1. 1888г открыли Императорский Университет

• Название: 1. 1888г открыли Императорский Университет
• Дата: 17.01.2021
• Размер: 267.67 Kb.
• Имя файла: Otvety_FakKhir.docx
• Тип: Документы; #168985
• страница: 17 из 17

Билет 29

1. 
   Флеботромбозы глуюоких вен нижнихконечностей. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы консервативной терапии. Показания к операции. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
   

острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока (Покровский А.В., 1979г.).

• 
  Тромбогенные факторы:
  
  • 
    состояние гиперкоагуляции;
    
  • 
    повреждение стенки сосуда;
    
  • 
    замедление или нарушение тока крови.
    
• 
  Защитные механизмы:
  
  • 
    атромбогенные свойства интактного эпителия;
    
  • 
    нейтрализация активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами;
    
  • 
    вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови;
    
  • 
    инактивация активированных факторов коагуляции печенью;
    
  • 
    функция фибринолитической системы.
    
• 
  Причины, приводящие к повреждению сосуда или эндотелиального слоя:
  
  • 
    гипоксия;
    
  • 
    курение;
    
  • 
    вирусы;
    
  • 
    эндотоксин;
    
  • 
    прямое повреждение сосудов при травме;
    
  • 
    операции.
    
• 
  По локализации:
  
  • 
    магистральных вен нижних конечностей;
    
  • 
    наружной и общей подвздошных вен;
    
  • 
    нижней полой вены.
    
• 
  По этиологии: первичный и врожденный.
  

По клиническому течению: стадия компенсации и стадия декомпенсации.

• 
  Типы венозного тромбоза:
  
  • 
    эмболоопасный (флотирующий) тромб (А);
    
  • 
    неэмболоопасный окклюзионный тромб (Б);
    
  • 
    неэмболоопасный пристеночный тромб (В).
    

Клиника

• 
  отек;
  
• 
  цианоз конечности;
  
• 
  распирающие боли;
  
• 
  локальное повышение кожной температуры;
  
• 
  переполнение подкожных вен;
  
• 
  боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации.
  

Клиника тромбоза глубоких вен голени

• 
  окклюзия двух-трех из них при сохраненной проходимости остальных берцовых вен не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечности;
  
• 
  часто единственным симптомом тромбоза являются умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, движениях в голеностопном суставе либо просто в вертикальном положении пациента
  
• 
  симптом Хоманса – боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;
  
• 
  симптом Мозеса- болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении;
  
• 
  симптом Ловенберга- боли в икроножных мышцах при давлении до 150 мм. рт. ст., создаваемом манжеткой сфингоманометра
  

кл тромбоза бедренной вены

• 
  отек большей части конечности;
  
• 
  ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции гунтерова канала;
  
• 
  болезненность при пальпации сосудистого пучка;
  
• 
  увеличение объема голени и бедра;
  
• 
  цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии;
  
• 
  расширение подкожных вен в дистальной части бедра и голени.
  

Диагностика

• 
  радионуклидное исследование с меченым фибриногеном: позволяет обнаружить зону активного тромбообразования, выявить бессимптомно протекающие тромбозы в различных бассейнах;
  
  • 
    недостатки:
    
    • 
      опасность использования у беременных и кормящих женщин,
      
    • 
      отсутствие возможностей экспресс-диагностики,
      
    • 
      вероятность диагностических ошибок при наличии операционных ран, гематом и травматических повреждений, где тоже отмечается накопление фибриногена.
      
• 
  дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием ЦДК: позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тромба, а также обтурации и реканализации сосуда и, соответственно корректировать лечебную тактику.
  
• 
  рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия:
  
  • 
    выполняется при распространении тромба на илиокавальный сегмент;
    
  • 
    позволяет четко определить проксимальную границу тромба и его характер;
    
  • 
    во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия);
    
  • 
    недостаток исследования- лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у беременных.
    

Лечение консервативное

• 
  Эластическая компрессия:
  
  • 
    после активизирования пациента для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен больным;
    
  • 
    применение эластических бинтов ограниченной степени растяжимости.
    
• 
  Антикоагулянтная терапия:
  
  • 
    показана всем больным с острыми венозными тромбозами при условии, что длительность заболевания не превышает 20 суток;
    
  • 
    предполагает последовательное применение прямых:
    
    • 
      нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин, клексан, фрагмин, фраксипарин
      
  • 
    и непрямых антикоагулянтов:
    
    • 
      варфарин, синкумар, фенилин;
      
• 
  Антикоагулянтная терапия:
  
  • 
    показана всем больным с острыми венозными тромбозами при условии, что длительность заболевания не превышает 20 суток;
    
  • 
    предполагает последовательное применение прямых:
    
    • 
      нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин, клексан, фрагмин, фраксипарин
      
  • 
    и непрямых антикоагулянтов:
    
    • 
      варфарин, синкумар, фенилин;
      
  • 
    длительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет до 10 суток;
    
  • 
    лечение непрямыми антикоагулянтами из-за риска рикошетных тромбозов рекомендуется начинать за 3-4- дня до отмены гепарина;
    
  • 
    доза подбирается индивидуально под контролем индекса протромбина, который должен быть в пределах от 45% до 65%, а также показателя МНО - отношение ПТВ больного к ПТВ нормальной плазмы (в норме 1, при лечении можно до 3).
    
• 
  Гемореологические активные средства:
  
  • 
    для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов крови, повышения эластичности эритроцитов, а следовательно, для улучшения регионарной флебогемодинамики;
    
  • 
    в течение 3-5 дней 400-800 мл/сут реополиглюкина;
    
  • 
    пентоксифиллин (трентал)- вводят внутривенно, но чаще принимают внутрь в дозе 800-1500 мг/сут; тиклид, плавикс.
    
  • 
    аспирин (до 150 мг в день);
    
  • 
    улучшают периферическую микроциркуляцию и способствуют уменьшению отека производные никотиновой кислоты, курантил.
    
• 
  Флебоактивные препараты:
  
  • 
    детралекс, эскузан, троксерутин;
    
  • 
    улучшают венозный и лимфатический отток, уменьшают проницаемость капилляров, повышают тонус стенок вен, оказывают противоотечное действие;
    
  • 
    принимают в течение 4-6 недель, в посттромботическом периоде переводят больного на поддерживающую терапию.
    
• 
  Задачи оперативных вмешательств - предотвращение массивной легочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла;
  
• 
  С целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств:
  
  • 
    эндоваскулярные операции;
    
  • 
    пликацию нижней полой вены;
    
  • 
    перевязку магистральных сосудов;
    
  • 
    тромбэктомию.
    

2. 
   Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червообразном отростке. Теории развития острого аппендицита. Патологоанатомические формы острого аппендицита.
   

Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке.

• 
  обычно располагается в правой подвздошной области;
  
• 
  отходит от слепой кишки в том месте, где сходятся все три ее ленты (taenia);
  
• 
  длина отростка от 0,5 до 30см, в среднем от 7 до 10см;
  
• 
  диаметр отростка не превышает 0,4-0,5см. канал его открывается в слепую кишку узким отверстием, где имеется клапан Герлаха.
  
• 
  Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием и содержит многочисленные лимфатические фолликулы;
  
• 
  Подслизистый слой- самый толстый, очень богат лимфоидными клетками соединительной ткани;
  
• 
  Кровоснабжение отростка происходит из a.Iliocolica от которой отходит a.аppendicularis и проходит в брыжеечке червеобразного отростка (mesoappendix).
  
• 
  Венозный отток - по одноименным венам впадает в систему верхней брыжеечной вены.
  
• 
  Иннервация обеспечивается верхним брыжеечным сплетением.
  

Варианты взаимоотношения червеобразного отростка с брюшиной:

• 
  а - полностью внутрибрюшное расположение кишки и отростка;
  
• 
  б, в — частично забрюшинное расположение;
  
• 
  г - полностью забрюшинное расположение отростка;
  

чрев отр отходит от задней мед поверх слеп к у места слияния трёх Ее продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки. Длина 2-20(30) см в среднем 8-12см. Диаметр отверстия 0,5см иногда закр складчатой складной (valvula), зарастает у стариков. Брюшиной покрыт со всех сторон, хорошо выраженная брыжейка, от которой отходит аппендикулярная артерия и вена, являющаяся ветвями верхнебрыжеечных сосудов, через неё инфекция может достигать воротную вену, в результате чего развивается тромбофлебит-пилефлебит. Отр и слеп к богаты лимф сосудами которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, жёлчного пузыря, прав придатки матки у женщин (вторичный аппендицит). иннервация от верхнебрыжеечного сплетения. 4 типичных расположения отростка: книзу, кверху, мед, лат от СЛ.К. и ретроперитонеально или ретроцекально, при этом верхушка может соприкасаться с почкой, печенью, желчным пузырем, в малом тазу с прямой кишкой и моч/пуз.

Этиология (обтурационная, нервно-регуляторная, воспалительная теории), патогенез острого аппендицита.

Обструкция просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами, глистами и др. из-за сужения отверстия основания отверстия, перегиба. При этом конкременты, паразиты, повреждая эпителий слизистой, способствуют проникновению инфекции в стенку отростка.

Инфекционная теория.

причиной воспаления является развитие инфекции, вызванной внедрением в его стенку кишечной флоры; первоначальное развитие инфекции объяснялось повышением вирулентности микробов при застое содержимого в просвете отростка в результате его перегибов, сдавления рубцами, закупорки инородными телами и каловыми камнями.

Нервно-сосудистая теория.

Yott, Ricker (1927) показали, что воспаление первоначально распространяется по ходу питающего сосуда и в вегетативной нервной системе, в частности, в солнечном сплетении.

Кортико-висцеральная теория (Русанов А.В., Давыдовский И.В.).

Вначале возникают трофические расстройства в стенке отростка, в происхождении которых главную роль играет нарушение кровообращения, обусловленное дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.
Патологическая анатомия

• 
  аппендикулярная колика - состояние когда функциональные расстройства не приводят к морфологическим изменениям;
  

катаральный аппендицит (appendicitis catarhalis), простой ap. simplex, поверхностный аппендицит (ap. superficialis), страдает слизиста

• 
  app. phlegmonosa – флегмонозный аппендицит- отросток резко утолщен и напряжен, серозная оболочка гиперемирована, покрыта фибринозным или гнойным налетом, в полости гнойное содержимое;
  
• 
  app. gangrenosa – гангренозный аппендицит – отросток грязно-зеленого или черного цвета, стенка рыхлая, на окружающих органах имеются массивные фибринозные или фибринозно-гнойные наложения, в полости гнойно-геморрагическое содержимое;
  
• 
  эмпиема отростка – устье отростка полностью обтурировано, вследствие чего он превращается в ретенционную полость, наполненную гноем;
  
• 
  аппендикулярный инфильтрат;
  
• 
  аппендикулярный абсцесс.
  

3. 
   Осложнения после операций на щитовидной железе. Клиника. Диагностика. Тактика хирурга. Лечение. Профилактика осложнений.
   

Осложнения при операции на щитовидной железе

1. Кровотечение во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде, связанное, как правило, с техническими интраоперационными трудностями, что может потребовать экстренного переливания эритроцитарной взвеси или размороженной плазмы, и, в свою очередь, сопровождаться посттрансфузионными (иммунологическими, аллергическими, инфекционными, тромбоэмболическими) осложнениями.

2. Изменение голоса, связанное с повреждением возвратных нервов, расположенных в непосредственной близости от щитовидной железы и иннервирующих голосовые связки. При этом повреждение обоих возвратных нервов (справа и слева) может потребовать наложения трахеостомы.

3. Повреждение паращитовидных желез, отвечающих за обмен кальция, вследствие чего могут наблюдаться гипокальциемия, судороги и требуется постоянный прием препаратов кальция.

4. Аденома паращитовидной железы

Для предотвращения перечисленных осложнений хирургом будут предприняты все возможные меры, однако исключить их полностью невозможно. По данным статистики, такие осложнения возможны в 1-3% случаев.

После операции

В послеоперационном периоде на щитовидной железе первые сутки постельный режим. К вечеру возможна жидкая пища. Со вторых суток пациент возвращается к обычной жизни, может вставать, ходить, пить и есть обычную пищу. Перевязка 1 раз в день. На 7 сутки снимаются швы и пациент выписывается для амбулаторного наблюдения хирургом по месту жительства. Общий период госпитализации не более 14 дней. Период временной нетрудоспособности составляет до 45 дней.

В этот период после операции рекомендовано: ограничение физической нагрузки, инсоляций. Контроль гормонов Т4, ТТГ, через 1 месяц после выписки. Контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца после выписки. А также соблюдать дополнительные рекомендации лечащего врача, связанные с какими-либо особенностями операции, вашей болезни или вашего организма.

В конечном случае желательно наблюдаться у хирурга-эндокринолога или эндокринолога не менее одного раза в год.

Билет 30

1. 
   Холедохолитиаз. Клиника. Диагностика. Диференциальная диагностика. Принципы лечения.
   

При длительном течение ЖКБ развивается атрофия слизистой и заслонки Гейстера, атония сфинктера Люткенса, ширина пузырного протока увеличивается, последний становится короче. Все это приводит к миграции камней в общий желчный проток, особенно мелких— с возрастом частота холедохолитиаза увеличивается.

Классификация холедохолитиаз:

• 
  По виду камней желчных протоков: а) одиночные б) множественные.
  
• 
  По локализации: а) дистальные отделы общего желчного протока (множественные и мелкие приводят к нарушению желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, билиарной гипертензии, желтухе, холангиту); б) внутрипеченочные желчные протоки.
  

Клиника холедохолитиаза

Нарушению желчеоттока предшествует: 1)выраженный приступ печеночной колики с типичной иррадиацией 2) тошнота 3)рвота (вначале даже желчного характера.);

• 
  кожный зуд;
  
• 
  легкая иктеричность или ярко выраженная желтушность слизистых оболочек и кожных покровов;
  
• 
  меняется цвет мочи ("пива");
  
• 
  кал ахоличен.
  

БАК

• 
  Гипербилирубинемия;
  
• 
  Повышение активности аминотрансфераз;
  
• 
  Повышение активности ЩФ;
  
• 
  Увеличение фибриногена;
  
• 
  Увеличение тимоловой пробы.
  

УЗИ

• 
  Главный ультразвуковой признак механического холестаза — расширение желчных протоков: в первую очередь общего желчного протока, затем на уровне ворот печени и позже внутрипеченочных протоков.
  
• 
  Степень расширения обусловлена степенью блока и длительностью желтухи.
  
• 
  Абсолютным признаком является визуализация камня в протоке.
  

ЭГДС

• 
  Главный ультразвуковой признак механического холестаза — расширение желчных протоков: в первую очередь общего желчного протока, затем на уровне ворот печени и позже внутрипеченочных протоков.
  
• 
  Степень расширения обусловлена степенью блока и длительностью желтухи.
  
• 
  Абсолютным признаком является визуализация камня в протоке.
  

ЭРХПГ

• 
  Этот метод позволяет видеть топографию желчных путей, взаимоотношения их с желчным пузырем, степень расширения протоков, характер и уровень препятствия току желчи.
  

Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков:

- рубцовая стриктура общего желчного протока;

- опухоль внепеченочных протоков;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

- опухоль;

- папиллит;

- стеноз;

в) с заболеваниями поджелудочной железы:

- хронический обструктивный панкреатит;

- опухоль поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями желчных протоков: - холангит.

Лечение холедохолитиаза

Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография). Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.

2. 
   Спорадический зоб. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
   

Спорадический зоб – это заболевание, связанное с увеличением щитовидной железы (щитовидки), обусловленное проживанием в районах, не эндемичных по зобу, то есть в областях, где дефицита йода не наблюдается.

Причины

Окружающая среда.

Прием медикаментов, таких как карбонат лития, некоторых гормональных препаратов, препятствующих усвоению тиреоидных гормонов организмом.

Развитие в щитовидной железе опухолей и аденом.

Врожденное нарушение образования гормонов и обмена йодом.

Период повышенной потребности в тиреоидных гормонах – пубертатный период и беременность.

Симптомы:

Деформация поверхности шеи. Увеличение в размерах спорадического зоба происходит медленно и на начальных этапах заболевания не является заметным. При дальнейшем росте возможно смещение шейных органов, удушье.

Из эмоциональных симптомов при зобах выделяют: депрессивное состояние, вялость, сонливость, раздражительность, бессонницу и приступы мигрени.

Кардиологические – аритмия, тахикардия, повышенное давление.

При спорадическом зобе наблюдается слабость организма, мышечные боли, отечность вокруг глаз и дыхательных путей, снижение иммунитета, нарушение менструального цикла у женщин.

Классификация

По морфологии зоб бывает диффузный, узловой и смешанный.

По величине щитовидной железы классифицируется от нулевой до пятой степени.

По функциональности различают эутиреоидный и гипотиреоидный.

По месторасположению – грудинный, загрудинный, кольцевой и дистопированный из эмбриональных закладок.

Диагностика

В первую очередь диагностика основывается на местожительстве больного. В районах с распространенной зобной эндемией такое заболевание, как зоб спорадический, возникнуть не может.

Методом пальпации определяется наличие узловых или узловидных образований. На начальных стадиях развития болезни щитовидная железа равномерная и мягкая. На прогрессирующих стадиях она увеличена в размерах, прощупываются различные образования. Если при пальпации невозможно определить точное местонахождение щитовидки или необходим анализ найденного в ней узла, применяются и другие виды исследований.

Рентген шеи и грудной клетки.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размер и диапазон распространения зоба, а также наличие в нем кист и узлов.

Сдача крови и мочи для гормональных исследований и выявления гормонального дисбаланса.

Пункция (биопсия) железы для определения ее природы и морфологической структуры.

Профилактика и лечение

Для жителей районов с повышенным риском этого заболевания проводится снабжение йодированными продуктами питания. В состав йодированной соли входит неорганический йод, который легко усваивается щитовидной железой. Высоким содержанием йода отличается морская капуста. Источники йода в меньшей степени – яйца, хлеб и молоко. Из медикаментов – это антиструмин. Он назначается детям, беременным, а также кормящим матерям.

3. 
   Ранние послеоперационные осложнения после резекции желудка: кровотечение, атония культи, парез кишечника, несостоятельность культи 12пк, анастомозит. Клиника. Диагностика. Тактика хирурга. Лечение. Профилактика осложнений.
   

Болезни оперированного желудка – это патологические синдромы, развивающиеся после оперативных вмешательств на желудке вследствие:

1) перестройки пищеварения,

2) ускорения пассажа пищевого химуса по желудочно-кишечному тракту,

3) Технических ошибок хирурга.
Кровотечение

Основными проявлениями желудочно-кишечного кровотечения у больных были срыгивание, кровавая рвота, мелена. Рвотные массы кофейной гущи, рвота малоизмененной кровью со сгустками, ухудшения общего состояния и изменения гемодинамнческих показателей, абдоминальные симптомы: умеренное вздутие живота, боли схваткообразного характера, преимущественно внизу живота.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки

При острой форме— первые 2—4 дня после операции и выражалась в появлении внезапных сильных болей в правой половине живота, больше в верхнем отделе области правого подреберья, страдальческое лицо, покрытое холодным потом. Боли усиливались при глубоком вздохе. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье в области эпигастрия, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза

Диагноз установлен на основании характерной клинической картины развивающегося перитонита.

Послеоперационный панкреатит

язвенная болезнь осложнилась пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Панкреатит развился на 3—4 сутки после операции. Клиническая картина на фоне перенесенного большого оперативного вмешательства, при условии получения наркотиков, антигистаминных препаратов характеризовалась весьма стертой симптоматикой. Наиболее характерными, кардинальными признаками были боли разной интенсивности, и они носили упорный характер с локализацией в эпи- или мезогастралыюй области. Рвота, нарастающая слабость, пассивность, плохой аппетит, тахикардия до 120 ударов в минуту, более или менее выраженный парез кишечника и умеренное повышение амилазы — 128—256 ед., лейкоцитоз до 12000.