1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
Билет 21 Клинико – лабораторная диагностика острого панкреатита. Принципы консервативной терапии. Борьба с полиорганной недостаточностью. Современное состояние вопроса комплексного лечения. Лабороторная диагностика: Выявляется гипохромная анемия (при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз); Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет возрастания количества незрелых форм, лимфопения, эозинофилия; Увеличение СОЭ; Повышение активности диастазы мочи, достигающее 8192 — 32 768 ед., отмечается более чем у 70% больных.; Повышается активность a-амилазы сыворотки крови, которая может достигать 400—500 ед. ; Отмечается также повышение активности трипсина на фоне снижения активности его ингибитора; Поскольку активность липазы значительно колеблется и в норме, ее определение имеет меньшую диагностическую ценность; При увеличении головки поджелудочной железы может повышаться уровень билирубина в крови; Концентрация в крови ионов калия, натрия, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет оценить тяжесть состояния больных и степень нарушения соответствующих видов обмена. Принципы консервативной терапии: 1) Голод 3-7 дней; 2) Зондирование и аспирация желудочного содержимого; 3) Местная гипотермия (холод на живот); 4) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкг х 3р подкожно); 5) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.); 6) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4); 7) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал , гордокс; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); 8) Антиоксидантная и антигипоксантная терапия;9) Детоксикация - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); регидратация и коррекция водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки; 10) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). Комплексное консервативное лечение острого панкреатита направлено на устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях, на подавление секреции в ПЖ, желудке и двенадцатиперстной кишке, на и снижение ферментной токсинемии, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических и микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, парезом кишечника, болью. С этой целью больным с деструктивным панкреатитом проводится лечение только в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Комплексную терапию начинают с коррекции водно- электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов, препаратов калия хлорида при гипокалиемии. С целью детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при остром панкреатите возникает дефицит ОЦК за счет потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина). Критерием адекватного объема инфузионных сред служит восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрит, нормализация уровня центрального венозного давления. Восстановление микроциркуляции и реологии крови достигается назначением реополиглюкина с тренталом. Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции ПЖ, что достигается созданием физиологического «покоя» строгим ограничением приема пищи в течение 5-7 суток. Эффективное снижение панкреатической секреции достигается аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин). Длительность терапии занимает 4-6 суток, что соответствует срокам активной гиперферментемии. Классификация грыж по происхождению, локализации, течению. Дифференциальная диагностика ущемленной и невправимой грыж. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Признаки жизнеспособности ущемленной кишки. 1. по направлению выхождения внутренностей: а) наружные; б) внутренние. 2. по анатомическим особенностям: - простые (содержимое - 1 орган); - комбинированные (несколько органов); - скользящие. 3. по происхождению: - врожденные (hernia congenitalis); - приобретенные (hernia acquisita). 4. по клинике: а) неосложненные: - вправимые (h. reponibilis); - невправимые (h. irreponibilis). б) осложненные: - ущемленные (h. Incarcerata); - воспаление; - копростаз. 5. по степени развития: 1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота; 2 ст. - неполная (incompleta) все составные части присутствуют, но не выходит > 2/3 бр.ст.; 3 ст. - полная (completa); 4 ст. - большая (magna); 5 ст. - огромная (permagna) По расположению: паховая, бедренная, пупочная, белой линии, запирательная, седалищная, боковая, поясничная, промежностная, мечевидного отростка. наружные- выхождение внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места брюшной стенки, естественные (паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо, белая линия живота, область мечевидного отростка, запирательное и седалищное отверстие, в поясничном отделе – области треугольника Пти – (Ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном его является внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция) и квадрата Лестгафта – Грюнфельда (Снизу ограничен краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы, сверху – задней зубчатой мышцей и XII ребром. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота.), в боковой области – спигелевая линия) или вновь образованные, под кожу; внутренние- внутренние органы попадают в различные карманы брюштны, брыжейки кишки, а также через естественные или приобретенные дефекты диафрагмы в грудную полость. Самые частые диафрагмальные. ВПРАВИМАЯ ГРЫЖА Субъективно: 1. боль: появляется при выхождении внутренностей в области грыжи (или в эпигастрии), исчезает после вправления. 2. Опухолевидное образование: появляется при напряжении и стоя, исчезает при пальпации и лежа. Объективно: местные признаки - грыжевое выпячивание; - вправление; - определение грыжевых ворот; - положительный симптом кашлевого толчка; - появление при натуживании; - перкуссия: тимпанит (кишечник), тупость (большой сальник); - аускультация - перистальтика (кишечник). НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА Боль и опухоль постоянны, вздутие живота, запоры, копростаз, невправимость, непроходимость, головные боли. Причины: 1. сращение грыжевого мешка с грыжевым содержимым и с окружающими тканями; 2. образование конгломерата; 3. гипертрофия (венозное полнокровие); 4. большие размеры, длительное существование. Тактика при самовправлении ущемленной грыжи На догоспитальном этапе: - Экстренная госпитализация В лечебном учреждении: - Динамическое наблюдение, при выявлении симптомов перитонита - экстренная операция На операционном столе: Лапаротомия Ревизия прилежащих петель кишечника и ущемленного органа признаки жизнеспособности кишки: - блестящий, зеркальный оттенок брюшины; - кишка и сальник имеют нормальный розовый цвет; - появление перистальтики; - появление пульсации артериальных сосудов. Инструментальная диагоностика окклюзионных поражений артерий нижних конечностей: ультразвуковая доплерография, реовазография, сфигмография, осциллография, электротермометрия, капиляроскопия. Диагностическая ценность методов. Инструментальная ДЗка: Термометрия кожи – измерение температуры проводится двумя способами: путем контактного накладывания датчиков на кожу; путем неконтактного улавливающего инфракрасную часть кожной радиации (термография). Ультразвуковая диагностика – дает возможность определить наличие пульсового кровотока, артериальное давление, скорость кровотока по артериям, оценить просвет и качество артериальной стенки. На рисунке гомогенная атеросклеротическая бляшка. Гемодинамически значимый стеноз позвоночной артерии. Лучевая артерия при облитерирующем тромбангиите. Ангиографическая дзка: По месту введения контрастного вещества: прямая – вводится непосредственно в исследуемый сосуд; непрямая – вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. По способу введения контрастного вещества: пункционная – введение непосредственно через пункционную иглу; катетеризационная – введение через катетер (общая, полуселективная, селективная). Контрастные препараты: Тразограф 76%. Диодон 50-70%. Кардиотраст 50-80%. Триотраст 50-80%. Гепак. Урографин. Верографин. Транслюмбальная аортография: Положение пациента – лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову; Ориентир – точка пересечения левой m.erector spinae и нижний край XII ребра; Инфильтрационная анестезия 0,25% р-ром новокаина до 200 ml. Катетеризационная аортография по Сльдингеру: Пункция бедренной артерии на 1,5-2 см ниже пупартовой связки под местной инфильтрационной анестезией р-ром новокаина 0,25-0,5%. Пункция сосуда по Сельдингеру: а: 1 — пункция сосуда иглой; 2 — в сосуд ретроградно вводят проводник; 3 — иглу удаляют, вводят буж и интродьюсер; 4 — интродьюсер в артерии; б: 1 — правильное место пункции бедренной артерии; 2 — нежелательное место пункции. Синдром Лериша: Окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий, в большинстве случаев атеросклеротического генеза. Клинические признаки: высокая перемежающаяся хромота с локализацией болей не только в икроножных мышцах, но и в мышцах бедра, ягодиц и пояснице; импотенция – при двусторонних поражениях; сосудистый шум в проекции аорты, подвздошных артерий и общей бедренной артерии; мышечная атрофия, обеднение волосяного покрова, изменения ногтей. Билет 22 1) Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит, пилефлебит. Клиника. ДЗка. Тактика лечения. 9.2. Осложнения острого аппендицита Рассмотренные ранее клинические формы острого аппендицита - катарального (простого) и деструктивного (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) могут сопровождаться осложнениями. К наиболее частым осложнениям относят: - местный и разлитой перитонит; - аппендикулярный инфильтрат; - абсцессы: подвздошный, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый, псоас-гнойник, паранефрит; - пилефлебит и даже сепсис. Помощь в диагностике осложнений аппендицита оказывает УЗИ, во время которого удаётся выявить в брюшной полости наличие жидкости, инфильтратов или абсцессов. Межкишечные абсцессы. Для диагностики межкишечных абсцессов целесообразно выполнение обзорной рентгенографии брющной полости и УЗИ, при которых выявляется ограниченное скопление жидкости между петлями кишечника. Без оперативного лечения исходы острого аппендицита могут быть следующими: 1) крайне редко простой аппендицит полностью купируется; 2) образуется аппендикулярный инфильтрат; 3) воспалительный процесс прогрессирует, происходит развитие местного неограниченного или ограниченного перитонитов (абсцессов), разлитого гнойного перитонита. При остром аппендиците обязательна операция; выписка после аппендэктомии на 7-8-е сутки. Тазовый абсцесс. УЗИ позволяет выявить скопление жидкости в полости малого таза. Поддиафрагмальный абсцесс аппендикулярного происхождения наблюдается преимущественно как осложнение разлитого перитонита, чаще локализуется справа. Однако он может быть и осложнением деструктивного аппендицита при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка. Отрицательное давление под диафрагмой способствует присасывающему эффекту. Информативны рентгенография грудной клетки и брюшной полости(в двух проекциях), где чётко определяется высокое стояние диафрагмы справа, неподвижность её («мёртвая диафрагма») и наличие горизонтального уровня жидкости под ней. УЗИ позволяет определить наличие жидкостного скопления между печенью и диафрагмой, его объём и локализацию. Под контролем УЗИ можно выполнить диагностическую пункцию, а также выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования абсцесса. Забрюшинное расположение червеобразного отростка может осложняться забрюшинными абсцессами: псоас-абсцессом или паранефритом. При выраженной вирулентности микрофлоры или неадекватном дренировании клетчаточных пространств возможно развитие гнойников и после аппендэктомии. Псоас-гнойник характеризуется скоплением гноя по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы. В запущенных случаях гной может по фасциальному футляру т. ileo-psoas распространиться в подвздошную ямку и даже на бедро. Клинические проявления сопровождаются симптомами гнойной интоксикации: высокой температурой с ознобами, слабостью, недомоганием и соответствующими изменениями в анализах крови и мочи. Беспокоят боли в правой половине живота и поясничной области. Живот обычной формы. Четко определяется сгибательная приводящая контрактура правого бедра - нога согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь. Изменение положения ноги сопровождается резким усилением боли. Этот признак считается патогномоничным для псоас-гнойника. При псоас-гнойнике рентгенография брюшной полости выявляет размытость контуров поясничной мышцы (m. ileopsoas) справа. По УЗИ: забрюшинно выявляется ограниченное жидкостное образование, расположенное над m. ileopsoas. Паранефрит. При этом гнойник может располагаться выше или ниже почки, спереди или сзади от неё. В запущенных случаях гной может выходить за пределы почечной фасции и по ходу мочеточника распространяться в подвздошную ямку, в область малого таза, в зону параколон справа. Диагностическую пункцию – под контролем УЗИ. Пилефлебит Многие годы это осложнение считалось смертельным. Клинические его проявления характеризуются крайней тяжестью течения - септическим состоянием: сильные постоянные боли в правом подреберье, высокая гектическая температура, до 40°С и выше, озноб. При снижении температуры отмечаются резкая слабость, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, слабый частый пульс, одышка. Печень быстро увеличивается в размерах, одновременно могут наблюдаться спленомегалия и асцит (не всегда), иктеричность кожи и слизистых оболочек. Развиваются очаги ишемии с образованием множественных абсцессов печени разной величины - от 1 до 10 см и более. Больной может быстро умереть вследствие острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Обязательно проведение УЗИ, обзорного рентгенологичечкого исследования, которое показывает ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, увеличение печени, а при УЗИ выявляются изменения как размеров печени, так и её структуры, наличие тромботических масс в ветвях воротной вены, скопление жидкости в брюшной полости, изменения селезёнки. Лечение. исключительно хирургическое; срочная операция в первые 2 часа показана всем, кому поставлен диагноз острого аппендицита; единственное противопоказание к оперативному лечению – наличие у больного плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков распространенного перитонита. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25 % раствором новокаина; спинальная анестезия; общее обезболивание (показано у детей, беременных, больных пожилого возраста, при перитоните). 2 постромбофлебитический синдром. Определение понятия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифф дзка . принцип консервативного лечения. Посттромбофлебитическая болезнь (синдром)- это патологическое состояние, которое развивается вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и характеризуется клинической картиной хронической венозной недостаточности и ее осложнений. Этиология и патогенез. Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость. Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях. Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы. Клинические формы посттромбофлебитического синдрома -варикозная; -склеротическая В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается три стадии: I – окклюзия глубоких вен; II – частичная реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам. III- полная реканализация По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии: -Компенсация; -субкомпенсация; -декомпенсация. Клиническая картина. Ранний симптом: Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек. Длительные и выраженные отеки: при поражении глубоких вен голени отеки локализуются на стопе и в области одыжек, при поражении бедренной вены, захватыает всю голень и нижнюю часть бедра, при окклюзии подвздошных вен- всю конечность. Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах. Эпизоды судорог икроножных мыц чаще ночью. Снижение чувствительности в нижних конечностях. Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя. У 60-75 % вторичное компенсаторное расширение вен, причет в бассейне обоих подкожных вен. Мелкие кожные вены часто рсширены и извиты по типу ангиом, особенно на стопе. При окклюзии повздошных вен расширены подкожные вены брюшной стенки над лобком. Можно выявить положительный симптом Пайра – боль при надовливании на внутренний край подошвы, симптом Мейера – боль при сдавливании тканей между берцовыми костями. Очень характерна индурация тканей в нижней трети голени, кожа здесь темно-коричнвого цвета. Диагностика. Анамнез: перенесенный тромбоз глубоких вен. Объект иссл. : симптомы хр. Венозной недостаточности- трофические язвы, индурация кожи, отеки, не проходящие после отдыха, расширение подкожных и ретикулярных вен по типу ангиом. Ффункциональные пробы: ложно+ / ложно-. УЗИ- утолщение стенок, клапаны сращены со стенкой, неподвижны. При окклюзии кровотока нет, м/б коллатеральный кровоток. При реканализированной форме магистральный кровоток снижен, длительный и протяженный рефлюкс. Радионуклидная флебосцинтиграфия – задержка изотопа приклапанной недостаточности или отсутствие в участках окклюзии. Рентгеноконтрастная флебография – применяется восходящая и исходящая флебография, отсутсвие контраста на каком –либо участке или на всем протяжении глубокой вены, при этом контраст оттекает по поверхностным венам. Реканализация прявляется неровными контурами вен, отсутствием характерных паравальвулярных расширений из-за разрушения клапанов, рефлюком контраста из глубоких вен в поверхностные. Диффернциальный диагноз: -Вторичный варикоз развивающийся при ней от истиной при варикозной болезни -Врожденная дисплазия вен (клиппеля – треноне, паркса - вебера) -Отоки сердечного происхождения симметричны, обычно распространяются на поясницу, боковые -поверхности туловища, при них нет расширения вен. -Отеки почечного происхождения симметричны, по утрам одутловатость лица, имеется изменения в анализах мочи. -Лимфатические отеки стойкие, не уменьшаются после отдыха, плотные, кожа утолщена, имеет вид лимонной корки, при надавливании четкий след от пальца, без варикоза и троф язв. Принципы консервативной терапии. Эластичная компрессия, противопоказания компрессионных средств- хр. Облитерируюшие заболевания артерий нижней конечностей со снижением систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм.рт.ст.; Поливалентные флеботоники для улучшения тонуса вен- детролекс, гинкор-форт, эндотелон; При трофических растройствах для улучшения микроциркуляции и гемореологии применяют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин. -местно мази, гели: лиотон-гель, фастумгель, эссавен-гель. Антибиотики, НПВС короткими курсами при воспалительных осложнениях – лимфангите, инфицированных троф язвах. 3 ЯБЖ и ДПК. Оперативное лечение – современное состояние вопроса: иссечение язвы, антрумэктомия, секторальная резекция, экономная резекция. Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или в 12 - перстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы. Абсолютные показания: перфорация язвы; малигнизация; стеноз привратника, рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка; профузные язвенные кровотечения. Условно-абсолютные показания: язвенные кровотечения; каллезные язвы с выраженным перивесциритом; пенетрирующие язвы. Относительные показания: неэффективность консервативного лечения в течение длительного периода времени; тяжелое течение со значительным ограничением трудоспособности; обострения в осенне-весенние периоды. |