1. 1888г открыли Императорский Университет
 Скачать 267.67 Kb.
|
|
Билет 3 1)Среди показаний к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и ДПК выделяют абсолютные, условно-абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями к операции при язвенной болезни желудка и ДПК являются тяжелые осложнения язвенной болезни: перфорация язвы, профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем, рубцово-язвенный стеноз и ДПК, малигнизация язвы. Условно-абсолютными показаниями к операции при язвенной болезни желудка и ДПК являются язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 месяцев интенсивной терапии, язвы ДПК, осложнения: пенетрация и прикрытая перфорация язвы, повторение язвенного кровотечения во время лечения или рецидивирующие кровотечения в анамнезе, перфорация язвы в анамнезе, восстановление клинической картины язвенной болезни, рецидивирующие язвы после ваготомии и резекции желудка, гигантская и каллезная язвы. Относительные показания к операции при язвенной болезни желудка и ДПК включают: неосложненную язву желудка и ДПК с выраженным болевым синдромом и диспепсическими проявлениями при неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 2-3 лет и неосложненную язвенную болезнь желудка и ДПК в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения. 2)УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА-сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения иннервации.Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы мешка. Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели. Механизмы ущемления: 1.эластическое:напряжение брюшного пресса повышение внутрибр. Давления,при снятии напряжения ущемление. 2каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм и окончательное сдавление. 3пристеночное(рихтеровское)ущемление стенки кишки, нет непроходимости. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Этот вид ущемления встречается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего у пожилых лиц. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное,— при нем чаще развиваетсяперитонит. При пристеночном ущемлении сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости при этом не возникает, но существует опасность частичного некроза кишечной стенки. При грыже Литтре происходит ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (изолированное ущемление), а также и в бедренной; в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрееподвергаетсянекрозу. Изменения: существует угроза омертвения,признаки странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком также прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли появляется странгуляционная борозда, возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех слоев кишечной стенки с пропотеванием плазмы в стенку кишки и ее просвет. Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, питание кишечной стенки полностью нарушается и она омертвевает. Пропотевание плазмы происходит и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода), которая вначале стерильна и прозрачна, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения выражены слабо. Некроз ущемленной кишки таит опасность развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита. Клиническая картина ущемления: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка.Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа. Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит). Необходимо прежде всего учитывать анамнез, удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера). Независимо от сроков, разновидности и местонахождения ущемления, больные с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению.Любая попытка вправления грыжи недопустима. Исключение делают для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не более 2 ч. Перед вправлением следует в такой последовательности провести манипуляции: 1. Подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина. 2. Опорожнить мочевой пузырь. 3. Зондом промыть желудок. 4. Поставить очистительную клизму. 5. Сделать теплую ванну. Если после этого грыжа не вправилась, следует больного положить горизонтально с несколько опущенной головой, предложить ему сделать несколько глубоких вдохов и осторожным нажатием вблизи грыжевых ворот попробовать протолкнуть содержимое в брюшную полость.Если эти меры безрезультатны, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей предоперационной подготовки следует оперировать.Могут быть случаи ненастоящего вправления.В случае, когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами, больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения, чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вправленной после ущемления кишечной петли и развитие перитонита. При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Следующий этап - освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением ущемительного кольца.После этого необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа. Она определяется по следующим признакам: восстановление обычного розового цвета серозной оболочки, перистальтики кишки и пульсации сосудов.При наличии этих признаков кишку оценивают как жизнеспособную и погружают в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков, петлю кишки определяют нежизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей. По отношению к странгуляционной борозде, которую хорошо видно на освобожденной от ущемления кишке, эти границы составляют 10-15 см в сторону. Проходимость кишки восстанавливают анастомозом по типу "конец в конец" или "бок в бок". При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с срединной лапаротомии под общим обезболиванием. После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемленная кишка, то выполняют резекцию кишки с приведенными выше правилами и накладывают анастомоз. Концы ущемленной части кишки герметизируют. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемительное кольцо ровно настолько, чтобы можно было удалить из брюшной полости ущемленный орган, включая и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетний шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана не только потому, что она обречена на неудачу, а еще и потому, что она может быть причиной развития тяжелых флегмоном брюшной стенки. 3 )К консервативным методам относят медикаментозную и компрессионную терапию. Она может назначаться как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим лечением. Медикаментозная терапия сводится к приему внутрь препаратов-венотоников и (или) специальных гелей и кремов, выполняющих следующие функции:Улучшение кровообращения и лимфодренажа;Уменьшение отеков;Избавление от чувства тяжести в ногах, облегчение болевого синдрома;Предотвращение расширения сосудистой «сеточки»; Хорошим средством профилактики, а в некоторых случаях, и лечения варикозного расширения можно считать применение компрессионного трикотажа. Эластичные бинты, лечебные чулки, гольфы и колготы имеют различную текстуру и степень воздействия. Благодаря специальной трехмерной вязке они создают надежный «панцирь», укрепляющий венозную сетку. Необходимый класс компрессии (он характеризует степень воздействия и используется для маркировки), определяется врачом. Хирургические методы. Операция Троянова-Тренделенбурга – методика заключается в перевязке места впадения подкожной вены бедра в бедренную вену, а также в удалении конгломерата варикозно-расширенных вен. Для этого в области бедра по длине всей варикозной вены делается разрез. Операция Линтона и Коккета – это методика заключается в том, что проводится разрез в области голени, и перевязываются перфорантные вены. При этом при операции Линтона перевязываются они перевязываются под фасцией, а при операции Коккета – над фасцией. Эта операция эффективна при недостаточности клапанов перфорантных вен, при так называемом посттромбофлебитическом синдроме. Операция Бэбкока – заключается в том, что в начале подкожной вены бедра делается разрез. Выделяется подкожная варикозная вена. В просвет вены вводится гибкий зонд, другой конец которого выводится с другого конца варикозной вены, у области колена. На конце зонда имеется округлое образование. Вена фиксируется к нем и выводится зондом. В настоящее время применятся методика стриппинга и минифлебэктомий, которые в сущности являются модификациями операции Бэбкока, но при этом вместо разреза используется толстый прокол, после которого практически не остается рубца. Операция Нарата (удаление подкожных вен через несколько небольших разрезов). Шеде и Кохер предложили чрезкожную перевязку варикозных вен на марлевом шарике. O.W. Madelung через продольные разрезы по бедру и голени, которая заключается в перевязке большой подкожной вены у устья с последующим иссечением ствола вены из одного лампасного разреза от паха до лодыжки. Билет 4 1) Развитие воспалительного процесса жп связано с внедрением в него инфекционного начала. Инфекция разнообразна. На первом месте по частоте находится кишечная палочка — главный паразит органов брюшной полости. Имеет значение также и паракишечная флора; исключительно редко теперь встречаются холециститы, вызванные возбудителями брюшного тифа. Во многих случаях возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки, палочка инфлюэнцы; очень редко — анаэробы. За последние годы накоплен ряд наблюдений, свидетельствующих и о вирусной природе некоторых острых и подострых холециститов. Возможна также и паразитарная природа случаев острого холецистита. В то же время в нормальных условиях желчь, содержащаяся как в желчном пузыре, так и во внутрипеченочных желчных путях, стерильна, что, очевидно, связано с тем, что нормальная печеночная ткань или не пропускает микробов из крови, или последние удаляются желчью в кишечник, а микробная флора при отсутствии застоя желчи не проникает восходящим путем из кишечника в нормальные желчные пути.На основании морфологической картины можно выделить три основные формы острого холецистита. При катаральном холецистите обнаруживают гиперемию, нередко некоторую набухлость слизистой оболочки желчного пузыря. Гистологическое изучение препарата показывает лейкоцитарную инфильтрацию и слущивание эпителия. В просвете обнаруживается мутная желчь, слизистое, иногда слизисто-гнойное содержимое. В ряде случаев пузырь растянут и стенки его напряжены. Острый катаральный холецистит весьма часто возникает при наличии в пузыре желчных камней. Гнойный холецистит также чаще встречается в случаях наличия камней в пузыре; реже он возникает при инфекции без желчнокаменной болезни. При гнойном холецистите стенки пузыря резко гиперемированы, напряжены, полость растянута гнойным содержимым окрашенным желчью; часто на поверхности серозной оболочки пузыря можно видеть фибринозный налет, свидетельствующий о развивающемся перихолецистите. При вскрытии пузыря видно, как гнойный воспалительный процесс проникает глубоко в стенку пузыря по растянутым ходам Люшка; на гиперемированной слизистой оболочке видны кровоизлияния и в ряде случаев небольшие эрозии. Иногда происходит отслоение слизистой оболочки. Гангренозный, или деструктивный, холецистит встречается реже первых двух форм и характеризуется глубокими изменениями с очагами деструкции, часто множественными изменениями, которые нередко приводят к микроперфорациям и развитию желудочного перитонита, реже поддиафрагмального абсцесса. Во многих случаях перфорация возникает в результате деструкции истолченной стенки в местах расширенных и углубившихся в стенку пузыря ходов Люшка. Причиной возникновения гангренозных холециститов часто является анаэробная инфекция. Обычно заболевание начинается жестокими болями в правой подреберной области, в эпигастрии, реже вокруг пупка. Характерна и иррадиация этих болей, наблюдаемая почти в половине всех случаев: отдача в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни. Однако, как теперь известно, желчная колика встречается и при остром холецистите, и в несколько смягченном виде при дискинезиях желчных путей. Наряду с болью больной испытывает тошноту, которая нередко заканчивается скудной рвотой желчью. Позывы к рвоте возникают обычно неоднократно. Больные испытывают озноб, температура тела у них быстро повышается, достигая 39—40° и даже более высоких цифр. .Лицо больного, в особенности лоб, часто покрывается капельками липкого пота, губы и язык становятся сухими, кожа бледнеет; изредка она наоборот, несколько гиперемирована. Больные часто беспокойны, беспрестанно меняют положение, отыскивая способ облегчить боли. Однако затихающая на непродолжительное время боль вновь вспыхивает с еще большей силой и вновь побуждает больного искать иного положения. Как правило, совершенно невозможно положение больного на правом боку, при котором боль резко усиливается.В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований – кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови. При желтухах – в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале – стеркобилин.(УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность). (ФГС) показано при наличии желтухи – дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко. 2 )Показания - хронический геморрой, осложнённый выпадением узлов или кровотечениями; неэффективность консервативного лечения Операция Лонго —удалении геморроидальных узлов с помощью циркулярного эндостеплера. Нож сшивающего аппарата иссекает циркулярно всю кавернозную ткань анального канала с одномоментным прошиванием слизистой по всей окружности титановыми скобками. ТГД (трансанальная геморроидальная дезартериализация) — метод лечения геморроя, который основан на прошивании геморроидальных артерий под контролем эндоректального ультразвукового датчика. Цель — запустевание кавернозной ткани геморроидальных узлов. Классическая геморроидэктомия и ее различные модификации — метод лечения геморроя, который основан на удалении геморроидальных узлов с одномоментным прошиванием сосудистых ножек и восстановлением целостности слизистой анального канала. По праву считается самым радикальным и эффективным методом удаления геморроя. Для уменьшения боли в раннем послеоперационном периоде применяют 0,2% нитроглицериновый крем, устраняющий спазм сфинктера прямой кишки. Назначают также анальгетики и сидячие ванны. Если восстановилось мочеиспускание, рекомендуют обильное питье и слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Это нормализует стул и предупреждает запор. Контрольное пальцевое исследование прямой кишки проводят через 1 и 3 недели после операции для исключения стеноза анального канала. Все операции на прямой кишке и промежности мы в обязательном порядке заканчиваем мазевой тампонадой как раны промежности, если таковая имеется, так и просвета прямой кишки. Для тампонады применяем марлевые ленты, пропитанные жидкой бальзамической мазью А. В. Вишневского с добавлением анестезина по следующему рецепту: очищенного дегтя 3,0; ксероформа 3,0; анестезина 1,0; касторового масла 100,0 3) Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она может в любом возрасте, но сразу после появления становится пахово-мошоночной. Дифференцировать паховые грыжи необходимо от водянки яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см. Крипторхизм}, бедренной грыжи. При прямых паховых грыжах используются методы укрепления задней стенки пахового канала - Способ Бассини, Кукуджанова, Постемского. Способ Бассини - сначала делается 1-2 шва с краем прямой мышцы живота и надкостницей лонного бугорка. Потом семенной канатик отводится в сторону и внутренняя косая мышца, поперечная мышца и поперечная фасция под семенным канатиком подшиваются к паховой связке. Способ Кукуджанова - одновременно укрепляется и задняя, и передняя стенка пахового канала. Сначала на протяжении 2-3 см подшивается край прямой мышцы живота к куперовской связке. Для устранения натяжения делают послабляющий разрез по краю прямой мышцы длиной 2-2,5 см. Потом - как при способе Бассини - подшивается внутрення косая мышца, поперечная мышца и фасция (при прямых грыжах она пересекается) к паховой связке. На сформированное ложе укладывается семенной канатик и делается дубликатура апоневроза. Способ Постемпского - предусматривает полную ликвидацию пахового канала. Сначала семенному канатику придают более латеральное положение. Для этого тщательно отпрепаровывают семенной канатик, делают разрез внутренней косой и поперечной мышц от семенного канатика в верхне-медиальном направлении, перемещают семенной канатик, ушивают внутреннее кольцо с медиальной стороны. Потом верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца с фасцией подшиваются к куперовской связке. Потом эти же образования ещё и подшивают к паховой связке (послойно или одним стежком). Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы проводят под семенным канатиком и фиксируют к верхнему листку. Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. пособ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. |