщательный анамнез его развития. Большое внимание обращают на характер болей в области живота. При псевдоабдоминальном синдроме она чаще всего носит давящий, тупой характер, больные не всегда могут указать ее точную локализацию. Для хирургических заболеваний органов брюшной полости более характерной является боль, имеющая четкую локализацию, носящая острый, упорный характер. Огромное значение для постановки правильного диагноза имеют методы лабораторной и инструментальной диагностики. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, предположительно, подтверждают диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости. По показаниям пациентам выполняют УЗИ, компьютерную или магниторезонансную томографию. Если, несмотря на проведенный комплекс диагностических процедур, исключить полностью патологию органов брюшной полости не предоставляется возможным, то показана диагностическая лапароскопия. 3 эндартериит
хроническое воспалительное заболевание артерий с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей и с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла.Чаще страдают мужчины в возрасте до 40 лет. Факторы риска облитерирующего эндартериита Курение; Травмы; Отморожения; Перенесенные инфекции (например, вирусная или хламидийная); Стрессы. Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому). Клиника Анамнестические данные (динамика заболевания, наличие заболеваний внутренних органов). Субъективные симптомы: перемежающаяся хромота; повышенная чувствительность к низким температурам; чувство онемения; парестезии. Объективные симптомы: состояние кожного покрова: истончение, сухость, усиленное шелушение, наличие регионарной гиперпигментации, трещин, трофических язв. обеднение волосяного покрова; изменение ногтей (ломкость, утолщение, поперечная исчерченность); ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях; систолический шум при аускультации аорты и артерий. Функциональные пробы Оппеля (1911г.) – в положении лежа, при подъеме н/к выше койки на 40-50 см стопа быстро бледнеет – свидетельствует о нарушении периферического артериального кровообращения; Самуэлса (1943г.) –в положении лежа поднимает обе выпрямленные ноги, затем производит быстрые сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах – положительная если через несколько секунд или 1-2 мин. наступает побледнения стоп. Гольдфламма (1910г.) – проводится аналогично предыдущей; критерием является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения (появляется раньше); Мошковича (1907г.) – разогнутую н/к поднимают вверх на 3 мин., затем накладывают кровоостанавливающий жгут у основания бедра, жгут снимают через 3-5 мин. – в норме появление реактивной гиперемии колеблется от 5 до 30 секунд Панченко (1937г.) – пациенту в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах; Алексеева (1961г.) – при ходьбе на расстояние 2 км. происходит снижение кожной температуры тыла стопы в среднем на 2-3 С˚ (в норме температура повышается на 1,8 С˚). Инструментальная диагностика. Реовазография – неинвазивный метод исследования коллатерального кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся их кровенаполнением Осциллография – метод автоматической регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки при различной степени ее сдавления, отражает работу магистрального кровотока. Термометрия кожи – измерение температуры проводится двумя способами: путем контактного накладывания датчиков на кожу; путем неконтактного улавливающего инфракрасную часть кожной радиации (термография). Ультразвуковая диагностика – дает возможность определить наличие пульсового кровотока, артериальное давление, скорость кровотока по артериям, оценить просвет и качество артериальной стенки. Ангиографическая диагностика. По месту введения контрастного вещества: прямая – вводится непосредственно в исследуемый сосуд; непрямая – вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. По способу введения контрастного вещества: пункционная – введение непосредственно через пункционную иглу; катетеризационная – введение через катетер (общая, полуселективная, селективная). Лечение Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II "А" степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II "Б" степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты Консервативное лечение. Средства, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, трентал (пентоксифиллин), аспирин, дипиридамол, тиклопедин, клопидогрел Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе: диета, гиполипидемические средства (правастин, ловастин, симвастин, никотиновая кислота и др.). Средства, активирующие метаболические процессы в тканях: солкосерил, актовегин, танакан, витамины. Препараты простагландина Е1: вазапростан, алпростан. Глюкокортикоиды, НПВС и иммунотерапия при обострениях эндартериита. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, диадинамические токи, баротерапия, магнитотерапия, лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение: сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные ванны, лечебная физкультура оперативное лечение Периартериальная симпатэктомия. Поясничная симпатэктомия: разрез от латерального края проекции прямой мышцы живота на уровне пупка и ведут кнаружи и вниз до конца XII ребра; удаление цепочки ганглиев. Эндартерэктомия, пластика заплатой: открытая; полузакрытая; закрытая Реконструктивное оперативное лечение Обходное шунтирование: подключично-сонное; бифуркационное аортобедренное шунтирование; линейное аортобедренное шунтирование; бедренно-подколенное шунтирование; бедренно-тибиальное шунтирование; подмышечно-бедренное шунтирование. Сосудистые трансплантаты: Аутовенозные: источник – большая подкожная вена, наружная яремная вена; Синтетические протезы: пористые, гофрированные, плетеные тканные, вязанные 3. Водянка и эмпиема жолчного пузыря Водянка желчного пузыря – невоспалительное заболевание, вызванное частичной или полной непроходимостью пузырного протока, вследствие чего в желчном пузыре накапливается слизь и экссудат. Водянка желчного пузыря формируется длительно, симптомы долгое время могут отсутствовать. Скопление большого количества содержимого вызывает увеличение пузыря в размерах, растяжение и истончение его стенок, болевой синдром, осложненное течение (кровотечение, перитонит). Для диагностики проводится рентгенологическое, ультразвуковое исследование, КТ органов брюшной полости, ЭРХПГ и лапароскопия. Лечение хирургическое – холецистэктомия. Водянка желчного пузыря Водянка желчного пузыря – вторичное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся скоплением невоспалительного жидкостного содержимого в желчном пузыре. При миграции камня желчного пузыря в его проток, сдавлении дуктальных путей опухолью, рубцовой тканью или спайками, врожденном искривлении протока желчный пузырь исключается из путей оттока желчи, перестает выполнять свою функцию. Иногда возникновению водянки может предшествовать приступ холецистита, но чаще всего эта патология развивается вне воспалительной фазы заболеваний желчного пузыря. Опасность водянки желчного пузыря заключается в том, что она формируется постепенно, исподволь, не вызывая у пациента выраженного дискомфорта. Однако значительное перерастяжение пузыря может привести к его разрыву с последующим развитием перитонита. При своевременной диагностике и лечении прогноз заболевания благоприятный, после операции наступает полное излечение. Причины водянки желчного пузыря Основная причина, по которой формируется водянка желчного пузыря, это прекращение пассажа желчи из пузыря в общий желчный проток. Нарушение оттока желчи может наступить по разным причинам – при закупорке пузырного протока камнем у больного ЖКБ, врожденных особенностях его строения (патологической извитости, изгибах), формировании рубцовых стриктур, сдавлении извне. Основной предпосылкой к нарушению пассажа желчи по протоку является его строение – он расположен в толще печеночно-дуоденальной связки, со всех сторон окружен рыхлой соединительной тканью. Сам проток очень тонкий, диаметр его не более 3 мм, а длина может колебаться от трех до семи сантиметров. Такое строение предусматривает достаточно быструю обструкцию просвета при любых патологических состояниях. Мнения исследователей по поводу инфекционного начала заболевания расходятся. Так, при исследовании патологического содержимого желчного пузыря признаков инфекции обычно не обнаруживается. В то же время, эксперименты ряда специалистов по перевязке пузырного протока приводили лишь к атрофии желчного пузыря и никогда – к водянке. Таким образом, нельзя говорить о том, что для формирования водянки желчного пузыря решающее значение имеет обструкция протока, определенную роль играет и предшествующая хроническая инфекция (холецистит). Если водянка желчного пузыря сформировалась после первого приступа желчной колики, процесс поступления желчи в пузырь и его опорожнения нарушается. Желчь, оставшаяся в полости пузыря после обтурации протока, постепенно всасывается, а пузырный эпителий начинает активно продуцировать слизь и экссудат, которые накапливаются и растягивают желчный пузырь. Стенки его значительно истончаются, однако серозная оболочка при этом не изменяется. Из-за большого количества экссудата пузырь растягивается в длину, сначала приобретая форму огурца, затем он начинает расширяться в области дна, принимая грушевидную форму. После неоднократных приступов холецистита стенки водяночного пузыря утолщаются, складки слизистой становятся плотными, а слои рыхлыми. Симптомы водянки желчного пузыря Так как водянка желчного пузыря обычно развивается на фоне хронического инфицирования желчных путей, ее появлению могут предшествовать приступы печеночной колики. Непосредственно водяночный пузырь может долгие годы ничем не проявляться, особенно при его незначительных размерах. При достижении желчным пузырем значительных объемов появляется боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области печени. Боль обычно умеренная, тупая и ноющая, иррадиирует в правую лопатку, плечо, спину. Также большой водяночный пузырь может пальпироваться в виде округлого плотноэластичного безболезненного образования под краем печени. При расположении вдоль печеночного края увеличенный пузырь неподвижен, если же его дно опущено вниз, возможно маятникообразное движение. Водянка желчного пузыря опасна своими осложнениями. Если патологию не выявить своевременно, значительное растяжение стенок пузыря может привести к формированию микроперфораций в его оболочках. В этом случае содержимое пузыря постепенно попадает в брюшную полость, стимулируя в ней воспалительный процесс. Наиболее грозное осложнение – разрыв желчного пузыря с кровотечением и перитонитом. Диагностика водянки желчного пузыря Установить правильный диагноз, подтвердить наличие водянки желчного пузыря и исключить другую патологию гепатобилиарной системы позволяет консультация гастроэнтеролога и дополнительное обследование. В общих и биохимических анализах крови при неосложненном течении заболевания изменений обычно нет. Для выявления водянки желчного пузыря наиболее информативны инструментальные методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить округлую тень увеличенного желчного пузыря, однако дифференцировать водянку желчного пузыря от конкрементов достаточно сложно. Характерным для водянки является образование углублений на ободочной и двенадцатиперстной кишке, вызванное их сдавлением увеличенным пузырем. При введении контрастного вещества в желчные пути (холецистография, ретроградная холангиопанкреатография) заполняется общий желчный и печеночный протоки, но сам пузырь при этом не контрастируется. Холедохоскопия позволяет обнаружить конкременты в желчных путях, нарушение оттока желчи по пузырному протоку. Для выявления водянки желчного пузыря в гастроэнтерологии применяются УЗИ желчного пузыря, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости. При проведении этих методик исследования обнаруживается увеличенный в размерах желчный пузырь с истонченными стенками, неоднородное содержимое в его полости; могут быть конкременты, как в пузыре, так и в желчных путях. Также могут выявляться другие причины обструкции выхода из желчного пузыря: опухоли, спайки, рубцовые стриктуры. Наиболее информативным методом диагностики водянки желчного пузыря является диагностическая лапароскопия – введенный в брюшную полость лапароскоп позволяет увидеть желчный пузырь, стенки которого истончены, не воспалены, через них просматривается белесоватое содержимое. При обнаружении водянки больших размеров во время исследования производится удаление измененного желчного пузыря. Лечение и профилактика водянки желчного пузыря Если до выявления водянки желчного пузыря у пациента имелся хронический холецистит, требуется повторная консультация гастроэнтеролога для определения новых симптомов и составления плана лечения. При выявлении водянки желчного пузыря небольших размеров может практиковаться консервативное лечение, во время которого проводится регулярный контроль размеров и состояния желчного пузыря. При больших размерах водянки, отсутствии динамики от консервативного лечения показана операция. Консультация врача-эндоскописта и хирурга позволяет определиться с тактикой оперативного лечения водянки желчного пузыря: может быть произведена открытая холецистэктомия (в последние годы этот доступ для лечения водянки используется редко) или холецистэктомия из мини-доступа; в настоящее время в большинстве случаев осуществляется лапароскопическая холецистэктомия. После операции удаленный желчный пузырь подвергается гистологическому исследованию. Чаще всего бактериальный посев неинформативен, так как содержимое водяночного мешка обычно стерильно. Морфологическое исследование стенки пузыря зачастую не выявляет воспалительных изменений. Прогноз заболевания благоприятный при своевременной диагностике и оперативном лечении. Профилактика водянки желчного пузыря заключается в лечении воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и пузыря, которые являются первопричиной данной патологии. Рациональная диетотерапия, соблюдение всех рекомендаций гастроэнтеролога позволят свести риск водянки желчного пузыря к минимуму. Эмпиема желчного пузыря – накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока. Проявляется сильными болями, повышением температуры до высоких цифр, симптомами интоксикации. Диагноз устанавливают на основе физикальных данных, УЗИ печени и желчного пузыря, показателей лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, посевов крови и содержимого желчного пузыря). Лечение эмпиемы желчного пузыря хирургическое с обязательным назначением антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства. |