1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
Клиника истинных грыж слабых зон диафрагмы определяется: Характером органов, являющихся грыжевым содержимым Степенью сдавления органов, являющихся содержимым грыжевого мешка Небольшие предбрюшинные ретростернальные липомы и небольшие грыжи Ларрея длительное время текут бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки Легко диагностируются рентгенологически грыжи, грыжевым содержимым которых являются газосодержащие органы Содержимым парастернальных грыж чаще всего бывают сальник и поперечная ободочная кишка Главный симптом – боль за грудиной или в спине при повышении внутрибрюшного давления Диагностика: Для дифференциальной диагностики грыж и парастернальных липом используют: рентгеноскопию, рентгенографию и томографию, пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку; лапаро- и торакоскопию; УТГ и МРТ Лечение истинных грыж слабых зон диафрагмы: Всегда оперативное Доступ при неосложненных грыжах Ларрея и Богдалика – срединная лапаротомия Доступ при ущемленных грыжах – трансторакальный или комбинированный Операция – пластика грыжевых ворот Клиника грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Основные жалобы: Боли в подложечной области, за грудиной и в области сердца, одышка, возникающая в момент или после приема пищи, особенно обильного Изжога и отрыжка Симптомы «шнурка» и «ваньки-встаньки» Регургитация желудочного содержимого Опасности: Аксиальных грыж: язвенный эзофагит, кровотечения, анемия Околопищеводных грыж: ущемление Диагностика: Аксиальных грыж – эзофагогастроскопия (рефлюкс-эзофагит): эзофагит, эрозии и язвы, кровотечение Околопищеводных грыж – рентгеноскопия с барием в положении Тренделенбурга Общий анализ крови, гематокрит Лечение При невыраженных клинических проявлениях аксиальных грыж – консервативное При выраженных клинических проявлениях и осложнениях аксиальных грыж (эзофагит, язвы, кровотечения, анемия) – оперативное Лечение параэзофагальных грыж всегда оперативное из-за опасности ущемления Операции: Круротомия и сагитальная диафрагмотомия по А.Г.Савиных при аксиальных грыжах, особенно с укорочением пищевода Крурорафия Эзофагофундорафия Эзофагофундопликация по Ниссену Диафрагмопластика при релаксации диафрагмы Билет 15 1. Гнойный перитонит Перитонит (Peritonitis) – воспаление висцерального и париетального листков брюшины, которое при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости приводит к развитию абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти больного Комплексная подготовка перед операцией по поводу перитонита (неотложные показания) осуществляется, как правило, в течение 1,5–2 часов до выведения больного из шока и включает в себя: Гигиеническую Общесоматическую Антибактериальную Анестезиологическую. План операции: оперативный доступ, удаление патологического содержимого; выявление и устранение источника; завершающая ревизия и санация брюшной полости; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; создание условий для продленной санации брюшной полости.(лапаростома) Достаточно часто пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, такой пациент немедленно переводится в отделение интенсивной терапии, где сразу же начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов. Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения гнойного перитонита является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств. Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника. В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Проводится рациональное обезболивание, симптоматическое лечение. 2. хроническая абдоминальная ишемия Брюшная жаба Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов (брюшная жаба, брюшная ангина, абдоминальная ишемия, субдиафрагмальная стенокардия) развивается при длительном расстройстве кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (брыжеечной верхней или нижней, чревной артериях), приводящем к ишемии кишечника. В гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии при проведении целенаправленной ангиографии хроническая окклюзия мезентериальных сосудов в той или иной степени выявляется у 50-75% пожилых пациентов. При полном внезапном тромбозе или эмболии возникает острая окклюзия мезентериальных сосудов и ограниченный инфаркт кишечника. Причины брюшной жабы Непосредственной причиной брюшной жабы служит спазм или частичная закупорка мезентериальных сосудов. Факторы, способствующие возникновению брюшной жабы, делятся на интравазальные и экстравазальные. Хроническая интравазальная окклюзия чаще развивается в верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев клиника брюшной жабы возникает на фоне атеросклероза брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей, реже – при изменениях сосудистой стенки, обусловленных неспецифическим аортоартериитом или узелковым периартериитом, гипоплазией, аневризмой, артериовенозными свищами, фибромускулярной гиперплазией стенок висцеральных артерий. Развитие брюшной жабы может быть обусловлено экстравазальными причинами: сдавлением мезентериальных сосудов извне фиброзными тяжами, медиальной «ножкой» или серповидной связкой диафрагмы, опухолью поджелудочной железы, рубцовыми тканями. Экстравазальному сдавленно, как правило, подвергается чревный ствол. Стадии и формы брюшной жабы В зависимости от локализации окклюзии мезентериальных сосудов различают чревную, верхнебрыжеечную, нижнебрыжеечную и смешанную формы хронической абдоминальной ишемии, которые различаются клиническими проявлениями. Чревная форма абдоминальной ишемии характеризуется преобладанием болевого синдрома. При хронической окклюзии верхнебрыжеечной артерии возникает тонкокишечная энтеропатия с преобладающими явлениями абсорбционной и секреторной дисфункции кишечника; в клинических проявлениях брюшной жабы превалируют диспепсические нарушения (отрыжка, изжога, рвота, неустойчивость стула, вздутие живота). При поражении нижнебрыжеечной артерии развивается толстокишечная колонопатия, при которой преимущественно нарушается моторная функция толстой кишки, что влечет за собой запоры, ишемические колиты. Смешанная форма хронической окклюзии мезентериальных сосудов сочетает поражение нескольких артерий и проявляется соответствующей симптоматикой. По степени выраженности брюшной жабы различают стадии относительной компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В стадии относительной компенсации дисфункция ЖКТ выражена незначительно; хроническая окклюзия мезентериальных сосудов, как правило, выявляется случайно при обследовании по поводу другой сосудистой патологии (вазоренальной гипертензии, синдрома Лериша). В стадии субкомпенсации имеют место выраженные расстройства функции пищеварения, болевой синдром. Стадия декомпенсации протекает с развернутой клиникой брюшной жабы: абдоминальными болями, дисфункцией кишечника, прогрессирующим похуданием, астено-ипохондрическим депрессивным синдромом. Симптомы брюшной жабы Брюшная жаба протекает с постоянными болями в различных отделах живота. Возникновение болевого синдрома связано с приемом пищи: боль появляется четко через 20-40 мин после еды. Болевой спазм купируется после приема спазмолитиков, искусственной вызванной рвоты, прикладывания теплой грелки к животу, принятия вынужденного коленно-локтевого положения. Дисфункция ЖКТ при брюшной жабе характеризуется тошнотой, рвотой, вздутием живота, неустойчивым стулом (при окклюзии верхнебрыжеечной артерии), запором (при поражении нижнебрыжеечной артерии). Прогрессирующая потеря массы тела наблюдается у больных с длительным декомпенсированным течением брюшной жабы. Похудение обусловлено нарушением процессов всасывания в кишечнике, постоянными поносами, воздержанием от еды ввиду выраженных абдоминальных болей. Астено-ипохондрический депрессивный синдром является следствием долгого и безуспешного лечения брюшной жабы. Диагностика брюшной жабы Диагностика брюшной жабы носит комплексный подход, учитывающий клинические проявления, результаты функционального и рентгенологического обследования. При аускультации живота выслушиваются систолические шумы в точках проекций чревной и брыжеечных артерий. Висцеральный шум отличается от кардиального шума потерей своей интенсивности по мере приближения к сердцу; от аортального – тем, что не выслушивается со спины. Объективным методом функциональной диагностики служит фоноэнтерография – регистрация шумов кишечника. При подозрении на брюшную жабу обязательно выполняется ангиография мезентериальных сосудов (мезентерикография) или чревного ствола (целиакография), которая позволяет выявить окклюзию, стеноз, постстенотическое расширение артерий, локализацию и степень нарушения проходимости сосудов. При обзорной рентгенографии брюшной полости в ряде случаев удается обнаружить кальциноз брюшной аорты. Фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия при брюшной жабе, как правило, выявляют отек и атрофию слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, иногда эрозии и язвы. При исследовании копрограммы обнаруживаются непереваренные мышечные волокна и слизь в большом количестве, что свидетельствует о нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике. Дополнительно при брюшной жабе могут проводиться термография, сцинтиграфия ЖКТ, реогепатография, УЗИ брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, электромагнитная флоуметрия. В процессе обследования исключаются другие патологические процессы в брюшной полости: гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки, холецистит. Лечение брюшной жабы В стадии относительной компенсации брюшной жабы проводится лечение основного заболевания, назначаются спазмолитики, антикоагулянты, препараты, улучшающие кровообращение. При дисбактериозе кишечника уделяется внимание нормализации кишечной микрофлоры. В некоторых случаях эффективной оказывается иглорефлексотерапия. Пациентам рекомендуется дробное питание малыми порциями, исключение грубой и газообразующей пищи. Оперативное лечение брюшной жабы показано при субкомпенсации и декомпенсации хронической ишемии. Операции при брюшной жабе могут носить условно-реконструктивный и реконструктивный характер. К первой группе вмешательств могут быть отнесены пересечение медиальной ножки или рассечение серповидной связки диафрагмы, высвобождение артерий из фиброзных тяжей, удаление ганглиев солнечного сплетения и др. В число реконструктивных операций на висцеральных ветвях аорты входят декомпрессия чревного ствола; эндартерэктомия, протезирование, дилатация и стентирование чревного ствола или брыжеечных артерий. 3. хронические парапроктиты Свищами называют гнойные проходы в клетчатке, окружающей прямую кишку и задний проход. Прямокишечные свищи возникают, как правило, вследствие острого парапроктита, при котором в просвет кишки (в одной из морганьевых крипт) всегда имеется точечное внутреннее отверстие гнойника. Если это отверстие прочно заживает, наступает стойкое выздоровление; если оно остается зияющим (открытым), возникает свищ прямой кишки. Если внутреннее отверстие параректального абсцесса заживает непрочным втянутым рубцом, развивается рецидивирующий парапроктит. Большинство свищей прямой кишки (92 – 96%) являются полными, т.е. имеют как наружное, так и внутреннее отверстие свищевого хода. Лишь 4 – 8% свищей относятся к неполным внутренним свищам, имеющим только внутреннее отверстие, расположенное чаще всего в задней морганьевой крипте. Свищи заднего прохода и прямой кишки у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин. Степень сложности параректального свища определяется в зависимости от глубины прохождения его основного, идущего в кишку хода относительно мышц анального сфинктера. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера свищи прямой кишки подразделяются на: а) подкожно-подслизистые (свищевой ход располагается на внутренней поверхности сфинктера); б) чрессфинктерные (свищевой ход пересекают волокна сфинктера); в) сложные свищи или свищи высокого уровня (ход свища располагается кнаружи от волокон сфинктера). Подкожные Подкожно-подслизистые Чрессфинктерные Сложные (высокие, экстрасфинктерные) – ишиоректальный, пельвиоректальный, подковообразный Как полные, так и; неполные наружные свищи характеризуются наличием свищевого отверстия на коже промежности, из которого периодически выделяется гной. Больные жалуются на постоянное загрязнение белья. Им приходится на сколько раз в день закладывать в межягодичную складку вату или салфетку. Постоянное выделение гноя вызывает мацерацию кожи промежности, влажную экзему, расчесы, иногда при длительном течении даже папиллярные разрастания. Больные ощущают постоянный зуд около ануса. Через наружное отверстие свище могут непроизвольно отходить газы, при широких свищах - даже кусочки кала. При неполных внутренних свищах наружных признаков обычно нет. Больные жалуются на выделение гноя при акте дефекации вместе с каловыми массами. Если свищ открывается в анальный канал, то может быть и влажность промежности, и зуд, и мацерация. Внутренние свищи склонны к частым обострениям, которые связаны с временным закрытием отверстия свища, скоплением гнойного отделяемого в его полости. В этом случае могут быть симптомы острого парапроктита. Очередной прорыв гноя чаще происходив в области закрывшегося отверстия, а иногда в другом месте. В таких случаях вместе с каловыми массами выделяется не только гной, но и кровь. При свищах прямой кишки любого вида возможны длительные ремиссии – периоды полного благополучия, с закрытием свищевого отверстия. При длительно существующих хронических парапроктитах часто наблюдаются неврастения, понижение, трудоспособности, общая разбитость, плохой аппетит, плохой сон, ослабление половой способности вплоть до полной импотенции. Среди местных осложнений следует отметить рубцовуюгиперплазию подслизистого слоя прямой кишки/ пектеноз). Клинически это проявляется как сужение анального канала. Не так редко имеет место злокачественное перерождение свищевого хода. Диагностика свищей прямой кишки в большинстве случаев проста. Нередко больной приходит к врачу с готовым диагнозом. Однако все больные, которым поставлен или предполагается диагноз хронического парапроктита, должны проходить полное планомерное обследование. При опросе необходимо выяснить продолжительность заболевания, частоту обострений, применявшееся лечение. Следует знать количество гнойного отделяемого, наличие зуда промежности, непроизвольное отхождение газов и кала, затруднения акта дефекации. При осмотре больного следует обратить внимание на состояние кожных покровов промежности, наличие свищевых отверстий, мацерации, расчесов. Пальпация параанальной области тоже имеет существенное значение. Если свищ идет подкожно, то он будет пальпироваться как уплотнение. Можно определить степень рубцовых изменений или наличие инфильтратов, гнойников. Очень важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки. Следует определить тонус сфинктера, найти плотную крипту – она обычно является внутренним отверстием свища. Чаще это задняя крипта. Важно определить, нет ли свежих воспалительных инфильтратов, геморроя. У женщин обязательно вагинальное исследование, чтобы установить, нет ли сообщения свища с влагалищем. Зондирование свища проводится пуговчатым зондом. Не следует форсировать продвижение зонда, так как при зондировании наружного отверстия свища можно сделать ложный ход. В прямую кишку необходимо ввести палец и под его контролем обследовать свищ. При сложных свищах зонд далеко не идет, поэтому определить внутреннее отверстие свища не удается. Тогда применяют введение в наружное отверстие свища 1 % раствора метиленовой сини. Предварительно в прямую кишку на зажиме вставляется тупфер. К метиленовой сини можно добавить перекись водорода. Прокрашивание тупфера свидетельствует о наличии полного свища и относительно указывает на расположение его внутреннего отверстия. Для оперативного лечения необходимо точно знать конфигурацию свища, наличие полостей по его ходу. Это можно выяснить, если сделать фистулографию. В свищ вводится контрастное вещество (йодлипол, урографин, гипак, билигност). После тугого заполнения свища делается рентгенограмма. Всем больным со свищами прямой кишки обязательно надо провести ректороманоскопию. Она помогает определить внутреннее отверстие свища, выполнить сопутствующие заболевания прямой кишки. При необходимости зондировать внутреннее отверстие свища в прямую кишку вводится ректальное зеркало. Хронический парапроктит необходимо дифференцировать от ряда хирургических заболеваний соседних областей. Для эпителиальных копчиковых ходов характерно наличие более или менее длинного, выстланного эпителием слепого канала, расположенного по средней линии копчиковой области, наружное отверстие которого находится строго в межъягодичной складке на расстоянии 6 – 8 см от анального отверстия. Важное значение имеет анамнез. Дифференциальная диагностика между свищами прямой кишки и эпителиальными копчиковыми ходами может иногда представить значительное затруднение. Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнительно редко. Диагноз может быть поставлен по локализации свища, наличию короткого свищевого хода и гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, крупинки сала, а иногда и волосы). Об остеомиелите костей таза (седалищной, лобковой, крестца и копчика) свидетельствует отдаленное от анального кольца расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей. Окончательный диагноз ставят после рентгено- и фистулографии. Фистулография с использованием водорастворимых контрастных веществ позволяет определить направление, диаметр хода, наличие боковых ответвлений, сообщение свища с прямой кишкой. Консервативное лечение применяется у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при отказе больного от операции. Оно бывает необходимо в качестве предоперационной подготовки. Консервативное лечения включает: Регулирование стула, сидячие ванны, согревающие компрессы на промежность; Промывание свищей антибиотиками или антисептиками, введение в свищ склерозирующих растворов (15% раствор AgNO3, 1% раствор карболовой кислоты, раствор йода), пломбирование свищей, рентгенотерапия; Парасакральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому; Рентгенотерапия (4 – 5 сеансов по 50 – 75 Гр) с интервалом между каждым сеансом 5 дней. |