|
|
1. 1888г открыли Императорский Университет
Билет 8
1)Желудочное кровотечение. Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является серьезным осложнением язвенной болезни. Оно возникает при разъедании стенки кровеносного сосуда, проходящего в непосредственной близости от язвы. В большинстве случаев при расспросе больного устанавливают длительный язвенный анамнез (рецидивы, повторные кровотечения из язвы).
Желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, это бывает нечасто (при так называемых «немых язвах»). Кровотечение может быть обильным (при эрозии крупного сосуда), умеренным и незначительным (скрытое кровотечение, при поражении капиллярной сети).
Нередко имеет место обильное кровотечение, сопровождающееся значительной кровопотерей, которая приводит к падению артериального давления, учащению пульса до 100-110 ударов в 1 мин., пульс слабого наполнения при нормальной температуре. Кровотечение сопровождается кровавой рвотой, у больных появляются слабость, головокружение, тошнота, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, иногда — обморочное состояние. Конечности становятся холодными, нередко температура тела падает (иногда ниже 36°С). При наличии кровавой рвоты и язвенного анамнеза установить диагноз нетрудно, но следует иметь в виду, что кровотечения бывают не только при язвенной болезни, но и при варикозном расширении вен пищевода и др.
При умеренном кровотечении кровавой рвоты может не быть и только на второй день может появиться темный дегтеобразный стул. Прободение (перфорация) язвы является очень грозным и опасным осложнением язвенной болезни. Несколько чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки и реже — желудка.
Характерными симптомами для перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются внезапная резкая боль в верхнем отделе живота, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и данные анамнеза, указывающие на наличие язвенной болезни. Следует отметить, что при перфорации боль жестокая, внезапная, мучительная, "кинжальная". Положение больного, как правило, на боку с прижатыми к животу руками, с полусогнутыми ногами.
В развитии и течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечают три периода.В первом периоде (4-6 ч. от момента перфорации) наблюдаются нестерпимые боли в подложечной области, живот втянут, мышцы его резко напряжены, при перкуссии печеночная тупость не определяется. Нередко развивается состояние шока (резкая бледность, холодный пот, брадикардия, поверхностное дыхание и т. д.). Температура в этом периоде остается нормальной. Во втором периоде (от 6 до 12 ч. после перфорации) наступает состояние, когда симптомы шока исчезают, больной чувствует себя лучше. Однако это мнимое (ложное) улучшение, так как в это время уже начинается развитие тяжелого осложнения — перитонита.В третьем периоде (через 12-18 ч. после перфорации) наблюдается появление всех симптомов перитонита. Стеноз пилорического отдела желудка наступает вследствие рубцевания язвы, расположенной в области привратника, что приводит к сужению его просвета и задержке пищи в желудке.Различают три степени сужения пилорического отдела желудка.Сужение I степени — компенсированный стеноз. Больной ощущает чувство полноты, распирания и тяжести в подложечной области после еды, часто имеется отрыжка (изредка пищей). Периодичеcки появляются боли в подложечной области. Сужение II степени — субкомпенсированный стеноз. Боли в подложечной области появляются чаще и носят постоянный характер. Постоянно ощущается тяжесть и усиливаются боли в подложечной области после приема пищи. Больного мучают тошнота, отрыжка, рвота. Многие больные сами вызывают рвоту, так как после этого боли уменьшаются или совсем исчезают.Сужение III степени — некомпенсированный стеноз. Отмечаются ежедневная рвота пищей, принятой накануне, постоянная отрыжка и чувство тяжести в животе. Аппетит резко понижен или отсутствует. Наступает истощение, резко понижается диурез. В тяжелых случаях появляются судороги (от потери с рвотными массами большого количества хлоридов).Характерным для стеноза привратника II и III степени является «шум плеска» в желудке, определяемый натощак.К абсолютным показаниям относятся: перфорации язвы, обоснованное подозрение на переход язвы в рак, стенозы и деформации (шмиденовские) с нарушением эвакуации из желудка.Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — одно из наиболее опасных осложнений язвенной болезни. Оперативное лечение должно быть предпринято в максимально ранние сроки, немедленно после установления диагноза. Обоснованное подозрение на переход язвы в рак. К условно-абсолютным показаниям относятся: профузные гастродуоденальные кровотечения язвенного происхождения и пенетрирующие язвы.Профузные гастродуоденальные кровотечения в случае их повторения подлежат хирургическому лечению безоговорочно. Сложнее решиться на операцию, если наблюдалось лишь однократное кровотечение, но и в таких случаях, опираясь на современные методы диагностики (особенно гастроскопию), следует четко разграничить больных, которым еще можно проводить консервативное лечение, и больных, которых уже следует оперировать. Если даже кровотечение было однократным, но у больного имеется пенетрирующая или большая каллезная язва, а язвенный анамнез длительный, то, как правило, кровотечение повторяется. В тех же случаях, когда кровотечение было без предшествующего анамнеза или он был коротким и речь, по существу, идет об острой язве, уместно провести консервативное лечение, может быть (при надобности) повторное.
2)Острый парапроктит в зависимости от уровня расположения нагноения по отношению к коже, может протекать в виде нескольких форм: подкожной, подслизистой, седалищнопрямокишечной, тазовопрямокишечной.
По отношению к прямой кишке парапроктит может быть передним, задним, подковообразным, циркулярным. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.По активности воспалительного процесса — на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).По локализации гнойников, инфильтратов, затёков — на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.По расположению внутреннего отверстия свища — на передний, задний, боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. coli. Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желёз. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки. Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные прокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов. Гематогенный илимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко). Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамположительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора. Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения. Подкожный ОП. Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода. Повышение температуры тела (к вечеру 38—39 °С). Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия. Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, флюктуация. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Болезненность и уплотнение при эндоректальной пальпации крипты, явившейся источником ОП.Подслизистый ОП. Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Субфебрильная температура тела. Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением. Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над зубчатой линией.Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна. Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза. Температура тела повышается до 39—40 °С, ознобы. При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП. Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1—3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами. Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки.Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП. С самого начала заболевания появляются выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя, дизурия. Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.AK (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование рубцовых тканей капсулы абсцесса. Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя. Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружений входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Нагноение параректальной дермоидной кисты; опухоль крестца; абсцесс дугласова пространства; нагноение эпителиального копчикового хода; гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности (абсцесс,фурункул, нагноившаяся атерома). При парапроктите, вызванном гнойной анаэробной инфекцией, когда заболевание проявляется в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гангренозного, гнилостного парапроктита, анаэробного сепсиса на почве парапроктита – поиск внутреннего отверствия проводить необязательно, а иногда и невозможно. Смертность при данных формах парапроктита (при условии активного и адекватного лечения) = 50%.
При отказе больного от операции может отмечатся три исхода заболевания:Формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит).Развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса.Выздоровление. Основные принципы операции при остром парапроктите: 1 — вскрытие и дренирование гнойника; 2 — ликвидация его внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.
3)Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все образования щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики. Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно либо при помощи УЗИ. Величина пальпируемого узла как правило превышает 1,0 см. Клиническое понятие «узловой (многоузловой) зоб» объединяет следующие наиболее частые нозологические (морфологические) формы:узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб;фолликулярные аденомы;злокачественные опухоли щитовидной железы. Этиология большинства опухолей щитовидной железы неизвестна. Частьтоксических аденом обусловлено мутациями гена рецептора ТТГ и а-субъединицы G-белка каскада аденилатциклазы. Ряд наследуемых и соматических мутаций обнаруживаются при раке щитовидной железы, в первую очередь при медуллярном. Причина развития узлового коллоидного пролиферирующего зоба неизвестна. Узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация щитовидной железы. Предрасполагает к развитию коллоидного зоба йодный дефицит, тем не менее его распространенность значительна и в регионах с нормальным потреблением йода. Наиболее вероятно, коллоидный пролиферирующий зоб является патологией всей щитовидной железы, поскольку вероятность развития новых узловых образований у пациентов с исходно обнаруженным солитарным узлом, достигает 50-80 %. В регионах йодного дефицита при узловом (чаще многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза. Патогенез При опухолях щитовидной железы происходит активная пролиферация пула опухолевых клеток, постепенно формирующих узел. Фолликулярная аденомаявляется доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия, чаще происходит из А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую). Реже аденома происходит из В-клеток (онкоцитома). Патологическое значение фолликулярной аденомы при достижении больших размеров ограничивается потенциальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она не может подвергаться злокачественному перерождению, но тем не менее показания к оперативному лечению определяются сложностью дифференциальной диагностики с высокодифференцированным раком щитовидной железы. Чаще всего, образования в районе щитовидной железы настолько малы, что человек может и не подозревать об их наличии. Если узел достаточно большой, то его можно почувствовать или даже увидеть. Кроме того, в некоторых случаях могут проявиться:ощущение наполненности горла или боли в нем;трудности во время глотания или дыхания;учащенное сердцебиение;потеря веса и повышенная потливостьнервозность;усталость и депрессия. Начальная диагностика узлового зоба заключается в пальпации щитовидной железы. Если обнаруживается образование, то для определения точных размеров узла и объема «щитовидки» назначается УЗИ.
При выявлении пальпацией узлового образования, диаметр которого превышает 1 см (по данным УЗИ) проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Если размер узла меньше сантиметра, то эта процедура показана только в случае подозрения на злокачественную опухоль щитовидной железы. В сочетании с УЗИ тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет значительно увеличить информативность исследования, особенно если в образовании наличествует кистозный компонент.
Чтобы оценить функциональность щитовидной железы прибегают к определению уровня ТТГ. Сцинтиграфия щитовидной железы дает возможность охарактеризовать функциональную активность узла («холодный» или «горячий»).
Если узловой зоб крупный и слишком загрудинно расположен, то существует вероятность его смещения и компрессии трахей. В данном случае, проводятрентгенографию грудной клетки с пищеводом, контрастированным барием. Чтобы получить более подробную диагностику загрудинного зоба, включающую в себя оценку его размеров и взаимоотношений с соседними органами, прибегают к МРТ. Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;фолликулярная аденома щитовидной железы (причина
невозможность отдифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).Показания к оперативному лечению в плановом порядке:больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0см:больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки. Причем, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечение радиоактивным йодом);больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации ;больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа ,больные с загрудинным узловым зобом. Операции на щитовидной железе выполняются под общим обезболиванием (наркоз), что обеспечивает лучшие результаты лечения, снижает риск развития осложнений, уменьшает степень эмоциональной травмы пациента. Объем операции определяется характером поражения железы, в некоторых случаях возрастом и полом пациента.
В настоящее время минимально допустимой операцией на щитовидной железе считается гемитиреоидэктомия (удаление одной доли целиком), максимальной – тиреоидэктомия (удаление всей железы). Выполнявшиеся ранее щадящие операции в виде отдельного удаления узловых образований, с оставлением так называемых «здоровых» частей щитовидной железы, признаны порочными, поскольку большинство пациентов в скором времени вынуждены подвергаться повторным вмешательствам из-за возникающих узловых перерождений в оперированных частях железы. По окончании операции пациенту во всех случаях накладывается косметический шов. Современные шовные материалы позволяют достигать отличных результатов заживления у большинства пациентов.
Билет 9
1) Механическая непроходимость возникает в результате заворота кишки, образования узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. Механическая непроходимость: обтурационная (только нарушение просвета кишки) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения). смешанная (инвагинация, спаечная ОКН). При обтурационной непроходимости закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается. К этому виду относятся непроходимость при растущей в просвете кишки (обычно толстой) опухоли, сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне, закупорка просвета кишки клубком аскарид, каловым или желчным камнем. Обтурационная непроходимость развивается обычно постепенно, с момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3 — 7 дней. Странгуляционная непроходимость протекает гораздо тяжелее, некроз кишечной стенки может возникнуть уже через 4 — 6 ч от начала заболевания. В этом случае происходит сдавление кишечной петли и ее брыжейки с быстро наступающими расстройствами ее кровоснабжения. Характерными формами странгуляционной непроходимости являются ущемление кишки с брыжейкой рубцовым тяжом от предшествующих операций, заворот кишок и их узлообразование. Для странгуляционной непроходимости характерно резкое, внезапное появление невыносимых болей постоянного характера. Эти боли могут привести к шокоподобному состоянию пациента. Считается, что для обтурационной, особенно тонкокишечной непроходимости, характерны схваткообразные боли. Эти схваткообразные боли носят как бы приступообразный характер. Вне схваткообразного приступа боли могут полностью стихать. В дальнейшем схваткообразная боль становится постоянной, что объясняется развитием пареза кишечника выше места обтурации. Начало болей при опухолевой толстокишечной непроходимости постепенное и медленно нарастающее. С течением времени по мере переполнения и перерастяжения кишечника содержимым эти боли нарастают. Однако в отличие от этих классических признаков сейчас, когда стала преобладать спаечная непроходимость, болевой синдром порой теряет типичность. Нередко на фоне постоянных болей развиваются схваткообразные приступы. Иногда у худощавых людей отмечается видимая на глаз перистальтика раздутых петель кишечника, особенно при обтурационной тонкокишечной непроходимости.
2) Геморрой — это болезнь, при которой происходит увеличение объема и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного у выхода из заднего прохода с образованием геморроидальных узлов. Геморрой или геморроидальные узлы — расширенные и подвижные геморроидальные сплетения, которые состоят из мелких артерий, вен и их множественных соустий. Патогенез (причины развития) его заключаются в развитии двух механизмов:дегенерация связок и иных соединительно-тканных и мышечных структур, поддерживающих внутренние геморроидальные сплетения и удерживающие их в заднем проходе;сосудистая патология, проявляющаяся в дегенерации кавернозных образований геморроидальных сплетений прямой кишки. 1.По локализации геморроидальных узлов различают наружный, внутренний и комбинированный геморрой. Наружный-варикозное расширение подкожных кавернозных телец около заднего прохода, ниже зубчатой линии;Внутрений-варикозное расширение подслизистых кавернозных телец анального канала, выше зубчатой линии;Комбинированный-сочетание внутреннего и наружного геморроя.2. По наличию осложнений- неосложненный и осложненный. Неосложненный: I стадия: тяжесть, зуд, влажность в области заднего прохода. Узлы не выпадают;II стадия: выпадают узлы во время дефекации, самостоятельно исчезают. Кровотечения небольшие, редкие;III стадия: узлы сами не вправляются. Кровотечения небольшие, редкие. Осложненный: кровотечение, тромбозы, воспаления узлов, проктит, парапроктит, анальная трещина, выпадение слизистой оболочки кишки. Клиническая картина геморроя в полной мере зависит от патологоанатомический изменений, их выраженности, осложнений и вызываемых болезнью общих изменений со стороны организма больного.
Заболевание начинается исподволь, незаметно. Вначале появляются неприятные ощущения в области заднего прохода в виде тяжести, полноты, зуда, влажности. Эти проявления постепенно прогрессируют, больной во время дефекации, особенно в случаях сильного натуживания, замечает выхождение "шишек", которые тотчас же исчезают, иногда вызывая ощущение инородного тела. В последующем узлы выпадают и без сильного натуживания, потом перестают исчезать после дефекации, и больной вынужден их вправлять рукой во время туалета заднего прохода.В различные периоды болезни возникает кровотечение. Провоцирует этот основной симптом заболевания прием спиртных напитков, острая и пряная пища, запоры и неподвижный сидячий образ жизни. Кровотечение бывает различной интенсивности. Во время или после акта дефекации выделяется несколько капель крови. Это всегда волнует пациента и заставляет обратиться к врачу. Кровотечения могут быть интенсивными(когда кровь выделяется струйкой) и частыми. Это вызывает постепенно нарастающую анемию. Этих больных беспокоит нарастающая слабость, головокружение, бледный цвет лица. Наблюдательные писатели(например Н.В.Гоголь), зная образ жизни многих чиновников и их частое страдание почечуем(геморроем), в своих произведениях нередко упоминали характкрный "геморроидальный" цвет лица.Осложнение геморроя тромбозом узлов сопровождается сильными болями, резко усиливающимися при дефекации. Это приводит к спазму сфинктера, задержке стула, запорам, что способствует еще большему усилению болей, развитию воспалительных явлений и нередко делает состояние больного тяжелым, требующим немедленной госпитализации. Положение больного усугубляется, если тромбированные и воспаленные узлы выпадают наружу и в какой-то мере ущемляются сфинктером. Большинство больных с тромбозом геморроидальных узлов доставляются в стационары машинами скорой помощи.К тяжелым осложнениям относится гнойное воспаление параректальной клетчатки, с которым бок о бок идут свищи прямой кишки. Эти осложнения характеризуются длительным течением, интоксикацией.Редко начало геморроя связано с поднятием чрезмерной тяжести, а у женщин с беременностью и родами. Бывают случаи, когда у женщины первые признаки геморроя появляются во время родов, а затем заболевание приобретает обычный характер и протекает соответственно индивидуальным особенностям заболевшего человека. Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке пройти не только осмотр, но и пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса. При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию. Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение могут быть ранними симптомами опухолей. Кровотечения и выделение слизи, а также болевой синдром, характерны для поздних стадий опухоли. Если обнаружены уплотнения тканей и опухолевидные образования - биопсия! Основными методами диагностики опухолей является фиброколоскопия с прицельной биопсией и ирригоскопия.Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К указанным симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией.При полипах анального канала Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию.Хроническая анальная трещина проявляется кровотечениями после дефекации, дискомфортом в анальном канале и болевыми приступами во время и сразу после дефекации. При проведении дифференциальной диагностики следует заметить, что боль при трещине анального канала имеет интенсивный характер и сопровождается сфинктероспазмом. При проктологическом обзоре пальцевое исследование болезненно, особенно в месте локализации трещины (как правило, на 6 часах), тонус сфинктера повышен. При осмотре аноскопа и в зеркалах после обезболивания в анальном канале, как правило на 6 часах, видно продольный дефект анодермы, который нередко заканчивается так называемым "сторожевым" полипом.Выпадение слизистой оболочки прямой кишки - Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации напоминают клинику хронического геморроя. Но при проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании.Кондиломатоз может проявляться кровотечениями после дефекации, мацерацией кожи, зудом. Для дифференциальной диагностики кондиломатоза анального канала и перианальной области следует учитывать специфический анамнез заболевания. При осмотре выявляются характерные разрастания кондилом в аноперианальний зоне, нередко и на половых органах. Консервативное лечение геморроя – это применение медикаментозных средств, а также местных препаратов в виде ректальных свечей и мазей.В настоящее время, при обострении наружного геморроя консервативное лечение обычно начинают с сидячих ванночек. Обычно назначаются сидячие ванночки в теплом растворе перманганата калия (марганцовки), слабо-розового цвета. Такие ванночки проводятся обычно три раза в день. Ванночки обладают успокаивающим действием, а кроме того – бактерицидным. Свечи и мази свечи применяются при внутреннем геморрое, а мази – главным образом при наружном .Состав свечей и мазей при геморрое может быть разным. В зависимости от этого они могут оказывать то или иное действие:противовоспалительное,обезболивающие,венотонизирующее,кровоостанавливающее.В состав мазей и свечей могут входить местные анестетики (например, новокаин, анестезин). Местные препараты на основе гормональных средств (в основном, стероидных) оказывают хорошее противовоспалительное свойство. Однако их можно применять не более 5 – 7 дней.Медикаментозная терапияПри выраженном болевом синдроме могут применяться обычные обезболивающие средства, как в инъекциях, так и в таблетках (анальгин). Основным медикаментозным средством при геморрое являются флеботоники – препараты, улучшающие тонус венозной стенки. Они также применяются и при лечении варикозного расширения вен ног. К таким препаратам, в частности, относятся эскузан, детралекс и т.д.
Консервативные методы лечения также применяются и при некоторых осложнениях геморроя, например, при кровотечении. В этом случае обычно назначаются гемостатические препараты, то есть кровоостанавливающие. К ним относятся хлористый кальций, дицинон, викасол. При риске тромбоза геморроидального узла также проводится консервативная (медикаментозная) терапия. Она заключается в применении мазей на основе гепарина.
Почти в 75% случаев геморроя пациенты страдают запорами, немаловажное значение при лечении геморроя имеет применение слабительных. Кроме того, применение слабительных позволяет пациенту опорожнить кишечник одномоментно, что значительно уменьшает болезненность.
3) Атеросклероз облитерирующий — это разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким сужением или полным закрытием просвета артерий; А. о. наблюдается гл. обр. в артериях нижних конечностей, сердца, почек и экстракраниальных отделах сосудов головного мозга. Синдром Такаясу — это дегенеративные или воспалительные заболевания стенки дуги аорты: атеросклероз, аортоартериит или надклапанный стеноз аорты со стенозированием и облитерацией крупных сосудов, отходящих от дуги аорты. Течение болезни Такаясу хроническое, с ремиссиями и рецидивами. Десятилетняя выживаемость оценивается в 90% и ограничивается осложнениями: поражение клапанов сердца, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, ретинопатия, реноваскулярная гипертензия. Заболевание значительно ухудшает качество жизнипациентов.Общиесимптомы:головнаябольслабостьартралгиилихорадкапотеря весаСимптомы, обусловленные поражением сосудов и клапанов сердца:шум над сонной артерией (80%)разница в АД на между обеими руками (45-69%)перемещающаяся хромота (38-81%)боль в проекции сонной артерии (13-32%)гипертензия, в том числе при стенозе одной из почечных артерий (28-58%)регургитация на аортальном клапане (20-24%)синдром Рейно (15%)другие, более редкие симптомы: перикардит, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокардаНеврологические симптомы:головная боль (50-70%)нарушение зрения (16-35%) при поражении общей сонной и позвоночной артерийинсульт (5-9%), транзиторная ишемическая атака (3-7%)судороги (0-20%)Кожные проявленияузловатая эритема (6-19%)подострые изъязвления (<2,5%), еще реже – гангренозная пиодермия. Наиболее характерный признак синдрома Такаясу – разное давление на разных руках (> 10 мм рт.ст.) на фоне артериальной гипертензии, ослабление пульса на пораженных артериях, шумы над артериями, недостаточность аортального клапана, офтальмологические проявления (кровоизлияния в сетчатку, расширение вен, микроаневризмы периферических артерий сетчатки, артофия глазного нерва), а также кожные изменения, напоминающие узловатую эритему.Лабораторные анализы: острофазные признаки, например, повышение СОЭ, регистрируются не у всех пациентов.Стандарт диагностики – ангиографические исследования: стенозы и аневризмы аорты и крупных ветвей.Однако практика показывает, что успешная диагностика на более ранних этапах возможна с помощью неинвазивныъх методов исследования: МРТ, УЗИ (допплеровское исследование).Кроме того, применяется МР-ангиография (быстрые последвательности спин-эхо), КТ-ангиография.Биопсия артерии не так важна: гистологическое исследование крупных сосудов обычно возможно лишь после смерти пациента. В активной фазе заболевания основой терапии являются кортикостероид-принимаются перорально в дозе 1 мг/кг (преднизолон), доза постепенно снижается по мере облегчения симптомов.При неэффективности горомнальной терапииу небольшого числа пациента приходится добавлять к лечению цитостатики,при их эффективности принимаются в течение года после достижения ремиссии, затем их доза постепенно снижается вплоть до отмены.Метотрексат - 7,5-25 мг/кг в неделю.Следует подчеркнуть важность коррекции классических факторов риска сердечно-сосудитсых заболеваний: дислипидемии, гипертензии, вредных привычек. При васкулите также рекомендуется прием аспирина в низких дозах. Показания к хирургическому лечению:стеноз почечной артерии с симптоматической артериальной гипертензией;стеноз коронарной артерии с ишемией миокарда;перемещающаяся хромота, ограничивающая повседневную активность;ишемия головного мозга;тяжелая коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, аневризма грудного или брюшного отдела аорты более 5 см в диаметре. Эндартерэктомия (чаще с расширением просвета сосуда заплатой) при изолированных сегментарных окклюзиях магистральных артерий, отходящих непосредственно от аорты.Обходное шунтирование синтетическими сосудистыми протезами при окклюзиях на значительном протяжении и множественных поражениях.
|
|
|
Скачать 267.67 Kb.