1. 1888г открыли Императорский Университет

• Название: 1. 1888г открыли Императорский Университет
• Дата: 17.01.2021
• Размер: 267.67 Kb.
• Имя файла: Otvety_FakKhir.docx
• Тип: Документы; #168985
• страница: 7 из 17

VI. По тяжести клинического течения перитонита (фазы перитонита) :

1. Перитонит без признаков абдоминального сепсиса (реактивная фаза).

2. Абдоминальный сепсис (фаза острой энтеральной недостаточности).

3. Тяжелый абдоминальный сепсис (фаза полиорганной недостаточности).

4. Септический шок (фаза неуправляемой гипотонии, АД < 90 мм рт. ст.).

Патогенез: основными факторами патогенеза являются:

1. 
   Микробный
   
2. 
   Развитие функциональной паралитической непроходимости кишечника
   
3. 
   Расстройства обмена веществ , в первую очередь белкового и водно-электролитного
   
4. 
   Нарушения микроциркуляции и кровообращения
   
5. 
   Нарушения со стороны ЦНС и ПНС
   
6. 
   Изменения реактивности организма
   

ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПЕРИТОНИТА

1. 
   Гиповолемический синдром (Дефицит ОЦК, ОЦП).
   
2. 
   Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ).
   
3. 
   Синдром белково-энергетической недостаточности (СБЭН).
   
4. 
   Компрессионно-ишемический синдром кишечника (КИСК).
   
5. 
   Синдром микроциркуляторных и гемодинамических нарушений (СМГН).
   
6. 
   Синдром тонкокишечной недостаточности (СКН).
   
7. 
   Синдром иммунологических нарушений (СИД-иммунодепрессии).
   
8. 
   Психоастенический синдром (ПАС).
   
9. 
   Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
   
10. 
    Синдром генерализации воспалительной реакции (СГВР).
    
11. 
    Сопутствующие синдромы.
    

Клиническая картина перитонита определяется

1. Первичным заболеванием или повреждением.

2. Распространенностью перитонита.

3. Стадией (фазой) перитонита.

4. Возрастом и реактивностью больного.

5. Сопутствующими болезнями

Главными клиническими проявлениями острого гнойного перитонита являются:

1. Острая постоянная постепенно нарастающая боль в области живота.

2. Тошнота и рвота.

3. Задержка газов и стула.

4. Выраженная болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.

5. Положительные симптомы раздражения брюшины.

6. В поздних стадиях перитонита интенсивность болей снижается из-за паралича нервных окончаний брюшины.

При осмотре можно выявить :

1. Вынужденное положение больного на спине или на боку с приведенными к животу ногами (поза легавой собаки).

2. Асимметричное участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

3. При перфорации или повреждении полых органов живот выглядит плоским как доска и не участвует в акте дыхания.

4. Иногда выявляется генитальный симптом Берштейна - подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов и поворот головки полового члена кверху параллельно передней брюшной стенке.

5. Язык в 1-й стадии влажный, обложен белым или сероватым налетом, в поздних -коричневый, сухой и шершавый.

6. Зубы тусклые с налетом у корней.

7. В поздних стадиях могут отмечаться:

- нарушения и спутанность сознания,

- лицо Гиппократа,

- живот приобретает шарообразную форму

Перкуссия:

1. Симптом Mendel: болезненность при перкуссии согнутыми кончиками пальцев передней брюшной стенки в зоне перитонита.

2. Симптом Clark: исчезновение печеночной тупости при наличии свободного газа в брюшной полости.

3. Симптом Спижарного: высокий тимпанит над печенью при наличии свободного газа в брюшной полости.

4. Тимпанит в подреберьях при расширении поперечной ободочной кишки.

Поверхностная пальпация:

1. Резкая болезненность и выраженное защитное напряжение мышц в зоне перитонита.

2. Болезненность и защитное напряжение мышц по всему животу - передняя брюшная стенка плотная как доска при перфорациях и повреждениях полых органов.

3. В поздних стадиях перитонита живот увеличивается в размерах, а передняя брюшная стенка приобретает резиноподобную резистентность («резиновый» живот).

2)Методы обследования больных с заболеваниями молочной железы. Предраковые заболевания молочной железы: мастопатия, аденомы, фиброаденомы, папилломы. Липомы . Кисты . Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Существуют следующие виды диагностики:

1. 
   Клиническая — осмотр, пальпация.
   
2. 
   Рентгенологическая — маммография, дуктография (галактография), пневмокистография.
   
3. 
   Ультразвуковая.
   
4. 
   Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-маммография).
   
5. 
   Магнитно-резонансная томография (МР-маммография).
   
6. 
   Морфологическая — цитологическое исследование (пункционная биопсия, трепан-биопсия).
   

Мастопатия-это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

• 
  Фибро-кистозная мастопатия (ФКМ) развивается у 30-40% женщин репродуктивного возраста с пиком заболеваемости в 45 лет
  
• 
  При профилактических осмотрах ФКМ обнаруживают у четверти всех женщин в возрасте от 30 до 50 лет
  
• 
  Рак молочной железы у больных ФКМ развивается в 3-6 раз чаще, чем в общей популяции женщин
  
• 
  При обнаружении атипичных клеток или рака молочной железы в семейном анамнезе риск заболеть раком молочной железы у больных ФКМ возрастает в 10-15 раз.
  

В соответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985), принято различать следующие виды дисгормональных дисплазии:

1) узловая мастопатия;

2) диффузная мастопатия:

• 
  диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
  
• 
  диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз);
  
• 
  диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
  
• 
  смешанная форма диффузной мастопатии (фибро-кистозная мастопатия);
  

3) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:

• 
  аденома молочной железы представляет собой доброкачественное образование, которое разрастается из фиброзной ткани. Подобная проблема преимущественно возникает у женщин до 30-летнего возраста. В состав опухоли, как правило, входят не только железистые клетки, но также стромальные и фибросоединительные. Опухоль, как правило, не превышает в диаметре 1-3 см.
  

Симптомы аденомы молочной железы заключаются в следующем:

• 
  наличие небольшого затвердения в толще железистой ткани, имеющего гладкую поверхность и четкий контур;
  
• 
  уплотнение подвижно и может перемещаться при нажатии;
  
• 
  перед менструацией возможно увеличение опухоли;
  
• 
  присутствие болевого синдрома.
  

• 
  Фиброаденома- доброкачественная органоспецифическая опухоль молочной железы железистого происхождения. Характерное отличие фиброаденомы от аденомы — преобладание соединительнотканной стромы над железистой паренхимой. Причины развития фиброаденомы молочной железы точно не выяснены.
  
• 
  внутрипротоковая папиллома- это доброкачественное новообразование в виде небольших наростов, которое локализируется в просвете млечных протоков молочной железы. Папилломы могут быть как одиночными (солитарными), так и множественными, тогда ставится диагноз «папилломатоз». Это заболевание может развиться у женщин любого возраста, начиная с периода полового созревания у девушки и заканчивая постменопаузой у взрослой женщины.
  

При внутрипротоковой папилломе пациентку в первую очередь беспокоят пачкающие нижнее белье выделения из соска желтоватого, зеленоватого, бурого или кровянистого оттенка. Также они могут быть прозрачными.

• 
  Киста-это распространенная, одиночная либо множественная патология полости молочной железы с жидкообразным содержимым, образующимся в протоках. Обычно, заболевание протекает длительное время бессимптомно, и только по истечении времени, появляется болезненные ощущения и жжение в молочной железе. Эти симптомы усиливаются перед, и во время месячных. Киста молочной железы сопровождается воспалением и нагноением кистозной полости. Само по себе заболевание достаточно редко перерождается в рак, и, тем не менее, имеет завышенный риск развития новообразования. Часто сопровождается дисгормональными патологиями, происходящими в половой сфере. Большие кисты изменяют форму груди.
  

4) особые формы:

листовидная (филлоидная) опухоль.

Этиология:

Факторы риска:

• 
  Генетическая предрасположенность
  
• 
  Социально-бытовая неустроенность
  
• 
  Сексуальная неудовлетворенность женщины
  
• 
  Снижение функциональной активности репродуктивной системы женщины и недостаточная ее реализация
  
• 
  Заболевания половых органов и хроническое воспаление придатков матки
  
• 
  Применение пероральных гормональных противозачаточных средств
  
• 
  Заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, ожирение)
  
• 
  Болезни печени и желчевыводящих путей
  
• 
  Неполноценное питание
  
• 
  Нарушение режима труда и отдыха, переутомление
  
• 
  Неврозы и бессоница
  
• 
  Астенодепрессивный синдром
  

Клиника:

• 
  болевые ощущения в одной или обеих молочных железах, возникающие или усиливающиеся в предменструальный период
  • у 15% женщин наблюдается безболевая форма
  • нагрубание молочной железы в предменструальный период в сочетании с болью
  • выделения из соска: малозивные, серозные, кровянистые при папилломатозе протоков
  • уплотнение молочной железы (диффузное или ограниченное)
  

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существуют следующие виды диагностики:

1. 
   Клиническая — осмотр, пальпация.
   
2. 
   Рентгенологическая — маммография, дуктография (галактография), пневмокистография.
   
3. 
   Ультразвуковая.
   
4. 
   Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-маммография).
   
5. 
   Магнитно-резонансная томография (МР-маммография).
   
6. 
   Морфологическая — цитологическое исследование (пункционная биопсия, трепан-биопсия).
   

Принципы консервативной терапии

1. 
   Устранение факторов перенапряжения ЦНС
   
2. 
   Общеоздоровительные мероприятия:
   

- прием витаминов А, Е, С и группы В

- прием препаратов селена и цинка

- аэро-, гидро- и бальнеотерапия

3. 
   Ликвидация сопутствующих гинекологических заболеваний
   
4. 
   Нормализация функции печени
   
5. 
   Коррекция гипотиреоза
   
6. 
   Коррекция гиперпролактинемии (бромкриптин)
   
7. 
   Устранение дисбаланса эстрогенов, андрогенов и прогестерона (тестостерон, тамоксифен, прогестерон)
   
8. 
   Коррекция белкового и липидного обменов
   
9. 
   Полноценное питание, исключить шоколад, кофе, крепкий чай, колу
   
10. 
    Ретромаммарные новокаиновые блокады или электрофорез с новокаином и йодитом калия
    
11. 
    Нестероидные противовоспалительные средства
    
12. 
    Подбор бюстгалтера
    
13. 
    Диспансеризация
    

Оперативное лечение

1. 
   Секторальная резекция молочной железы и гемимастэктомия при ограниченном локализованном фиброаденоматозе
   
2. 
   Подкожная мастэктомия при множественных локализованных участках фиброаденоматоза
   
3. 
   Рациональное сочетание оперативного и консервативного методов лечения
   
4. 
   Поддерживающая консервативная терапия в позднем послеоперационном периоде
   
5. 
   Диспансерное наблюдение за больными
   

Профилактика

профилактических самонаблюдений молочных желез 1 раз в месяц, при малейшем сомнении консультация у маммолога
- своевременное лечение заболеваний и функциональных расстройства женской половой сферы, печени и эндокринных органов
- не применять гормональные контрацептивы
- избегать абортов
- не носить деформирующих грудь бюстгалтеров
- кормить детей грудью до 1 года
- избегать стрессовых ситуаций
- гармонизировать половую жизнь

3)Грыжи белой линии живота . Механизм образования. Клиника . Диагностика. Дифференциальная диагностика. Отличие от диастаза. Показания к операции. Виды операций (методы Мартынова , Напалкова , аллопластика)

Грыжи белой линии живота(11%)

Наблюдаются чаще у мужчин. Возникают в области щелей и отверстий белой линии живота, особое значение в развитии их придается предбрюшинным липомам.

. Классификация:

- надчревные

- околопупочные

- подчревные

- множественные

- скрытые (грыжи Напалкова)

2. Клиника:

- боль в эпигастрии

- диспепсические расстройства

- сопутствующая язва ДПК

- болезненное выпячивание по белой линии живота при натуживании

- опухолевидное образование по ходу белой линии живота (при полных грыжах)

Диагностика:

- осмотр и пальпация при натуживании

- гастродуоденоскопия

- при необходимости – рентгеноскопия ЖКТ с бариевой взвесью

- УЗИ

4. Дифференциальная диагностика:

- с язвой двенадцатиперстной кишки,

• 
  с хроническим холециститом,
  
• 
  хроническим панкреатитом
  

5. Операции:

При небольших грыжах делают поперечный разрез кожи над выпячиванием ,выделяют щель в апоневрозе белой линии, далее- обычное грыжесечение, при предбрюшинных липомах можно не вскрывать брюшную полость . Дефект ушивают в поперечном направлении или выполняют пластику в виде дупликатуры по Мейо.

При больших или множественных грыжах выполняется разрез кожи параллельно белой линии живота с грыжесечением и пластикой по Сапежко.

Диастаз прямых мышц – это не грыжа. Основное отличие диастаза от грыжи в том, что при диастазе отсутствуют «грыжевые ворота», то есть полноценный дефект тканей, через который могут выходить внутренние органы. Поэтому при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка.

Метод Напалкова: сшивают края апоневроза прямых мышц живота , затем у медиального края рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, сшивают последовательно его медиальные и затем латеральные листки.

Билет 12

1) Гастро-дуоденальные кровотечения. Дифференциальная диагностика. Тактика хирурга при гастро-дуоденальном кровотечении.

-Составляют около половины всех кровотечеий из верхнего отдела ЖКТ.

-У мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин

• 
  Локализация источника кровотечения:
  
  • 
    язва желудка;
    
  • 
    язва двенадцатиперстной кишки;
    
  • 
    рецидивная язва после различных оперативных вмешательств
    на желудке.
    
• 
  Степень тяжести кровопотери:
  
  • 
    лёгкая;
    
  • 
    средняя;
    
  • 
    тяжёлая.
    
• 
  Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):
  
  • 
    продолжающееся;
    
  • 
    остановившееся:
    
    • 
      высокая угроза рецидива;
      
    • 
      низкая угроза рецидива.
      

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по Forrеst Y.A:

Активное кровотечение

F1a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение

F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение

Состоявшееся кровотечение

F2a тип – видимый тромбированный сосуд

F2b тип – фиксированный тромб или сгусток

F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение

F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения

Гастродуоденальные кровотечения (клиника):

• 
  резкая слабость, головокружение, потеря сознания;
  
• 
  может быть потеря сознания, холодный пот, акроцианоз и цианоз губ;
  
• 
  симптом Бергмана (исчезновение болей в эпигастрии вслед за кровотечением)
  
• 
  гематомезис (рвота кровью);
  
• 
  мелена (дегтеобразный стул).
  

Гастродуоденальные кровотечения (хирургическая тактика):

• 
  Экстренная операция когда:
  
  • 
    больные с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективны;
    
  • 
    больные с рецидивом кровотечения в стационаре.
    
• 
  Срочная операция показана при высоком риске рецидива кровотечения (в течение 24 часов с момента поступления в стационар).
  
• 
  Выбор метода хирургического вмешательства:
  
  • 
    органосохраняющие операции с ваготомией (пилородуоденотомия, иссечение и/или прошивание источника кровотечения);
    
  • 
    антрумэктомия с ваготомией;
    
  • 
    пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы;
    
  • 
    резекция желудка;
    
  • 
    иссечение язвы или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ.
    

• 
  Гастротомия. Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка
  
• 
  Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки желудка
  

• 
  Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.
  
• 
  Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.
  

2)Трещины заднего прохода. Этиология . Клиника. Диагностика. Лечение: консервативная терапия, блокады по Аминеву, методика Субботина –Рекамье, виды операций.

• 
  Главной причиной образования трещины заднего прохода является надрыв слизистой оболочки, который возникает после систематического чрезмерного расширения сфинктера прямой кишки твёрдым калом, при натуживании (что часто наблюдается при запорах).
  

Имеет значение и напряжение при родах, перенесённая операция по поводу полипа прямой кишки или геморроя, травма при ректороманоскопии.

• 
  О трещине заднего прохода говорят тогда, когда в заднепроходном отверстии имеется хроническая линейная изъязвлённость, располагающаяся более или менее глубоко и заходящая в анальный канал. Небольшие поверхностные дефекты эпителия, небольшие надрывы и другие подобные быстро заживающие дефекты трещинами не называют.
  
• 
  Наиболее частая локализация трещин заднего прохода - по средней линии сзади или изредка (у женщин) по средней линии спереди.
  
• 
  Встречаются и множественные, так называемые "целующиеся трещины" (на задней и передней спайке).
  
• 
  Такое расположение трещин обусловлено особенностью анатомического строения наружного сфинктера прямой кишки: эта мышца не является круговой в полном смысле этого слова. Поэтому кожа, покрывающая сфинктер в области передней и особенно задней спайки, меньше всего поддерживается мышцей. Вследствие этого и возникают мелкие надрывы, а в них впоследствии образуются трещины. На боковых же поверхностях заднего прохода трещин не бывает, так как здесь располагаются наиболее сильные мышечные пучки.
  
• 
  Вначале трещина имеет вид неглубокого дефекта эпителиального покрова, причём дно дефекта представлено субэпителиальным слоем кожи.
  
• 
  По окружности отмечаются гиперемия сосудов и очаговые воспалительные инфильтраты.
  
• 
  Если трещина существует более 2 месяцев, она представляет собой глубокий дефект эпителия, явлений регенерации со стороны окружающих тканей не отмечается.
  
• 
  Такой дефект расценивается как язва. Эпителий при этом не теряет способности к росту, но размножение и рост его направлены
  

Выделяют:

• 
  a - хроническая анальная трещина;
  
• 
  б - спавшийся геморроидальный узел.
  

Незаживление анального дефекта может поддерживаться несколькими причинами:

• 
  1) повторной травматизацией при последующих дефекациях,
  
• 
  2) постоянным загрязнением калом и особенно
  
• 
  3) рефлекторным сокращением сфинктера в результате раздражения нервных окончаний на дне трещины.
  

Кроме того, течение заболевания усугубляют повторные запоры, сидячий образ жизни, употребление в пищу острых блюд, злоупотребление алкоголем, хронические инфекции, особенно в области таза и промежности, старческий возраст и т.д.

Проявления анальной трещины достаточно характерны. Первым признаком заболевания является боль в области заднего прохода. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после дефекации - для хронических. Боль иногда очень сильная, "до крика".

• 
  Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию, результатом этого является развитие запоров.
  
• 
  В редких случаях, при длительно существующей анальной трещине, боль отсутствует.
  
• 
  Боль может отдавать в крестец и промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструального цикла, провоцировать приступы стенокардии.
  
• 
  Спазм анального сфинктера является вторым характерным признак этого заболевания.
  
• 
  Раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднего прохода.
  
• 
  Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться часами, вплоть до следующей дефекации.
  
• 
  В этих случаях создается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазму сфинктера, спазм усиливает боль.
  
• 
  Выделение крови из ануса третий признак анальной трещины. Характерно скудное выделение крови во время дефекации (линейные помарки крови на каловых массах или несколько капель на туалетной бумаге).
  
• 
  Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях - геморрое, опухолях т.д.
  
• 
  При объективном обследовании больного укладывают на левый бок, ноги его должны быть подтянуты к животу, необходимо достаточное освещение.
  
• 
  Трещина в сокращённом заднем проходе не видна.
  
• 
  При натуживании больного обычно удаётся увидеть нижний конец несколько зияющей или сомкнутой трещины, которая по внешнему виду очень сходна с трещиной угла рта.
  
• 
  Трещина локализуется между 2 анальными складками по задней средней линии заднего прохода, иногда между геморроидальными узлами или у основания узла.
  

Важное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки:

• 
  Исследование производит врач.
  
• 
  Исследование выполняется под новокаиновой анестезией.
  

• 
  Обезболивание начинается с образования вокруг анального отверстия кольцевого
  

внутрикожного желвачка в виде

лимонной корочки.

Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных.

• 
  Без хирургического вмешательства удается достигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических при отсутствии признаков рубцового перерождения.
  
• 
  Лечение анальных трещин, направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.
  
• 
  Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
  

Показанием к оперативному лечению являются:

• 
  наличие рубцово-дистрофических изменений в окружности трещины;
  
• 
  признаки хронизации процесса.
  
• 
  Оперативное вмешательство – иссечение трещины в пределах здоровой слизистой оболочки с дозированной сфинктеротомией.
  
• 
  В раннем послеоперационном периоде могут быть использованы те же лекарственные препараты, что и до вмешательства.
  

3)Пупочная грыжа. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы операций ( по Лекснеру , Мейо , Сапежко)

1. 
   В 88% страдают женщины
   
2. 
   Грыжевые ворота – пупочное кольцо
   
3. 
   Дифференциальная диагностика – киста урахуса, метастаз рака в пупок
   
4. 
   Диагностика – осмотр, пальпация, гастродуоденоскопия, рентгеноскопия
   
5. 
   Лечение – оперативное. Методы:
   

- Мэйо

1. рассечение грыжевых ворот в поперечном направлении до краев прямых мышц живота и ушивание деффекта в брюшине

2. подшивание нижнего лоскута апоневроза под верхний П-образными швами

3. окончательное формирование дубликатуры апоневроза

- Сапежко

1. подшивание правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота

2. формирование дубликатуры подшиванием левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота

3. поперечный срез

- Лексера у детей,

- ненатяжная пластика с помощью полипропиленовой сетки

Билет 13

1) Динамическая кишечная непроходимость. Классификация . Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Тактика хирурга.

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику.

Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого, при этом нет.

Динамическая непроходимость может быть паралитической и спастической.

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым.

Спастическая кишечная непроходимость — сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Причины динамической острой кишечной непроходимости:

1. Нейрогенные факторы:

• 
  Центральные механизмы:
  

Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

• 
  Рефлекторные механизмы:
  

Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы:

Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация:

Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

• 
  На уровне магистральных сосудов:
  

Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

• 
  На уровне микроциркуляции:
  

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

В клиническом течении выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

1. 
   Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
   

2. Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

3. Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

СИМПТОМЫ

Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;

Видимая перистальтика кишок;

«Косой живот»;

Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;

Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;

Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;

Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота:

Симптом Лотейссена — при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы;

Симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса.

ОБЪЁМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В обязательном порядке по cito !:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

По показаниям:

Общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику, ирригография, ректороманоскопия, колоноскопия, консультация терапевта.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОКН

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного:

1. 
   Общий осмотр:
   

Нервно-психический статус. Ps и АД. Осмотр кожи и слизистых.

2. Объективный осмотр живота:

Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. смотр грыжевых колец. Выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Определить патологические образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность. Выявления тимпанита и притупления. При аускультации живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, симптом Склярова (шум плеска), прослушивание сердечных тонов. Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН. Обследование per rectum.

В. Лабораторные исследования.

Г. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования. УЗИ. RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная). Ирригоскопия. Лапароскопия (диагностическая и лечебная). Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

• 
  Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.
  
• 
  Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.
  
• 
  Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.
  

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости –

с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

Хирургическая тактика предусматривают последовательное решение следующих задач:

• 
  установление причины и уровня непроходимости;
  
• 
  перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);
  
• 
  устранение морфологического субстрата ОКН;
  
• 
  определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;
  
• 
  установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
  
• 
  определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
  
• 
  санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
  

2)Обследования больных с заболеваниями прямой кишки . Клинические и инструментальные методы. Диагностическая ценность различных методов исследования.

Выслушивая жалобы больного и собирая анамнез, следует выяснить частоту дефекации, боли, которые бывают при этом, их характер (до, во время или после дефекации); характер стула, его окраску, наличие примесей слизи, гноя или крови. Важно выяснить характер появления крови при дефекации, цвет ее (алая или темная), наличие сгустков. Выделяется ли кровь отдельно от кала, покрывает ли кал снаружи или смешана с ним. В первых двух случаях можно думать о кровотечении из нижних отделов прямой и толстой кишки; в последнем — о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Нужно расспросить больного о других выделениях из прямой кишки: слизи и гноя. Уточнить, нет ли выделения кала и газов, помимо заднего прохода, что нередко бывает при свищах прямой кишки. При выпадении слизистой оболочки или стенки прямой кишки из заднего прохода уточняют, когда происходит выпадение — во время дефекации или же просто при натуживании, кашле и т. д.

Объективное обследование начинается с осмотра заднего прохода, что удобнее всего делать на гинекологическом кресле. При этом обращают внимание на наличие экземы или мацераций, расчесов, рубцов и их расположение, свищей и характер отделяемого, а также наличие наружных геморроидальных узлов, выпадение слизистой и прочие патологические образования. После тщательного осмотра больного просят потужить- ся и покашлять, обращая внимание на то, нет ли каких-либо патологических образований, выпадающих из ануса или отделяемого.

Следующим важным и очень информативным методом является пальцевое исследование прямой кишки и заднепроходного (анального) канала. Отказ от этой простой и доступной всем процедуры всегда ведет к диагностическим ошибкам. При описании расположения любых, как наружных, так и внутренних, образований зона заднего прохода и прямой кишки разделяется на области, согласно часовому циферблату.

Пальцевое исследование выполняют в трех позициях больного: 1) в гинекологическом кресле или коленно-локтевом положении; 2) сидя на корточках, что позволяет в ряде случаев пропальпировать высокорасположенные опухоли, и 3) лежа на боку с подведенными к животу ногами. У женщин нередко одновременно выполняют исследование через влагалище.

Исследование производят указательным пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку. Перчатки для ректального осмотра после каждого больного моют и стерилизуют по вышеописанной методике.

Надев резиновую перчатку и смазав палец мылом или стерильным вазелиновым маслом, аккуратно вводят палец в задний проход больного. Сначала обращают внимание на тонус анального сфинктера и появление болей при введении пальца. У здоровых лиц это исследование, хотя и неприятно, но не должно вызывать никаких болевых ощущений. При пальпации анального канала обращают внимание на зоны 3,7 и 11 ч, где чаще всего встречаются геморроидальные узлы, и 6, 12 ч — место расположения анальных трещин. Затем палец вводят в ампулу прямой кишки, тщательно ощупывая все ее стенки. На передней стенке у женщин легко пальпируется шейка матки в виде плотного округлого, безболезненного образования. У мужчин в этом месте определяется предстательная железа — плотноэластической консистенции. Пальпация указанных образований также не должна быть болезненной. Обязательно пациента просят натужиться или сильно покашлять. При этом вышележащие отделы прямой кишки за счет сокращения мышц тазового дна опускаются и становятся до-ступными для пальпации. Исследование заканчивают повторной тщательной пальпацией всех стенок и анального канала уже при выведении пальца. Затем осматривают перчатку и характер отделяемого на ней. Всегда следует обращать внимание на содержимое прямой кишки. В норме она должна быть пустая. Необходимо помнить, что рак прямой кишки, «молодой рак», нередко встречается у людей в возрасте 25—30 лет. Только отвергнув этот диагноз, можно утверждать о наличии другого заболевания и приступать к его лечению.

Ректороманоскопия (ректоскопия)

В ходе данного метода ректороманоскоп вводится через задний проход на глубину 20-35 см.Увеличивающая оптика, применяющаяся в процессе проведения процедуры, позволяет рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При проведении ректоскопии доктор, если есть подозрение на злокачественность новообразования, может взять материал для гистологического исследования. Именно биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности опухоли.После 40 лет ректоскопию рекомендуется проводить как минимум один раз в год для предупреждения развития злокачественных новообразований прямой кишки.Процедура практически безболезненна. Может применяться местная анестезия.Проведение ректороманоскопии требует специальной подготовки. Накануне необходимо тщательно очистить толстую кишку от каловых масс. Достигается это с помощью клизмирования или слабительных средств. Больные соблюдают малошлаковую диету, вечером употребляют только чай. Исследование проводят натощак.

Аноскопия - метод обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. При проведении исследования аноскоп вводится в прямую кишку на глубину до 12-14 см.

Аноскопия проводится при жалобах на боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и предшествует ректороманоскопии и колоноскопии. Как и ректороманоскопия, аноскопия требует подготовки в виде очистительной клизмы после обычного стула и воздержания от пищи вплоть до исследования.